本文主題:股骨頭壞死專題 -- 股骨頭壞死的原因 股骨頭壞死的治療方案

股骨頭壞死

  股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head ,ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(avascularnecrosis ,AVN),是骨科領域常見的難治性疾病。ONFH可分為創傷性和非創傷性兩大類,前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起,後者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。中醫認為疾病發生原因為外因和內因,且內因外因相互作用,使人體陰陽失去平衡,氣血的失恆而生疾,亦稱"髀樞痺"、"骨痺"、"骨萎"。 股骨頭壞死是一個病理演變過程,初始發生在股骨頭的負重區,先破壞鄰近關節面組織的血液供應,進而造成壞死。其主要症狀,從間斷性疼痛逐漸發展到持續性疼痛,再由疼痛引發肌肉痙攣、關節活動受到限制。修復不完善,損傷-修復的過程繼續,導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、變形,關節炎症,功能障礙,最後造成嚴重致殘而跛行。股骨頭壞死固然會引起病痛,關節活動和負重行走功能障礙,但不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響,股骨頭壞死病變,畢竟侷限,累及個別關節,可以減輕,消退和自愈,即便嚴重,最後還可以通過人工髖關節置換補救,仍能恢復步行能力。股骨頭缺血性壞死理想的治療應在早期階段,尤其在X線發現之前,如果迅速採取有效措施,可防止股骨頭塌陷,保護關節功能。

  股骨頭壞死病因不外有兩種:一種發生在股骨頸骨折復位不良的癒合,股骨頭內的負重骨小樑轉向負重區承載應力減低,出現應力損傷,所以壞死總是發生在患者骨折癒合,負重行走之後。另一種是骨組織自身病變,如最常見的慢性酒精中毒或使用糖皮質激素引起的骨壞死,同時骨組織的再生修復能力障礙。此外還包括兒童發育成長期股骨頭生髮中心-股骨頭骨骺壞死,又稱兒童股骨頭壞死,扁平髖。

  股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種),比較複雜,難以全面系統地分類,這與發病機理不清有關。我們在長期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見的致病因素如下:

  ①創傷導致股骨頭壞死

  如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關節脫位、髖關節扭挫傷等。創傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創傷性股骨頭缺血壞死發生與否、範圍大小,主要取決於血管破壞程度和側支迴圈的代償能力。

  ②藥物導致股骨頭壞死

  如因氣管炎、哮喘、風溼、類風溼、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等,而長期服用激素類藥物。由於大量或長期使用激素,導致了激素在機體內的積蓄而發病,這是早期的一種說法。近期認為股骨頭壞死的發生與激素使用的種類、劑型、給藥途徑有直接關係,與激素的總量及時間並不成正比。但長期大量使用激素或日量過大,劑量增減突變也是發生股骨頭壞死的原因之一。

  ③酒精刺激導致股骨頭壞死

  由於長期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積,導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度減緩,使血液凝固性改變,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨壞死。臨床表現為酒後加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、噁心嘔吐等。

  ④風、寒、溼導致股骨頭壞死

  臨床表現為髖關節疼痛、寒溼為甚、下蹲困難。

  ⑤肝腎虧虛導致股骨頭壞死

  表現為全身消瘦、面黃、陽痿、早洩、多夢、遺精、乏力等。

  ⑥骨質疏鬆導致骨壞死

  臨床表現為下肢痠軟無力、困疼、不能負重、易骨折。

  ⑦扁平髖導致骨壞死

  臨床表現為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮,行50米左右疼痛逐漸加重,功能受限等。

  ⑧骨髓異常增生導致骨壞死

  表現為患肢寒冷、痠痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。

  ⑨骨結核合併骨壞死

  表現為結核試驗陽性,午後低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。

  ⑩手術後骨壞死

  在臨床中骨移植、血管移植三年後、骨血供應不足而發生骨壞死。

  此外,還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。

  在以上諸多因素中,以區域性創傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液迴圈障礙,而導致骨細胞缺血、變性、壞死。目前普遍認為,糖皮質激素是引起骨組織缺血性骨壞死的重要因素,但不是唯一致病因素。缺血性骨壞死的發生與以血管炎為特徵的原發疾病有很大關係。單純依靠糖皮質激素不能誘發缺血性骨壞死的動物模型。發病機制可能與迴圈中脂質變性,參與血管內微血栓形成有關。

  中醫認為疾病發生原因為外因和內因,而且內因外因相互作用,使人體陰陽失去平衡,氣血的失恆而生疾。亦稱"髀樞痺"、"骨痺"、"骨萎"。

  其發生原因如下:

  ①、外傷所致。由外力作用於髖關節區域性,輕者皮肉受損,嚴重者出現骨斷筋傷,使經絡、筋脈受損氣滯血瘀,氣血不能蓄養筋骨而出現髀樞痺,骨萎。

  ②、六淫侵襲。六淫中以風寒、溼邪最易侵襲人體、風寒邪侵襲人體經絡、氣血不通,出現氣滯血瘀筋骨失於溫煦、筋脈攣縮,屈伸不利,久之出現股骨頭壞死。

  ③、邪毒外襲。外來邪毒侵襲人體,如應用大量激素,輻射病減壓病等,經絡受阻,氣血執行紊亂,不能正常養筋骨,出現骨萎,骨痺。

  ④、先天不足。先天之本在於腎,腎主骨生髓先天不足,肝腎虧損,股骨頭骨骺發育不良或髖臼發育不良,髓關節先天脫位,均可導致股骨頭壞死。

  ⑤、七情所傷。七情為喜努憂、恩悲恐、驚,七情大過情志鬱結,臟腑功能失調,導致氣機失降,出入失調久之肝腎虧損,不利筋骨,使筋弛骨軟。

  中醫認為與股骨頭壞死病變關係最為密切的為肝、脾、腎三髒。腎為先天之本,主骨生髓,腎健則髓充,髓滿則骨堅。反之,則髓枯骨萎,失去應用的再生能力。肝主筋藏血,與腎同源,兩藏榮衰與共,若肝臟受累,藏血失司,不能正常調節血量,"心主血,肝藏之,人動則運於諸經,人靜則血歸於肝臟。"若血液藏運不周,營養不濟,亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為後天這本,萬物生化之源,使脾健胃和,則不穀腐熟,化氣化血,以行營衛,若脾胃失健運,生化氣血無源,則筋骨肌肉皆無氣以生。


  股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head ,ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(avascularnecrosis ,AVN),是骨科領域常見的難治性疾病。ONFH可分為創傷性和非創傷性兩大類,前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起,後者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。中醫認為疾病發生原因為外因和內因,且內因外因相互作用,使人體陰陽失去平衡,氣血的失恆而生疾,亦稱"髀樞痺"、"骨痺"、"骨萎"。 股骨頭壞死是一個病理演變過程,初始發生在股骨頭的負重區,先破壞鄰近關節面組織的血液供應,進而造成壞死。其主要症狀,從間斷性疼痛逐漸發展到持續性疼痛,再由疼痛引發肌肉痙攣、關節活動受到限制。修復不完善,損傷-修復的過程繼續,導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、變形,關節炎症,功能障礙,最後造成嚴重致殘而跛行。股骨頭壞死固然會引起病痛,關節活動和負重行走功能障礙,但不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響,股骨頭壞死病變,畢竟侷限,累及個別關節,可以減輕,消退和自愈,即便嚴重,最後還可以通過人工髖關節置換補救,仍能恢復步行能力。股骨頭缺血性壞死理想的治療應在早期階段,尤其在X線發現之前,如果迅速採取有效措施,可防止股骨頭塌陷,保護關節功能。

  診斷標準

  一、 主要標準

  1、臨床症狀、體徵和病史:以腹股溝和臀部、大腿部位為主關節痛,髖關節內旋活動受限,有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史。

  2、X線片改變:股骨頭 塌陷,不伴關節間隙變窄;股骨頭內有分界的硬化帶;軟骨下骨有透X線帶(新月徵,軟骨下骨折)。

  3、核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。

  4、股骨頭MRI的 T1加權相呈帶狀低訊號(帶狀型別)或T2加權相有雙線徵。

  5、骨活檢顯示骨小樑的骨細胞空陷窩多於50%,且累及鄰近多根骨小樑,有骨髓壞死。

  二、次要標準

  1、X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄,股骨頭內有囊性變或斑點狀硬化,股骨頭外上部變扁。

  2、核素骨掃描示冷區或熱區。

  3、MRI示等質或異質低訊號強度而無T1相的帶狀型別。

  符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準,或次要標準陽性數≥4(至少包括一種X線片陽性改變),則可能診斷。

  各診斷方法要點

  可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計算機體層成像(CT)等方法對股骨頭壞死進行診斷。

  一、 臨床診斷 應仔細詢問病史,包括髖部外傷、應用皮質類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床症狀要明確疼痛部位、性質、與負重的關係等。查體應包括髖關節旋轉活動情況。股骨 頭壞死早期臨床症狀並不典型,內旋髖關節引疼痛是最常見的症狀。股骨頭塌陷後,可出現髖關節活動範圍受限。體徵 :區域性深壓痛,內收肌止點壓痛,部分病人軸叩痛可呈陽性。早期由於髖關節疼痛、Thomas徵、4字試驗陽性;晚期由於股骨頭塌陷、髖關節脫位、 Allis徵及單腿獨立試驗徵可呈陽性。其他體徵還有外展、外旋受限或內旋活動受限,患肢可以縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體徵。伴有髖關節脫位者還可有 Nelaton線上移,Bryant三角底邊小於5cm,Shenton線不連續。

  二、X線攝片X線片對早期(0、I期)ONFH診斷困難,對II期以上的病變則可顯示陽性改變,如硬化帶、 透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙髖後前位(正位)和蛙式側位進行X線攝片,後者能更清楚顯示股骨頭壞死區的改變。

