本文主題:二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患專題 -- 二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患的原因 二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患的治療方案

二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患

  二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患通常簡稱三瓣膜病變(triple valve disease),也是一種較為常見的聯合瓣膜病變型別,三尖瓣病變多是在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變基礎上,因肺動脈高壓、右心室擴大而產生的功能性關閉不全。

  (一)發病原因

  三瓣膜病變的病因以風溼性最常見,其次是退行性變和感染性心內膜炎。若三瓣膜均為器質性病變則幾乎均為風溼性。

  (二)發病機制

  1.病理改變 對於三瓣膜病變,目前尚無明確的分型方法,通常在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變的基礎上,根據三尖瓣病變的性質分為以下兩種基本病理型別:

  (1)二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變合併三尖瓣功能性閉鎖不全:此種類型最常見,約佔95%以上。病因主要為風溼性。三尖瓣病變幾乎都是繼發於二尖瓣和主動脈瓣病變之後,主要與肺動脈高壓和右室擴大所致的三尖瓣環擴大有關。而肺動脈高壓和右室擴大又主要繼發於左心瓣膜病變,尤其是嚴重的二尖瓣病變。根據三尖瓣環的解剖特點,隔瓣區的瓣環擴張性很小,因此,右室擴大導致的三尖瓣環擴大主要以前瓣和後瓣區瓣環為主,引起三尖瓣的前、後瓣葉與隔瓣葉對合不良,從而產生功能性閉鎖不全,三尖瓣葉本身的質地和活動均無明顯異常。

  (2)二尖瓣和主動脈瓣雙病變合併三尖瓣器質性病變:此種類型相當少見,其病因幾乎均為風溼性的,偶爾二尖瓣和主動脈瓣病變為風溼性,而三尖瓣病變為感染性心內膜炎。風溼性三瓣膜病變中二尖瓣和主動脈瓣的病理改變型別與特徵(詳見二尖瓣和主動脈瓣的疾患一節)。風溼性三尖瓣病變大多為狹窄和閉鎖不全共存,病變的程度和範圍均較二尖瓣病變輕,多表現為瓣葉有纖維化增厚,遊離緣捲縮,但鮮見鈣化;交界有融合,尤以隔瓣與前瓣交界明顯,有時後瓣與前瓣交界也有輕度融合。瓣下腱索少有融合縮短,瓣環均有不同程度的擴大。

  2.病理生理 三瓣膜病變不僅可引起明顯的左心繫統血流動力學紊亂,而且還可引起右心繫統血流動力學改變,因此,對心肺以及肝腎等重要臟器的功能都有明顯的影響,較二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變更為複雜,其影響程度主要取決於各個瓣膜病變的型別及其嚴重程度。

  三瓣膜病變中二尖瓣和主動脈瓣雙病變主要引起左心繫統的血流動力學紊亂和左側心腔的容量和(或)壓力負荷改變,從而進一步影響心肺功能(詳見二尖瓣和主動脈瓣的疾患一節)。三尖瓣病變則主要引起右心繫統的血流動力學紊亂,主要表現為體迴圈靜脈系統的淤血和肝腎、胃腸道的功能改變。

  三尖瓣狹窄時,右房血液在舒張期進入右室受阻,使血液淤積在右房而致右房壓力增高和心腔擴大。與左心繫統相比,右心屬於低壓系統。在正常情況下,三尖瓣瓣口面積為6~8cm2,舒張期右房與右心室間壓差很小,並易受呼吸的影響。當三尖瓣狹窄至瓣口面積在2cm2以下,右房與右室間平均舒張壓差>4~5mmHg時,即可引起體迴圈靜脈淤血。因此,三尖瓣狹窄一方面使右室舒張期充盈量減少,繼而引起肺迴圈血量減少、左心排出量降低;另一方面引起體迴圈靜脈血迴流致右房的阻力增加,迴心血量減少,體迴圈發生靜脈淤血,導致臨床上出現頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等右心功能不全或衰竭的徵象。但由於三尖瓣狹窄,使右心到肺迴圈的血量減少,在一定程度上可減輕二尖瓣狹窄對肺迴圈的影響。

  三尖瓣閉鎖不全,無論是功能性還是器質性病變,由於收縮期部分血液由右室反流入右房,導致右房因容量負荷過重而壓力增高和心腔擴大,和三尖瓣狹窄一樣可引起體迴圈靜脈系統的血液迴流障礙和淤血。由於三尖瓣關閉不全常常伴有肺動脈高壓,右室的代償功能又較差,因此,最終可導致右心衰竭。

