本文主題:新生兒心律失常專題 -- 新生兒心律失常的原因 新生兒心律失常的治療方案

新生兒心律失常

  新生兒心律失常主要由折返機制造成,少數為自律性增高或平行心律,小兒症狀較成人為輕,常缺乏主訴,個別年長兒可敘述心悸、胸悶、不適。早搏次數因人而異,同一患兒在不同時間亦可有較大出入。某些患兒於運動後心率增快時早搏減少,但也有反而增多者。本病為對藥物反映良好的兒科急症之一,若不及時治療易致心力衰竭。

  新生兒心律失常可發生於宮內或生後,宮內發生時稱為“胎兒心律失常”,出生後發生心律失常的病因是多方面的,常見病因如下:

  1.各種器質心臟病

  如先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病等。

  2.各種新生兒感染性疾病

  如新生兒肺炎、敗血症、上呼吸道感染、腸道感染等。

  3.新生兒窒息缺氧

  是引起心律失常的常見原因。其他圍產因素(即胎兒分娩前後母親和胎兒的異常)如孕母產前及產程中用藥、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內窘迫等皆可引起心律失常。

  4.水、電解質平衡紊亂

  如低血鉀、高血鉀、低血鈣、酸中毒等及某些藥物如洋地黃等。

  5.新生兒心導管檢查及心外科手術

  6.傳導系統發育不成熟

  健康新生兒可以發生心律失常,其原因可能與其傳導系統發育不成熟有關。


  新生兒心律失常主要由折返機制造成,少數為自律性增高或平行心律,小兒症狀較成人為輕,常缺乏主訴,個別年長兒可敘述心悸、胸悶、不適。早搏次數因人而異,同一患兒在不同時間亦可有較大出入。某些患兒於運動後心率增快時早搏減少,但也有反而增多者。本病為對藥物反映良好的兒科急症之一,若不及時治療易致心力衰竭。

  各種型別的心律失常鑑別,詳見上述臨床表現和輔助檢查中所述。

  陣發性室上性心動過速鑑別診斷如下:

  1.與竇性心動過速鑑別

  (1)陣發性室上性心動過速心律規整勻齊,每分鐘心率的變異<1~2次,而竇性心動過速心律多不勻齊。

  (2)室上性心動過速心率更快,一般在230~320次/min。而竇性心動過速一般在220次/min以下。

  (3)室上性心動過速為異位節律,具有突然發作、突然終止的特點,而竇性心動過速心率變化是逐漸的。

  (4)室上性心動過速發作時用刺激迷走神經的方法可突然終止發作,或無效。而對竇性心動過速只能使心率稍減慢。

  2.與室性心動過速鑑別

  (1)室上性心動過速伴室內差異傳導時可類似室性心動過速,但心電圖多表現有束支傳導阻滯的圖形,即在V1導聯多為“M”形,V5導聯有深寬S波。

  (2)室上性心動過速QRS波前後可有與其相關的P′波,也可無P′而室性心動過速QRS前後無與其相關的P′波,有時可見與其無關的竇性P波及竇性P波奪獲心室。

  (3)室上性心動過速心律規整勻齊,心率快;而室性心動過速速率稍慢,一般為150~180次/min,心室率有輕度不規則。

  (4)發作間隙,室上性心動過速見房性或交界性期前收縮,而室性心動過速見室性期前收縮。

       1.一般治療原則 首先要了解心律失常的性質及發生心律失常的原因,治療上方能有的放矢。同一性質的心律失常可由不同病因引起,對血流動力學的影響因患者具體情況而不同,而且病情發展的趨勢個體差異大,絕不能單純根據心律失常的心電圖診斷進行治療。處理心律失常時應注意以下幾點:

  (1)明確心律失常的性質:不同性質的心律失常治療不同,偶發性期前收縮無需治療,而陣發性室性心動過速、完全性房室傳導阻滯可引起血流動力學改變,發生心力衰竭或發展為心室顫動則需緊急處理。