  三、 MRI 典型ONFH的T1加權相改變為股骨頭殘存骨骺線,臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低訊號區,以及低訊號帶包繞高訊號區或混合訊號區。T2加權相可出現雙線徵 (double line sign)。專家建議的掃描序列為T1及T2加權,對可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉恢復(STIR)序列。一般採用冠狀位與橫斷面掃描,為了更精確 估計壞死體積,以及更清楚顯示病灶,可另加矢狀位掃描。軋增強MRI對早期ONFH檢測特別有效。

  四、 核素掃描 核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。採用99鎝二磷酸鹽掃描若出現熱區中有冷區即可確診。但單純核素濃度(熱區)則應與其他髖關節疾病鑑別。此 檢查可用於篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發射體層成像(SPECT)可增強敏感性,但特異性仍不高。

  五、CT 對於II、III期病變,CT檢查可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優於MRI及X線片,加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助於確定病灶及選擇治療方法。

  鑑別診斷

  對具有類似的X線改變或MRI改變的病變,應注意鑑別。

  一、 具有類似X線改變疾病的鑑別診斷

  1、中、晚期骨關節炎:當關節間隙變窄,出現軟骨下囊性變時可能會混淆,但其CT表現為硬化並有囊形變,MRI改變以低訊號為主,可據此鑑別。

  2、髖臼發 育不良繼發骨關節炎:股骨頭包裹不全,髖臼線在股骨頭外上部,關節間隙變窄、消失,骨硬化、囊變,髖臼對應區出現類似改變,與ONFH容易鑑別。

  3、強直 性脊柱炎累及髖關節:常見於青少年男性,多為雙側骶髂關節受累,其特點為HLA-B27陽性,股骨頭保持圓形,但關節間隙變窄、消失甚至融合,故不難鑑 別。部分患者長期應用皮質類固醇可合併ONFH,股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。

  4、類風溼關節炎:多見於女性,股骨頭保持圓形,但關節間隙變窄、消失。 常見股骨頭關節面及髖臼骨侵蝕,鑑別不難。

  二、具有類似MRI改變疾病的鑑別診斷

  1、暫時性骨質疏鬆徵(ITOH):可見於中年男女性患者,屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T1加權相均勻低訊號,T2加權相高訊號,範圍可至股骨頸及轉子部,無帶狀低訊號,可與ONFH鑑別。此病可在3-6個月內痊癒。

  2、軟骨下不全骨折:多見於60歲以上老年患者,無明顯外傷史,表現突然發作的髖部疼痛,不能行走,關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁,MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低訊號線,周圍骨髓水腫,T2抑脂相顯示片狀高訊號。

  3、色素沉著絨毛結節性滑膜炎:多發於膝關節,髖關節受累少見。累及髖關節的特點為:青少年發病,髖部輕中度痛伴有跛行,早、中期關節活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵蝕,關節間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚,低或中度訊號均勻分佈。

  4、股骨頭挫傷:多見於中年有髖關節外傷史患者,表現為髖部痛及跛行。MRI位於股骨頭內的T1加權相中等強度訊號、T2加權相高訊號,內側較多。

  5、滑膜疝窪(synovial herniation pit):此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變,MRI示T1加權相低訊號、T2加權相高訊號的小型圓形病灶,多侵蝕股骨頸上部皮質,通常無症狀。

  股骨頭壞死西醫治療

  目前尚無一種方法能治癒不同型別、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業等。

  股骨頭壞死的非手術治療

  要注意非手術治療ONFH的療效尚難預料。

  一、保護性負重 學術界對於該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙柺可有效減少疼痛,但不提倡使用輪椅。

  二、藥物治療 適用於早期(0、I、II期)ONFH,可採用非類固醇消炎止痛劑,針對高凝低纖溶狀態可用低分子肝素及相應中藥治療,阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷,擴血管藥物也有一定療效。

  三、物理治療 包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等,對緩解疼痛、促進骨修復有益。

  股骨頭壞死的手術治療

  多數ONFH患者會面臨手術治療,手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等,適用於 ARCOI、II期和III期早期,壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當,可避免或推遲行人工關節置換術。

  一、股骨頭髓芯減壓術(core decompression) 建議採用直徑約3mm左右細針,在透視引導下多處鑽孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形態蛋白(BMP)植入等。此療法不應在晚期(III、IV期)使用。

  二、帶血管自體骨移植 應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等,適用於II、III期ONFH,如應用恰當,療效較好。但此類手術可能導致供區併發症,並且手術創傷大、手術時間長、療效差別大。

  三、不帶血管骨移植 應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮鬆質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用於II期和III期早期的ONFH,如果應用恰當,中期療效較好。

  四、截骨術 將壞死區移出股骨頭負重區,將未壞死區移出負重區。應用於臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用於壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。此術式會為以後進行人工關節置換術帶來較大技術難度。

  五、人工關節置換術 股骨頭一旦塌陷較重(III期晚、IV期、V期),出現關節功能或疼痛較重,應選擇人工關節置換術。對50歲以下患者,可選用表面置換,此類手術能為日後翻修術保留更多的骨質,但各有其適應症、技術要求和併發症,應慎重選擇。