  由於三尖瓣病變起病常隱匿,又往往繼發於左心瓣膜病變,病情進展也較緩慢。因此,在病變早期引起的右心繫統病理生理改變較輕,易被忽視或被左心瓣膜病變引起的病理生理改變掩蓋。只有當三尖瓣病變明顯時,才會產生明顯的右心繫統血流動力學改變,此時,往往提示病情已進入中、晚期。另外,左側心瓣膜和左心功能對三尖瓣及右心功能也有明顯的影響,當左心功能不全時可加重三尖瓣閉鎖不全和右心功能不全。

  二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣的合併疾患通常簡稱三瓣膜病變(triple valve disease),也是一種較為常見的聯合瓣膜病變型別,三尖瓣病變多是在二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變基礎上,因肺動脈高壓、右心室擴大而產生的功能性關閉不全。

  根據臨床症狀及相關檢查可做出診斷。輔助檢查主要有彩色超聲心動圖,心電圖,X線檢查,心導管和心血管造影等。二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜病變是心臟瓣膜病中最嚴重的病變組合型別之一。目前外科手術是治療三瓣膜病變的惟一有效的方法。注意合併症,併發症的鑑別治療。

  (一)治療

  二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜病變是心臟瓣膜病中最嚴重的病變組合型別之一。目前外科手術是治療三瓣膜病變的惟一有效的方法。

  (二)預後

  三瓣膜手術中,二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術加三尖瓣成形術的早期與遠期療效與二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術相似,但三瓣膜置換術的早期與遠期療效較二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術差。有文獻報道,三瓣膜置換術的早期死亡率為5%~25%,術後5年、10年與15年的遠期生存率分別為53%~78%、40%和25%左右,血栓栓塞發生率為4.5%~12%病人/年。影響其早期手術療效的主要因素是高齡和術前心功能狀態,影響其遠期手術療效的主要因素是術前心功能狀態、三尖瓣病變復發以及與抗凝有關的併發症。上海長海醫院報道380例風溼性二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣三瓣膜手術,術後早期死亡率為10.26%,5年遠期生存率為80.72%。作者認為積極處理三尖瓣病變對改善三瓣膜手術的早期和遠期手術療效均有重要作用。

  目前尚無相關資料。

  三瓣膜病變的輔助檢查主要有彩色超聲心動圖、心電圖、X線檢查、心導管和心血管造影等,臨床上以前三項常用。

  1.彩色超聲心動圖檢查 三瓣膜病變的超聲心動圖特徵與相應的單瓣膜病變基本一致,但須補充說明的是:由於解剖位置的關係,超聲測定三尖瓣瓣口面積和瓣環大小常較困難和不夠準確。另外,當三尖瓣為明顯的器質性病變(如狹窄合併閉鎖不全)時,通過測定三尖瓣反流特性來估測肺動脈壓力也不太可靠,在這種情況下以採用心導管直接測定為宜。

  2.心電圖 主要表現為雙房、雙室肥大的特徵。如雙房肥大時,P波高聳或高寬而有切跡,但有心房纖顫時可無上述變化;雙室肥大時,V1導聯S波寬、V5導聯R波高尖。

  3.X線檢查 主要表現為心影擴大和肺血管改變。

  心影擴大主要為各增大的房、室相應部位的心影膨出。如三尖瓣病變引起的右房增大主要使心影向右側擴大,二尖瓣病變引起的左房增大可向左後、左上、右側或雙側擴大。肺動脈高壓或三尖瓣病變引起的右室增大主要向左側擴大,而二尖瓣或主動脈瓣病變引起的左室增大主要向左下擴大。因此,在正位胸片上可出現心影左緣“四弓”現象,雙房影等典型徵象。但更多見的是形態各異無定型的心影擴大徵象,並常可形成“巨大心臟(心胸比>0.80)”,這主要與不同的瓣膜病變組成型別引起的各心腔擴大的程度和方位不同有關。

  肺血管的改變主要是肺迴圈高壓的表現。常常是肺動脈、肺靜脈、肺毛細血管多種高壓並存。肺動脈高壓的表現主要有肺動脈段突出、肺門擴大、肺野中帶肺紋變細、扭曲,外帶肺紋稀少、細小。肺靜脈高壓主要表現為肺門陰影擴大,但邊緣較模糊,肺靜脈增粗,一般以上葉靜脈擴大為主、而下葉靜脈變細。肺毛細血管高壓則表現為肺的透亮度減低,有網狀陰影,出現Kerley線等。

  4.心導管和心血管造影 右心導管檢查對明確有無三尖瓣狹窄和測定肺動脈壓有主要作用。三尖瓣口平均舒張期壓力階差≥2mmHg即表示有三尖瓣狹窄存在。逆行主動脈造影可明確主動脈瓣病變的型別及其嚴重程度,選擇性冠狀動脈造影則可判斷有無合併冠心病及其嚴重程度。