  (2)查明病因和誘因並及時糾正:在明確心律失常性質的同時,應通過病史、體檢及其他有關實驗室資料的分析,瞭解發生心律失常的病因及誘因。心律失常為心臟病的常見症狀,但也可由於一些心外因素所引起,如感染、洋地黃等藥物中毒、過多應用兒茶酚胺藥物、低鉀血癥、代謝性酸中毒、低氧血癥及心導管檢查等。單純治療這些病因,心律失常即可消除。風溼熱發生期前收縮或房室傳導阻滯,經用抗風溼藥治療後,心律失常可隨風溼熱的控制而消除。雖然,有些心律失常在臨床上找不到明確的病因,心臟檢查正常,此類心律失常預後較好,不一定用抗心律失常藥物,有時不適當的治療反而加重病兒的思想負擔。使症狀加重,或發生嚴重的副作用,應做好解釋工作,並定期隨訪。新生兒期及嬰兒期由於心臟傳導系統尚未完善,易出現心律失常如期前收縮、室上性心動過速,往往可以自愈。

  (3)瞭解心律失常對血流動力學的影響:同一型別的心律失常造成血流動力學的影響,因患兒基本情況而異。陣發性室上性心動過速發生在健康的年長兒往往只有頭暈、心慌等症狀,如發生在嬰兒或風溼性心臟病的患者,則常導致充血性心力衰竭。因此,應全面觀察患者情況,如面色、呼吸、血壓、肺部?音、肝臟大小及有無水腫等。心律失常引起明顯血流動力學改變者應及時治療。

  (4)瞭解抗心律失常藥:如藥理作用、用法、劑量、藥效出現時間、維持時間、適應證以及副作用,才能合理使用,恰到好處。

  (5)注意及時對症治療:如給氧、糾正酸鹼平衡、升壓、控制心力衰竭及抗感染等。

  (6)嚴重心律失常:如完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動等,病情重,變化快,應監測心電圖,密切觀察變化,並做好急救準備。如人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊復律及人工心臟起搏器等。

  2.新生兒竇性心動過速 多見於健康兒,一般不需治療,如為某些疾病引起者應治療原發病。

  3.竇性心動過緩治療 主要應針對原發病。嚴重者(心率<70次/min)可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導阻滯)。

  4.竇房結功能不良治療要點 應積極治療原發病,同時給予氧療、心肌營養藥物如維生素C、二磷酸果糖、泛癸利酮(輔酶Ql0) 、三磷腺苷等,對過緩的心率、竇房阻滯、竇性停搏等,可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導阻滯)。嚴重者應給予起搏器治療。

  5.陣發性室上性心動過速治療 陣發性室上性心動過速半數以上不伴器質性心臟病,因此多數預後較好,但發作時如不及時治療可發生心力衰竭而危及生命,有人稱之為“需緊急治療的良性心律失常”,因此應積極治療。治療方法如下:

  (1)刺激迷走神經:新生兒常用潛水反射法,即用冰水浸溼的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷蓋於患兒整個面部10~15s,給以突然的寒冷刺激,通過迷走神經反射而終止發作,一次無效,間隔3~5min可再試1次。

  (2)藥物治療:

  ①地高辛:是常用的藥物,對合並心力衰竭者也有效。用快速飽和法,足月兒飽和劑量0.03mg/kg,早產兒0.02mg/kg,靜脈給藥。首次劑量為1/2飽和量,餘量分2次。8h內進入。

  ②普羅帕酮(心律平):是廣譜高效抗心律失常藥,可靜脈給藥用於治療室上性陣發性心動過速,用量每次1~1.5mg/kg,加入5%~10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射,如無效,20min後可再重複1次。

  ③普萘洛爾(心得安):為β-腎上腺素受體阻斷劑,更適用於室上性心動過速伴有預激綜合徵或QRS波增寬者。用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中,緩慢靜脈注射。