  人 工關節置換術對晚期ONFH有肯定療效,一般認為,非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節置換有別於其他疾病的關 節置換術,要注意一些相關問題:1、患者長期應用皮質類固醇,或有基礎病需繼續治療,故感染率升高;2、長期不負重、骨質疏鬆等原因導致假體易穿入髖 臼;3、曾行保留股骨頭手術,會帶來各種技術困難。另外還有:死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術

  另外,學術界對無症狀的ONFH治療存在爭議,有研究認為對壞死體積大(>30%)、壞死位於負重區的ONFH應積極治療,不應等待症狀出現。

  不同分期股骨頭壞死的治療選擇

  對於0期非創傷性ONFH,如果一側確診,對側高度懷疑0期,宜嚴密觀察,建議每6個月進行MRI隨訪。

  I、II期ONFH如果屬於無症狀、非負重區、病灶面積15%者,應積極進行保留關節手術或藥物等治療。

  IIIA、IIIB期ONFH可採用各種植骨術、截骨術、有限表面置換術治療,症狀輕者也可保守治療。

  IIIC、IV期ONFH患者中,如果症狀輕、年齡小,可選擇保留關節手術,其他患者可選擇表面置換、全髖關節置換術。[1-3]

  療效評價

  對 ONFH的療效評價可分為臨床評價和影像學評價,臨床和影像學改變在同一患者並不完全同步,故應分別評價。臨床評價採用髖關節功能評分(如Harris評 分、SF-36評分等),應根據相同分期、相似壞死麵積、相同的治療方法逐例評價。影像學評價可應用X線片,採用同心圓板觀察股骨頭外形、關節間隙及髖臼 變化。II期以內的病變評估應有MRI檢查資料。

  股骨頭壞死中醫治療

  股骨頭壞死,中醫稱“骨蝕”。中醫認為機體體質虛弱,抗病能力低下,肝腎精血不足,致使骨質疏鬆,是股骨頭缺血壞死的潛在原因。病變涉及肝、脾、腎。腎為先天之本,主骨生髓,腎健則髓生,髓滿則骨堅。反之,則髓枯骨萎,失去應有的再生能力。肝主筋藏血與腎同源,二者榮衰與共,若肝臟受累、藏血失司,不能正常調節血量,血液營運不周,營養難濟,是造成股骨頭壞死的重要因素。脾主運血,脾失健運、無化氣源,則筋骨肌肉皆無氣以生。病變發生後,骨與軟骨挫裂傷,氣血不通暢,經脈瘀阻,血行障礙,肢體失去營養,再生和修復能力減退,因而產生本病。

  股骨頭壞死早期:

  1、中醫辯證多為氣滯血瘀型股骨頭壞死,給予行氣活血的中藥。

  2、區域性可給予活血通絡、行氣、止痛的藥膏或膏藥外敷。

  3、可行推拿、鍼灸治療以改善髖關節功能,緩解疼痛。

  股骨頭壞死中期:

  1、中醫辯證多屬氣虛血瘀型、肝腎虧虛型,根據症型不同,給予不同中藥。

  2、區域性仍可以外敷活血、通絡、強筋、健骨的藥膏和膏藥。

  3、中醫推拿、鍼灸治療,改善髖關節功能,緩解痙攣肌肉,減輕疼痛。

  補蝕散:

  藥物組成:桃仁莪術水蛭牛膝雞血藤大黃各等量

  製劑用法:上藥研成細末裝袋,每袋40g,每次1袋,塗敷患髖處。3日換藥1次,10次為1療程。

  適應病證:早期股骨頭缺血性壞死,氣滯血瘀型。

  大補湯:所用原材料有:炙黃芪、酒白芍、炒白朮、黨蔘、茯苓各15g,熟地、當歸各20g,肉桂5g,豬肉400g,炒川芎、炙甘草各6g,豬肚、烏賊魚各5og,生薑30g,豬雜骨、蔥、花椒各適量。

  活骨湯:不管是出於股骨頭壞死的那個時期,都可以通過服用活骨湯來輔助治療。所用原材料有:生地,熟地,赤芍,川芎,骨碎補,仙靈脾各9g,當歸,山萸肉,山藥,獨活各12g,附子,肉桂各6g,仙茅4g。

  穿山龍炒雞蛋:這主要的作用就是:有健脾化溼,清利關節等的功效,這種食療主要就是適用於股骨頭缺血性壞死之溼熱不重,正氣已虛的患者。穿山龍6g,雞蛋3個,精鹽、素油各適量,香油少許。一次食用。

  補腎壯骨膏:龜鱉豬脊髓膏。方法很簡單,選水龜、鱉魚各2只,豬脊髓250g,冰糖250g,生薑10g。將龜、鱉去內臟,洗淨,豬脊隨洗淨,生薑切碎,加水文火煮至爛熬,去骨,加冰糖,文火濃縮成膏。等到不熱時裝入瓶中,每日早晚各服一湯匙,溫開水送服。可滋陰清熱,補腎壯骨,適用於病變後期。體瘦內熱,盜汗口乾等。