  常見有心力衰竭、感染性心內膜炎、心律失常、左心房血栓及血栓栓塞、肺動脈高壓、心臟性猝死、冠狀動脈病變、多發性大動脈炎及其他多種併發症。能力下降、心跳增快,呼吸急促,頻繁咳嗽,喉鳴音或哮鳴音,肝臟增大,頸靜脈怒張和水腫等。出現心功能下降者,呼吸道感染,泌尿系統感染,扁桃體炎,牙齦炎,其致病菌中常見的是鏈球菌,葡萄球菌,肺炎球菌,革蘭氏陰性桿菌等。

  風心病可以進行有效的預防,主要措施包括:

  1.有效的一、二級預防

  (1)有效的一級預防:指防止風溼熱的初次發作,關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎,首選藥物為青黴素。黃震東學者開展群體性風溼熱一級與預防研究,早期發現甲鏈性扁桃體咽炎並早期進行藥物干預,其結果顯示,干預半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達95.4%~100%,達到群體性風溼熱一級預防效果。

  (2)積極的二級預防:指預防風溼熱的復發,對曾經患風心熱或現有風溼病患者至關重要。風溼熱復發最多見於初次發作後的頭5年,5年後復發者僅佔5%。預防物件主要是指有明確風溼熱病史和(或)確診的風心病患者。對初發風溼熱而無心臟炎的患者,在最後一次風溼熱發作後預防5年,至少延續到18~20歲以上;如果有心臟炎者,應延長甚至終生。對慢性風溼性心瓣膜病患者,預防時限要長,一般至50歲甚至終生;即使PBMV(經皮穿刺二尖瓣球囊擴張術)或換瓣術後仍要預防風溼活動。

  2.預防措施要點

  (1)預防風溼熱:是關鍵,在使用藥物時需個體化。注射青黴素要特別警惕過敏性休克的發生,門診注射時,應有相應的急救設施。

  (2)避免擁擠:特別是家庭臥室和學校教室,保持良好通風,不宜出入人多擁擠的場所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播,可能增加感染的機會。

  (3)合理安排生活和工作:注意勞逸結合,避免精神和體力的過勞和不良刺激、情緒激動、睡眠不足等,戒菸酒,避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應避免劇烈運動和突然用力,如跑步、游泳、舉重、趕車等。心功能Ⅰ級者基本可過正常人生活,但不宜參加競技性體力活動;心功能≥Ⅱ級者應避免中、重體力勞動,如有不適應及時休息與治療。女性患者心功能Ⅰ~Ⅱ級可考慮妊娠,但需在孕期內嚴密觀察,心功能Ⅲ級以上者不宜妊娠。

  (4)定期檢查:主要物件是心功能代償者,Ⅱ級或以上患者均應積極進行介入和外科手術治療。

  (5)掌握風溼熱及風心病的自我保健能力:風心病患者要學會一些簡單的防治知識和技能,如測體溫、數脈搏、聽心率、測血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。並熟悉風溼活動、心力衰竭、動脈栓塞和感染性心內膜炎等主要臨床表現。

  (6)預防併發症和合並症:重點是預防心力衰竭,風心病患者低鹽飲食,避免用力過度、工作勞累、繼發感染、心律失常均很重要。對主動脈瓣病變或人工瓣膜置換術患者,必要時經常使用抗生素預防感染性心內膜炎。

1.宜吃高膠原蛋白的食物; 2.宜吃高蛋白質的食物; 3.宜吃高維生素C以及維生素B的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豬皮 含有豐富的膠原蛋白,脂肪含量低,可促進瓣膜功能的恢復以及修復。 150g與排骨同燉食用。
魚皮 含有豐富的膠原蛋白,含有一定量的不飽和脂肪酸。對機體有很好的營養作用。 100g涼拌食用。
阿膠 含有膠原蛋白以及大量的鐵元素,能夠改善機體的造血功能。削弱本病所致的貧血症狀。 15g與大棗一起同燉食用。

1.忌吃油膩性的食物; 2.忌吃過於甜的食物; 3.忌吃酒精等刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
肥牛肉 含有飽和性的脂肪酸比較高,可增加心血管的負擔,不利於本病患者食用。 宜吃精瘦牛肉。
冰激凌 含糖高,且含有反式脂肪酸,對心血管會造成一定的損傷,所以不利於本病食用。 宜吃淡清茶。
果酒 含有豐富的酒精,對於本病患者具有明顯的刺激性,故不利於本病患者食用。 宜吃新鮮的 果汁。