本文主題:中毒性腎病專題 -- 中毒性腎病的原因 中毒性腎病的治療方案

中毒性腎病

  中毒性腎病是由腎毒物質引起的腎臟損害。常以腎毒物質的名稱命名。隨著工業發展,金屬、冶煉業增多,化工原料、醫藥及各種農藥的出現,增加了環境汙染,使人群接觸腎毒物的機會增加,中毒性腎病的發病率亦隨之增長。腎毒物質引起的腎損傷,常表現為急性腎衰竭。由中毒性腎病所致的急性腎衰竭佔5%~25%。若處理恰當及時,腎功能可恢復正常,延誤診治可致死亡。

  1.腎毒性物質易引起腎臟損害的原因

  (1)腎臟血流量大:全身血流量的1/4~1/5流經腎臟,每分鐘1000~1200毫升,毒性物質隨血流進入腎臟,必導致腎損害。

  (2)由於腎臟的逆流倍增機理使髓質和腎乳頭部腎毒物質的濃度升高,故中毒性腎病時,髓質及腎乳頭部病變顯著。

  (3)腎毒性物質被腎小管上皮細胞重吸收和排洩,故毒性物質在腎小管腔或小管上皮細胞內濃度增高,可直接損傷腎小管上皮細胞。

  (4)腎小球毛細血管內皮的總面積,遠遠超過體內其他器官,故免疫複合物易沉積於腎小球,而引起免疫性腎損害。腎小球系膜吞噬和清除毒物過程中引起系膜增生與免疫物質沉積。此外,腎毒物質通過腎小球三層不同濾膜時,使毒物或免疫複合物在腎小球內沉積。

  許多物質具有潛在的腎臟毒性,常見的內源性,如高鈣、高磷、高尿酸及高草酸血癥時均可引起腎間質-小管病。外源性,如重金屬(鉛、鎘、汞、金、鈾、銅、鉍、鉈、砷、鋰、鋅等)、化學毒物(包括有機溶劑、碳氫化合物、農藥、殺菌劑及煤酚等)、藥物,幾乎所有藥物(包括抗生素、解熱鎮痛藥、金屬製劑、造影劑、利尿劑、中草藥等)均有腎毒性。

  2.臨床上較常見的腎毒性藥物

  (1)直接損傷腎臟的藥物 氨基糖苷類抗生素(如慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素等)、先鋒黴素、多粘菌素、萬古黴素、桿菌肽、紫黴素、二性黴素B、四環素類、二甲金黴素、磺胺類、金製劑、青黴胺、依地酸(EDTA);保太鬆消炎痛、布洛芬、非那西丁、撲熱息痛、水楊酸鹽;氨甲蝶呤;造影劑等。

  (2)表現為過敏性腎損害的藥物有 青黴素類、先鋒黴素類、磺胺類、利福平、對氨己酸、速尿、噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、別嘌呤醇、三甲雙酮、苯妥英鈉、苯巴比妥等。

  (3)表現為結晶體腎病或尿路梗阻性腎病的藥物有 磺胺類藥物。

  (4)生物毒素(動、植物性毒素) 包括蜂毒、蛇毒、生魚膽毒,蕈毒及花粉等。

  (5)物理因素 如放射線、中暑、電休克等。

  3.引起中毒腎病的常見中藥

  溫陽藥:烏頭類包括川烏、草烏、附子;

  祛風溼藥:鐵腳威靈仙、大楓子、臭梧桐、千年健、雷公藤、昆明山海棠、蒼耳子、防已、尋骨風;

  逐水藥:烏椿根皮、牽牛子、商陸、甘遂、大戟、芫花;

  抗腫瘤藥:山慈菇、斑蝥;

  麻醉止痛藥:八角楓、蟾酥、六神丸;

  利水藥:關木通、防已;

  活血藥:益母草(大量)、水蛭;

  行氣藥:厚朴;

  祛蟲藥:苦楝皮、使君子;

  清熱解毒藥:土牛滕、土荊芥、山豆根;

  止咳平喘藥:馬兜鈴;

  熄風藥:蜈蚣、金蠍;

  安神藥:硃砂、硃砂安神丸;

  外用藥:雄黃、砒霜、拔毒膏、紅開丹;

  其他:棉酚、魚膽;

  腎毒方劑:龍膽瀉肝丸、排石沖劑、冠心蘇和丸、安宮牛黃丸、腎炎四味片、感冒通、速效傷風膠囊、中華跌打丸等。


  中毒性腎病是由腎毒物質引起的腎臟損害。常以腎毒物質的名稱命名。隨著工業發展,金屬、冶煉業增多,化工原料、醫藥及各種農藥的出現,增加了環境汙染,使人群接觸腎毒物的機會增加,中毒性腎病的發病率亦隨之增長。腎毒物質引起的腎損傷,常表現為急性腎衰竭。由中毒性腎病所致的急性腎衰竭佔5%~25%。若處理恰當及時,腎功能可恢復正常,延誤診治可致死亡。