  目前尚無骨壞死的標記性的生化成分和特異性抗體的出現。除了某些疾病,如鐮形紅細胞性貧血、高雪病等病人有原發病的實驗室異常外,大部分病人實驗室檢查結果正常。雖然普遍認為缺血性骨壞死發病機制與脂肪栓塞有關,但常規檢查極少發現迴圈脂質有異常改變。血常規,血沉,尿常規,及血清學的檢查的目的在於對原發病的診斷或排除其他引起類似於缺血性骨壞死症狀的疾病。對於骨壞死具有診斷意義的檢查是影像學檢查。

  X線檢查: X線檢查是診斷缺血性骨壞死最簡單、最實用的方法。骨壞死X線的改變是病程的積累,只有當局部壞死骨組織因再塑型或廢用性萎縮造成骨組織密度變化時,即達到一定程度才能在X線影像學上表現出來。臨床上骨壞死後至少2個月才能出現明顯的異常,可見X線檢查對骨塌陷和硬化之前的局灶性缺血壞死是不敏感的,因此缺血性骨壞死早期單憑X線片不易診斷,缺血性骨壞死早期可表現為骨質正常或輕度疏鬆, 有些病人因周圍正常骨組織的廢用性萎縮也可出現病變區骨密度相對均勻增高現象,隨後可見負重區有楔狀硬化帶或骨組織囊性病灶形成,進一步出現與關節面平行的“新月狀透亮帶”,關節間隙增寬,此時提示支撐關節軟骨下骨板的鬆質骨骨折塌陷。最後,軟骨下骨板及關節面塌陷,骨輪廓改變,階梯狀不連續,骨壓縮加重。同時髖臼關節面也受損,關節間隙狹窄、骨贅形成,整個關節呈現退行性關節炎改變。股骨頭壞死的X線檢查分五個階段:第一期,X線檢查正常;第二期,負重的股骨頭輕度變平;第三期,病損的硬化灶遠端有透光區出現;第四期,硬化區圍繞著光環,可見到軟骨下骨塌陷的鈣化層;第五期,繼發性退行性變。

  同位素掃描: 單光子發射計算機斷層(SPECT)是一很有前途的早期缺血性骨壞死診斷技術,這種方法結合了CT與骨掃描的優點,能較好地顯示病變部位的三維立體結構。採用99mTc磷酸鹽靜脈注射後,用單光子發射計算機斷層掃描攝影檢查水平面、矢狀面和冠狀面的斷層影象。99mTc在骨內聚集的多少與骨內血液供應有直接關係。此一核技術用於診斷骨壞死已近30年,對缺血性骨壞死診斷敏感性高達80%,比常規X線檢查更早地反映病變情況。常見的骨顯示影象表現為病灶對99mTc吸收增加而形成“熱區”,提示區域性有血管及骨組織 再生,病變區周圍有修復活動,示蹤劑的吸收程度與病情的嚴重性不呈正相關。如壞死範圍較大,其中央區常有血供障礙,同位素攝入減少,甚至完全消失,在掃描圖上閃爍點變少,表現為“冷區”,周緣被“熱區”包繞。這種現象在缺血性骨壞死病人中較為典型。SPEST所得影象清析度遠不如CT掃描的成像,特異性也較差。

  計算機斷層掃描(CT): CT掃描較常規X線檢查及斷層攝影能更早地反映骨組織缺血性骨壞死改變,能從橫斷分層觀察死骨大小,肉芽組織吸收區及新生骨帶,可明確顯示囊變,骨塌陷的部位和程度,很好地顯示股骨頭前部這一缺血性骨壞死好發區骨組織的改變情況。CT可對股骨頭形狀及病灶的範圍作出準確的估計,尤其適用於擬行股骨頭置換術的病人。Cl掃描還可觀察關節囊及周圍組織變化,與其他相關疾病相鑑別。當骨組織供血障礙,骨壞死初期,死骨周圍無肉芽腫組織吸收時,死骨與活骨無明顯界限,此階段CT表現正常。隨著病程的進展,CT片上可見股骨頭囊樣改變,骨小樑減少,骨小樑增粗,融合。重者表現為大小不等的囊狀骨吸收區,中心可見小塊或大塊死骨,圍繞死骨有透亮骨吸收帶,外圍有新生骨硬化帶。晚期出現股骨頭塌陷變形,股骨頭下有較大低密度區,周圍區域鬆質骨融合成斑片狀。