  ④三磷腺苷(ATP):快速靜脈注射有興奮迷走神經作用,可停止心動過速發作,每次3~5mg靜脈注射,於5s內快速推入。

  以上藥物靜脈注射時必須同時心臟監護,如無監護條件也應邊推注一邊做心臟聽診,一旦心率突然下降轉為竇性心律,則應即刻停止推藥,以防發生心搏驟停。刺激迷走神經可以與藥物尤其是洋地黃配合進行,有時刺激迷走神經無效,給予洋地黃後,再進行刺激則能轉律成功。對有嚴重傳導阻滯的患兒,以上藥物要慎用。

  (3)超速抑制:藥物治療無效者,可給患兒放置食管電極進行食管心房調搏。給予超過室上性心動過速速率的超速起搏,此起搏抑制了引起室上性心動過速的異位節律點,然後停止起搏,竇房結恢復激動並下傳,竇性心律恢復。

  (4)電擊復律:藥物治療無效者也可採取電擊復律,即用體外同步直流電擊術,劑量為5~15瓦秒,在心電監護下進行,術前應停用洋地黃1~2天。

  用以上方法轉律後為預防復發,可用地高辛維持治療6個月至1年。

  陣發性室性心動過速 陣發性室性心動過速新生兒少見,是需要緊急處理的嚴重的心律失常。病情多較嚴重,有原發病的臨床表現。由於室性心動過速,致心輸出量降低,可有心源性休克及心力衰竭的表現,患兒面色蒼白,心音低鈍,血壓下降,末梢迴圈不良。也可出現心源性腦缺血,致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。

  6.陣發性室性心動過速治療 首先為病因治療。抗心律失常藥物可用利多卡因,每次1mg/kg,加入5%~10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注,必要時5~10min可再重複1次。轉律後靜脈點滴維持,按每分鐘0.02~0.05mg/kg。也可用苯妥英鈉,尤其對洋地黃中毒引起者,每次2~4mg/kg,溶於生理鹽水20ml中緩慢推注,如無效5~10min後可重複1次。還可用普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)靜脈注射。如藥物治療無效,也可用直流轉復。

  7.過早搏動治療 新生兒期前收縮無原發病者,一般預後較好,常在1個月內消失。期前收縮有原發病者,應治療原發病。期前收縮本身多無症狀,一般不需要治療。但如期前收縮頻發,有發展為心動過速傾向者,應給抗心律失常藥物治療,常用者為普羅帕酮,用法為每次5mg/kg,3~4次/d口服。

  8.房室傳導阻滯治療

  (1)針對原發病進行病因治療。

  (2)如心率過慢或有自覺症狀者,加用改善房室傳導、增快心率的藥物。

  ①異丙基腎上腺素0.1mg加入5%~10%葡萄糖50~100ml中靜脈點滴,根據心率調整滴數。

  ②阿托品每次0.01~0.03mg/kg,肌內或靜脈注射。

  ③後天性三度房室傳導阻滯如由心肌炎引起可加用皮質激素治療。如異丙基腎上腺素、阿托品等提高心率無效,可考慮經導管臨時心臟起搏,待炎症消退、阻滯減輕或消失後停用。

  ④先天性三度房室傳導阻滯如無症狀不需治療,但如出現下列情況即應安裝永久性心臟起搏器:

  A.新生兒心室率過慢<50次/min,尤其是出現心源性腦缺血綜合徵者。

  B.三度房室傳導阻滯QRS時限延長並出現心力衰竭者。

 