  1.紫癜性腎炎

  病人具備皮疹、紫癜、關節痛、腹痛及便血等特徵表現,又有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎的特點。若紫癜特徵表現不典型,易誤診為原發性腎病綜合徵。本病早期往往伴血清IgA升高。腎活檢瀰漫系膜增生為常見病理改變,免疫病理是IgA及C3為主要沉積物,故不難鑑別。

  2.狼瘡性腎炎

  多見於20~40歲女性,病人多有發熱、皮疹及關節痛,血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗SM抗體陽性,補體C3下降,腎活檢光鏡下除系膜增生外,病變有多樣性特徵。免疫病理呈“滿堂亮”。

  3.糖尿病腎病

  多發於糖尿病史10年以上的病人,可表現為腎病綜合徵。眼底檢查有微血管改變。腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質增生,典型損害為Kimmelstiel-Wilson結節形成。腎活檢可明確診斷。

  4.乙肝病毒相關腎炎 可表現為腎病綜合徵,病毒血清檢查證實有病毒血症,腎臟免病理檢查發現乙肝病毒抗原成分。

  5.Wegner肉芽腫

  鼻及鼻竇壞死性炎症、肺炎、壞死性腎小球為本病的三大特徵。腎損害的臨床特徵為急進性腎小球腎炎或腎病綜合徵。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。

  6.澱粉樣腎病

  早期可僅有蛋白尿,一般經3~5年出現腎病綜合徵,血清γ球蛋白增高,心臟、肝、脾大,皮膚有血清γ球蛋白苔癬樣黏液樣水腫,確診依靠腎活檢。

  7.惡性腫瘤所致的腎病綜合徵

  各種惡性腫瘤均可通過免疫機制引起腎病綜合徵,甚至以腎病綜合徵為早期臨床表現。因此對腎病綜合徵病人應做全面檢查,排除惡性腫瘤。

  8.腎移植術後移植腎復發

  腎移植後腎病綜合徵的複發率約為10%,通常術後1周至25個月,出現蛋白尿,受者往往出現嚴重的腎病綜合徵,並在6個月至10年間喪失移植腎。

  9.藥物所致腎病綜合徵

  有機金、汞、D-青黴胺、卡託普利(巰甲丙脯酸)、非類固醇類消炎藥有引起腎病綜合徵(如膜性腎病)的報道。應注意用藥史,及時停藥可能使病情緩解。

  10.人類免疫缺陷病毒相關性腎病

  人類免疫缺陷病毒相關腎病(HIV-AN)是AIDS患者腎臟合併症,多見於HIV感染的早期,其他嚴重感染之前。依據患者有無HIV易感因素(如靜脈毒品濫用、同性戀、HIV高發地區及人群),早期HIV檢測及抗HIV抗體的檢測,並結合HIV的其他臨床表現(如無症狀性感染、持續性淋巴結腫大、繼發性腫瘤)可有助於HIV-AN的診斷。結合腎病綜合徵患者及腎病綜合徵範圍的蛋白尿患者,尤其是對短期內腎功能進行性惡化的局灶節段性腎小球硬化患者應想到本病的可能性。HIV-AN的腎病理學特徵是:全球性或節段性腎小球毛細血管壁收縮與塌陷,伴有明顯的足突細胞增生;光鏡中只要任何一個腎小球呈全球性塌陷或20%以上的腎小球呈節段性塌陷就應考慮本病;電鏡下HIV-AN的腎小球內皮細胞、間質白細胞內有大量的管網狀包涵物(存在於

  80%~90%的HIV-AN患者),有助於確立診斷。

  11.混合性結締組織病腎損害

  患者同時具有系統性硬化症、系統性紅斑狼瘡和多發性肌炎或皮肌炎三種疾病的混合表現,但不能確診其中一疾病,血清多可檢出高滴度的抗RNP抗體,抗SM抗體陰性,血清補體幾乎都正常。腎損害僅約5%,主要表現為蛋白尿及血尿,也可發生腎病綜合徵,腎功能基本正常,腎活檢病理改變多為系膜增生性腎小球腎炎或膜性腎病。對糖皮質激素反應好,預後較好。

  12.類風溼性關節炎腎損害

  類風溼性關節炎好發於20~50歲女性,腎損害的發生率較低,其腎損害的原因可能有以下幾種情況:類風溼性關節炎鎮痛藥腎病、類風溼性關節炎併發腎澱粉樣變、類風溼性關節炎併發腎小球腎炎。類風溼性關節炎併發腎病綜合徵十分罕見,其類風溼因子陽性,腎活檢最常見為系膜性腎小球腎炎,應用皮質激素治療後可改善。

  13.冷球蛋白血癥腎損害

  臨床上遇到紫癜、關節痛、雷諾現象、肝脾腫大、淋巴結腫大、視力障礙、血管性暈厥及腦血栓形成等,同時併發腎小球腎炎,應考慮本病,進一步證實血中冷球蛋白增高,即可確定診斷。冷球蛋白血癥都可引起腎損害。在臨床上1/3患者發生慢性腎小球疾病,主要表現為蛋白尿及鏡下血尿,常可發生腎病綜合徵及高血壓,預後較差。少數患者表現為急性腎炎綜合徵,部分可呈急進性腎炎綜合徵,直接發展至終末期衰竭。