  核磁共振(MRI): MRI是骨壞死早期階段較理想的診斷方法,是診斷骨壞死的金標準。MRI在過去十年中對於人們增加對骨壞死的瞭解已發揮了重大的作用,是診斷股骨頭壞死最有價值的影像學技術。其特異性和敏感性超過閃爍掃描技術,能更精確地確定股骨頭的病理過程,發現較小的缺血壞死灶,故可以早發現,早治療,取得較好的療效。在其他檢查陰性而高度懷疑缺血性壞死時,應作MRI檢查。在MRI檢查中,正常的骨軟骨和骨髓分別呈低、中和高訊號,含多量骨髓的鬆質骨呈較白的高訊號。骨缺血性壞死表現為關節下區的區域性異常低訊號。根據缺血壞死區的T1和T2加權序列像分為4級。A級,明亮的T1和中間的T2脂肪訊號;B級,明亮的T1和T2訊號提示血流減少;C級,低的T1和亮的T2訊號提示肉芽組織充血,水分增加;D級,T1和T2均為低訊號區,提示纖維化或硬化。有時骨壞死灶相鄰的骨髓水腫,類似於暫時的髖關節骨質疏鬆。在這種型別的病人,壞死灶呈現T1低訊號和T2高訊號。由於在股骨頸側或硬化緣內側的肉芽組織充血,其水分增加,在T2加權像上可呈帶狀訊號增高區,形成所謂“雙線徵”,被稱之為股骨頭壞死的特徵性表現。可分均勻、不均勻、環狀、帶狀4型。某些骨病,如原發性或轉移腫瘤,有時亦可有類似表現。因此,分析結果時應結合其他臨床資料。目前,普遍認為MRI是缺血性骨壞死早期診斷的最佳方法之一。

  骨壞死的影像學分級:已發表了幾個X線的分級系統,多不一致。改良的Marcus和Enneking較為方便實用。

  Ⅰ級,正常的放射學影像,異常的MRI或骨掃描;

  Ⅱ級,股骨頭內異常的密度和透亮區;

  Ⅲ級,軟骨下骨折(新月徵)或股骨頭畸形;

  Ⅳ級,股骨頭變平塌陷但無關節病;

  Ⅴ級,發展成骨性關節病或關節間隙消失。

  其他檢查如血液動力學檢查,包括髓腔內壓測定術,髓腔內靜脈X線攝影術;活組織病理學檢查等病人多不易接受或出現假陰性等因素,臨床已很少開展。

  結合X線、CT、MRI、骨掃描及骨活檢的ARCO分期

  0期:骨活檢結果與缺血性壞死一致,但其它所有檢查均正常。

  Ⅰ期:骨掃描陽性或MRI陽性或兩者均陽性,依賴股骨頭累及的位置,病變再分為內側、中央及外側。

  ⅠA:股骨頭受累<15%。

  ⅠB:股骨頭受累15%~30%。

  ⅠC:股骨頭受累>30%。

  Ⅱ期:X線片異常(股骨頭斑點狀表現,骨硬化,囊腫形成及骨質疏鬆),在X線片及CT片上無股骨頭塌陷,骨掃描及MRI陽性,髖臼無改變,依賴股骨頭受累的位置,病變細分為內側、中央及外側。

  ⅡA:股骨頭受累<15%。

  ⅡB:股骨頭受累15%~30%。

  ⅡC:股骨頭受累>30%。

  Ⅲ期:新月徵,依股骨頭受累的位置,病變可細分為內側、中央及外側。

  ⅢA:新月徵<15%或股骨頭塌陷>2mm

  ⅢB:新月徵15%~3%0或股骨頭塌陷2~4mm。

  ⅢC:新月徵>30%或股骨頭塌陷>4mm。

  Ⅳ期:X線示股骨頭關節面變扁,關節間隙變窄,髖臼出現硬化,囊性變及邊緣骨贅。

  股骨頭內受累範圍以MRI確定,股骨頭塌陷依賴正側位X線片,新月徵百分比是指新月徵長度對股骨頭關節面的長度比。

  股骨頭壞死併發症

  疼痛 :早期經常沒有任何臨床症狀,X線片難以發現;通常最早出現的症狀是髖部或膝部疼痛、鈍痛或酸脹不適等,疼痛可為持續性或間歇性。早期疼痛多不嚴重,活動後加重,休息後減輕,外傷後突然加重;經過口服藥物和休息後可暫時緩解,但往往反覆發作;疼痛的發作和病程發展往往不均衡、不對稱;

  關節僵硬與活動受限:早期髖關節活動正常或輕微喪失,表現為某一方向障礙(特別是內旋),並伴有疼痛;隨著病情發展活動範圍逐漸縮小,患髖屈曲、內收畸形外展、內旋活動受限,晚期髖關節活動受限加重,甚至出現髖關節僵直;

  陂行:多由於下肢肌肉、骨關節的疼痛或肢體縮短引起;早期為間歇性陂行,行走行動時加重,休息後好轉;晚期患者由於股骨頭塌陷、骨關節炎及髖關節半脫位可又持續性陂行,並伴有疼痛

  股骨頭壞死手術併發症

  1、手術中損傷四面的大血管、導致大出血,危及患者生命.這就要求手術者有精湛的醫術.特別是在股骨頭手術中,由於在股骨頭的四面有人體重要的大訊息脈血管經過.手術時應儘量避開這些血管.

  2、股骨頭手術易造成關節鬆動,假肢柄折斷,髖關節脫位.

  3、股骨頭術中骨碎片或其他物質進入血管,易引起下肢靜脈栓塞及肺栓塞等併發症.

  4、麻醉意外,導致呼吸、心跳驟停,危及生命.這是很多大型手術都會存在的風險.因此,要求麻醉師在手術期間緊密觀測,出現以外情況應及時處理.