  1.心電圖

  是診斷心律失常的主要方法,首先在心電圖各導聯中找出一個P波比較明顯的導聯,測量P-P間隔,決定心房率,觀察P 波的規律,P波的形態是否正常,P-P間隔是否一致,找出形態異常者,過早發生者,過緩者,竇房阻滯或停搏;其次瞭解QRS波的規律及形態,QRS時間不寬,形態正常,說明激動起源於房室束分支以上,來自竇房結,心房或交接區,統稱為室上性;如QRS增寬,形態奇異,則來自房室束分支以下為室性,測量R- R間隔是否相等,找出過早搏動或逸搏,然後分析P波與QRS波的關係,每一個P波之後,是否均跟隨QRS波,P-R間期是否固定,通過以上心電圖分析確定主要節律,是竇性心律或異位心律,異位心律應瞭解是主動性抑或被動性,來自心房,交接區或心室,同時注意是否有干擾或傳導阻滯等,在分析心電圖時尚須注意有無基線不穩等,以免將偽差誤認為心律失常。

  對複雜的心律失常,應選擇P波較明顯的導聯作較長的描記,一般選用Ⅱ或aVF導聯同步描記,便於分析P波的規律及形態,如常規心電圖導聯描記P波均不明顯,可加描記S5或CR1導聯,以顯示P波,前者負極(紅色)置於胸骨柄,正極(黃色)置於胸骨右緣第5肋間,將導聯選擇鈕撥至Ⅰ導聯位置描記;後者將負極(紅色)置於右前臂,正極(黃色)置於胸骨右緣第4肋間,也取Ⅰ導聯位置描記。

  2.24小時動態心電圖

  又稱Holter監測,是一種在活動情況下連續24~72小時記錄心電圖的方法,可提高心律失常的檢出率,目前已廣泛應用於心律失常的診斷及觀察藥物治療效果,常規心電圖未發現心律失常,如以動態心電圖監測24小時,可能檢出頻發期前收縮,陣發性心動過速,間歇出現的傳導阻滯等心律失常,動態心電圖還可進行定量分析,確定異常心律出現的次數;各種期前收縮的總數及佔24小時內全部心搏的百分比;出現陣發性心動過速的次數;以及每次持續的心搏數,此外,還可以發現無症狀的心律失常;觀察自覺症狀與心律失常的關係;以及心律失常是否因活動而誘發或於安靜中出現。


  心力衰竭、休克、暈厥以及腦栓塞、猝死等。

  預防先心病;防治電解質紊亂和酸鹼失衡,積極治療原發病,如各種胃腸疾患;甲狀腺功能減退症、尿毒症、神經系統因素、低溫、麻醉與藥物中毒等引起的心律失常,應積極治療原發疾病。心律失常發作可以引起心悸、胸悶、頭暈等症狀,影響孩子正常的睡眠飲食,大小便,對於發育有影響。

1:宜吃攝入富含維生素B1的食物。 2:宜吃富含礦物質水果。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
葵花籽 葵花籽富含不飽和脂肪酸,多種維生素和微量元素對於心臟,心律失常有一定的好處。 一週3-5次即可,不要多吃,容易引起消化不好。
花生仁 花生具有一定的藥用作用,如開胃、潤肺、催乳、止血等。 一週使用3-5天。不要多吃,可以熬粥喝。
甘薯 甘薯補虛乏,益氣力,健脾胃,強腎陰,腸胃有一定的好處。 一週3-5次就可以,煮粥喝,熬湯喝,燒烤都可。
芹菜 富含蛋白質、碳水化合物、胡蘿蔔素、B族維生素、鈣、磷、鐵、鈉等。 可以經常性的食用。

1:忌吃高脂肪、高膽固醇食物。 2:忌吃刺激心臟及血管的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
動物內臟 動物內臟脂肪含量都比較高,吃得太多對人體健康也不利。 注意心臟,腦血管,心律失常應該少吃。
菸酒 菸酒刺激腸胃,刺激血管,引起心臟血管硬化,應該堅決禁止的。 不要使用。
醃醬菜 韭菜是發性的,對腸胃有一定的負擔,會引起消化不好,心臟的負擔加重,引起心律失常等。 注意日常少吃,可以做湯喝,每週不應該超過2次。
濃茶 濃茶對於增加心臟的負擔,增加心跳,新陳代謝,增大血壓等,患者應少吃。 可以適當的喝菊花,連心,百合等代茶飲,一週3-5次,不要多用。