  14.結節病腎損害

  結節病是少見的病因未明的多系統肉芽腫性疾病,腎臟受累較少見,臨床腎損害者約佔1%,腎活檢及屍檢時發現腎病變者達20%,多發於30~50歲,男女均可發病。確診主要依靠實驗室檢查及胸部照片,淋巴結、皮膚、肝、腎活檢,血清血管緊張素轉換酶活性升高等有助於診斷。結節病的腎損害可分為:肉芽腫直接侵犯腎臟、鈣代謝異常所致腎損害和腎小球腎炎。

  15.纖維素性腎小球病

  40~60歲發病多見,男性偏多,大多數患者有鏡下血尿,幾乎所有患者均有蛋白尿,60%~70%患者為腎病綜合徵範疇蛋白尿,50%以上患者有高血壓,絕大多數無系統性疾病,有少數病例合併惡性腫瘤。電鏡下示存在類似澱粉樣纖維絲樣物質或呈中空的微管樣結構的纖維樣物質,但對剛果紅染色、硫磺素T等染色陰性。目前,傾向於把兩者視為同一疾病。

  16.膠原Ⅲ腎小球病

  成人及兒童均可發病,男性多見。常染色體隱性遺傳,常以蛋白尿和腎病綜合徵為特點,長時期內腎功能正常,以後逐漸進展為慢性腎功能衰竭,腎活檢病理檢查是診斷本病的惟一手段,免疫熒光可見增寬的系膜區及整個毛細血管均見強陽性膠原Ⅲ。

  17.纖維連線蛋白腎小球病

  發病在14~59歲,多見於30歲以下年輕人,男女均可受累,本病為常染色體顯性遺傳。蛋白尿是本病常見的臨床表現,50%患者有高血壓。腎活檢病理檢查光學顯微鏡下可見系膜區及內皮下均質的透明樣物質(PAS陽性),剛果紅染色陰性,電子顯微鏡檢查可見毛細血管襻腔內充滿纖細的顆粒狀電子緻密物,基底膜厚度正常,這些剛果紅染色陰性的纖維直徑較免疫管狀疾病的纖維小,其分佈與光學顯微鏡下所見的PAS陽性的物質相一致;免疫病理檢查系纖維連線蛋白染色腎小球強陽性,且瀰漫分佈於系膜區和內皮下,有助於確診。

  18.脂蛋白腎小球病

  多見於男性,多數呈散發性,少數為家族性發病。全部患者存在蛋白尿,有的逐漸進展為腎病範圍的蛋白尿,脂蛋白不在腎外形成栓塞。其病理特徵為高度膨脹的腎小球毛細血管襻腔中存在層狀改變的“脂蛋白栓子”,組織化學染色脂蛋白陽性,電子顯微鏡下證實“脂蛋白栓塞”,並存在血脂質代謝異常,診斷不難確立。本病無確切有效的治療方法。


  1.停止接觸毒物。

  2.促進毒物的排洩

  可輸液,應用解毒藥物,必要時予以透析治療。凡分子量小,與蛋白結合少,在體內分佈均勻者,可通過血液透析排出。凡與蛋白結合率高者腹膜透析效果好。應慎用血漿置換療法。

  3.對症治療。

  4.根據腎損害的型別採取措施

  如藥物致急性過敏性間質性腎炎,表現為腎病綜合徵者,無禁忌證時,可用腎上腺皮質激素,免疫抑制藥。腎功能衰竭者可用腹膜透析或血液透析治療。


 

  及時正確地收集尿標本送檢:尿常規化驗是方便、靈敏、準確的診斷與病情及療效判斷的指標,必須重視。

  本病最主要的併發症是急性腎功能衰竭,本病治療的重點也是在於對急性腎功能衰竭的防治。


1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃具有補腎作用的食物; 3.宜吃具有解毒作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
甘草燉雞 具有很好的滋補性作用,甘草具有解毒作用,只要血液中氮元素的含量正常就可大量食用。 甘草50g雞一隻同燉食用即可。
冬瓜 具有很好的利尿作用,可促進進入體內的毒素排出體外,從而促進腎臟功能的恢復。適宜本病患者食用。 500g與排骨同燉食用。
韭菜 含有豐富的纖維素,同時具有很好的補腎作用,適宜本病患者多吃,可與雞蛋同炒食用。 雞蛋2個,韭菜100g炒食。

1.忌吃鹹味過重的食物; 2.忌吃燥性比較大的食物; 3.忌吃尿酸含量高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
螃蟹 含有豐富的嘌呤鹼,進食過多可造成高尿酸血癥,從而可增加痛風發生的可能性。 宜吃魚肉或者豬肉。
還寫 海鮮,含有豐富的嘌呤,經過體內代謝後可造成大量的尿酸聚集,從而可誘發關節的痛風發作,故不利於本病患者食用。 宜多吃黃瓜、西紅柿等蔬菜。
臘肉 含有豐富的鹽分,可造成水分在體內的蓄積,從而有增加腎源性高血壓的發生機率。 宜吃新鮮的豬肉。