  5、由於術中、術後出血過多導致滴血容量性休克,危機患者的生命.

  6、股骨頭手術後易發生人工關節置換術後股骨頭缺失綜合症.這一綜合症是由與股骨頭的缺失引起的一系列的症狀,如疼痛、腹脹、腫脹、感染、高熱等症狀.由於術後患者要長期臥床,易導致便祕、褥瘡等症狀.

  股骨頭壞死的預防

  1、 一定要加強髖部的自我保護意識。

  2、 走路時要注意腳下,小心摔跤,特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。

  3、 在體育運動之前,要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發熱、四肢靈活為度。

  4、 在扛、背重物時,要避免髖部扭傷,儘量不要幹過重的活。

  5、 髖部受傷後應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走,以免反覆損傷髖關節。

  6、 在治療某些疾病上,特別是一些疼痛性疾病時儘量不用或少用激素類藥物。

  7、 儘量不要養成長期大量飲酒的毛病。

  8、對股骨頸骨折採用堅強內固定,同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨,促進股骨頸癒合,增加頭部血運,防止骨壞死,術後應定期隨訪,適當口服促進血運的中藥和鈣劑,預防股骨頭缺血性的發生。

  9、因為相關疾病必須應用激素時,要掌握短期適量的原則,並配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等,切勿不聽醫囑自作主張,濫用激素類藥物。

  10、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒,脫離致病因素的接觸環境,清除酒精的化學毒性,防止組織吸收。

  11、對職業因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環境中的人員應注意勞動 保護及改善工作條件,確已患病者應改變工種並及時就醫。

  12、飲食上應做到:不吃辣椒,不過量飲酒,不吃激素類藥物,注意增加鈣的攝人量,食用新鮮蔬菜和水果,多晒太陽,防止負重,經常活動等對股骨頭壞死均有預防作用。

  股骨頭壞死 - 調護方法

  股骨頭壞死患者心理改變頗為複雜,以下為常見的幾種型別及相應的調護方法

  自怨自艾型

  這是股骨頭壞死患者心理內向投射的後果。患者消極沮喪,喪失信心,感到自己成了家庭的包袱,單位的負擔,認為自己的傷病、殘疾拖累了家人,產生深切的內疚和自責。這類病人不願意接受治療,拒絕執行治療方法。對他們最重要的是給予安慰、支援,講清股骨頭壞死經過治療會獲得較好療效,堅定戰勝疾病的信心,使他們重新認識到自己的價值,解除心理負擔,醫護人員真正做到與患者心靈上的交流。

  怨天尤人型

  這是股骨頭壞死患者心理外向投射表現為主的型別。特別是激素性股骨頭壞死患者、外傷性股骨頭壞死患者,他們焦躁不安、動輒發怒,責怪家人未全力照料,埋怨醫護人員未盡心盡責,常因一些小事與家人或他人發生衝突。反覆衝突的結果,在住院期間和患者、陪護人員吵架,有的還與醫護人員爭吵,使人際關節惡化。人際關係中的矛盾,又反過來影響患者的情緒,使之更覺得人們對不起自己。這類患者心理改變的關鍵還是對疾病的好轉缺乏信心,從而產生焦躁情緒。因此,周圍的人要努力改善同他的關係,以理解和情的心理,幫助和穩定他們的情緒。

  服從依賴型

  這是股骨頭壞死患者習慣化的表現。這類患者按時診治,把每天治療作為例行公事,執行醫囑一絲不苟,老老實實地臥床休息,整天與床為伴,看病,服藥和休息便是全部的生活內容,似乎是十分模範的病員。但是他們太安心於做一個病人,全心全意地相信醫生,依賴治療,不相信也不發揮自己的力量,習慣於休養生活,心安理得地接受他人的照顧,不願意進行髖關節的功能鍛鍊和各種康復性治療。對這類患者,在病情許可的情況下,鼓勵他們活動和鍛鍊,鼓勵他們對自己提出一定的要求,相信自己的力量和機體的抗病能力,主動與疾病作鬥爭。

  股骨頭壞死 - 護理

  一、髖關節受傷後,要及時的進行治療,不能夠在病情沒有完全好的情況下,過多的行走,這樣容易造成髖關節反覆損傷的情況,這是股骨頭壞死的護理方法之一。

  二、進行體育運動之前,做好充分的準備工作,感覺身體發熱、肢靈活為度。為了避免疾病再次復發,要注意不要過重的活,這也是股骨頭壞死的護理方法之一。

  三、要注意在日常生活中加強室內功能鍛鍊,要關注天氣變化,避免發生外傷的情況。

  四、要注意戒酒戒菸,對於激素類藥物不要輕易服用。

  五、日常生活中適當的進行功能鍛鍊,注意給身體補充足夠的鈣物質,如果是費用維生素D,增強鈣吸收(醫生指導下服用)控制飲食,不要使體重持續增加。忌水產品。因水產品可引起體內代謝物質紊亂,引發痛風性關節炎、關節無名性腫痛。

  六、要注意天氣變化、風寒溼邪、再次損傷。忌酒、激素類、消炎鎮痛類藥物。腋下架雙柺減輕負重。加強室內功能鍛鍊(如內旋、外旋、空蹬等)。預防骨折,為了防止骨關節面塌陷。

  七:室內儘量減少障礙物,以免病人功能鍛鍊時摔倒。可以製做必要、可行的簡單器械,如拉力帶等,以便於病人的功能鍛鍊。

  八:生的治療,幫助患者進行功能鍛鍊。最好家人能學習如按摩、灸法等簡便易學的療法,為病人進行輔助治療,加快病情的恢復。

  九:積極、主動地幫助病人分析選擇治療的方法。適宜的治療方法,療效快又省錢,還能減少患者的痛苦。在帶病人就診時,最好不要每家醫院都去看,不要跟著小廣告看病,避免花銷大,療效差,應選擇有影響的大醫院就醫。

  十:定期到醫院進行檢查,這是很關鍵。

  股骨頭壞死 - 鍛鍊方法

  患者在被診斷為股骨頭壞死之後,醫生都會讓患者的患肢限制負重,臥床休息,進行手術或非手術療法,這是非常重要的。在非手術療法中,股骨頭壞死靠修復就需1年到3年的時間,修復快者只需半年。然而長期不負重臥床休息,是不易實行,也不提倡的。功能鍛鍊可防止廢用性的肌肉萎縮,是促使早日恢復功能的一種有效手段。功能鍛鍊應以自動為主,被動為輔,由小到大,由少到多,逐步增加,並根據股骨頭缺血壞死的期、形髖關節周圍軟組織的功能受限程度以及體質,選擇適宜的坐,立臥鍛鍊方法。

  ①坐位分合法:坐在椅子上,雙手扶膝,雙腳與肩同等寬,左腿向左,右腿向右同時充分外展內收。每日300次,分3-4次進行。

  ②立位擡腿法:手扶固定物,身全保持豎直,擡患腿,使身體與大腿成直角,大腿與小腿成直角,動作反覆。每日300次,分3-4次進行。

  ③臥位擡腿法:仰臥,擡患腿,合大小腿成一直線,並與身體成一直角,動作反覆。每次100次,分3-4次進行。

  ④扶物下蹲法:手扶固定物,身體直立,雙足分開,下蹲再起立,動作反覆。每日300次,分3-4次進行。

  ⑤內旋外展法:手扶固定物,雙腿分別做充分的內旋,外展,劃圈運動。每日300次,分3-4次進行。

  ⑥堅持扶拐步行的訓練或騎自行車的鍛鍊。

  另外在功能鍛鍊中,這些方面一定要引起注意。

  ⑴股骨頭壞死早期可扶拐行走,雙側股骨頭壞死扶雙柺行走,可根據病情制定早、晚行走距離。如果病情允許,身體狀況好,可以騎自行車或騎三輪車。

  ⑵股骨頭壞死中、後期,髖關節活動受限較嚴重,還要堅持扶拐行走,如果不能扶拐行走,可坐輪椅車進行戶外活動。

  ⑶在活動過程中,要防止摔倒,以免導致骨折,由於股骨頭壞死髖關節活動受限,骨質脆弱,所以反應能力下降,易出現骨折,戶外活動時最好有他人照顧。

  ⑷股骨頭壞死需要臥床時,要進行上肢功能鍛鍊,用拉力器等器械輔助,同時注意活動膝關節和踝關節以及健側髖關節。。

  ⑸要堅持每天進行戶外活動——"晒太陽",因晒太陽可以在皮膚及機體內合成維生素D,維生素D能促進人體對鈣、磷的吸收,減少骨骼中鈣、磷成分的丟失,對維持股骨頭骨量,促進壞死骨的再生與修復是大有好處的。

  ⑹通過傳授被動運動,助力運動,主力運動等各種不同的運動方法。來調節神經系統的功能,來恢復肌肉和關節的功能,形成一個新的正常的條件反射。來恢復各種功能障礙這個症狀的病,來表現。

1、多吃含鈣質和磷多的食物, 2、多吃一些,新鮮的水果和蔬菜來補充人體所需的維生素和礦物質。 3、少吃肥膩,高糖,高鹽的食物,避免飲酒。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛奶 補充鈣質,有利於身體恢復。 每天兩次牛奶共500ml
蝦皮 含鈣豐富,可以補鈣。 可以做菜或做湯適量新增。
香菇 含有多種維生素和礦物質,並能提高免疫力。 做菜或做湯食用。
豆腐 富含植物蛋白和鈣,容易被人體吸收 做菜或做湯食用。

1、少吃肥膩,高糖,高鹽的食物,以免影響血脂增高和血粘度增加影響血液迴圈。 2、避免飲酒。喝白酒、啤酒會加重病情。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
白酒 容易助溼生熱,可加重病情。 可少量喝紅酒。
過甜和太鹹的食物 可使體內血脂增高,血液粘稠度增加,血流緩慢反而不利於股骨頭的修復。 低糖低鹽飲食
小麻椒 容易助溼生熱,可加重病情。 可以適量吃些瘦肉。