本文主題:炎症相關性青光眼專題 -- 炎症相關性青光眼的原因 炎症相關性青光眼的治療方案

炎症相關性青光眼

    炎症相關性青光眼系繼發性青光眼,往往聯合閉角型與開角型兩種成分。閉角型青光眼是一種常見的青光眼型別,是由於患者的前房角關閉,眼內的房水派出受阻所致。開角型青光眼一般是指原發性開角型青光眼,即在沒有明顯的原因、並且前房角開放的情況下,發生青光眼性視神經病變和相對應的視野缺損,最終可能導致失明。


  (一)發病原因

  引起青光眼的眼部炎症包括單純皰疹性角膜炎、帶狀皰疹性角膜炎及葡萄膜炎、鞏膜炎及淺層鞏膜炎、葡萄膜炎等。

  (二)發病機制

  在此探討一下葡萄膜炎引起青光眼的發病機制,其他炎症導致的青光眼具有與之相似之處。

  葡萄膜組織的炎症可改變房水引流動力學,其機制包括炎症碎屑阻塞小樑網、周邊虹膜前粘連或瞳孔阻滯以及類固醇性青光眼。臨床病程可為急性、慢性或複發性,甚至在炎症穩定期均可發生繼發性青光眼,而症狀可輕可重。

  在臨床實踐中,葡萄膜炎時眼壓可能正常、降低或升高。因炎症不但可改變房水排出阻力,而且可改變房水生成率。當葡萄膜炎房水分泌減少時,常伴有房水引流阻力增加趨勢,有時此作用可向相反方向發展,表現為外流阻力增加而眼壓可正常或降低。如炎症的特徵或強度改變,房水生成率恢復正常而排出阻力依然很高時,眼壓必然會升高;與此相反,即如果房水排出阻力正常而眼內炎症降低了房水生成率,則表現為眼壓降低。葡萄膜炎繼發性青光眼可表現為開角型及閉角型青光眼,其眼壓升高機制如下:

  1.開角型青光眼

  (1)小樑網炎症及炎性物質阻塞小樑網:急性炎症期的小樑網炎症反應及其功能減低,導致小樑網組織腫脹和內皮細胞功能減退,炎性碎屑堆積於小樑網或其他房水引流通道內,包括纖維素、白細胞及巨噬細胞,這些有形成分有的黏在一起,有的被蛋白酶分解後,積聚在小樑網或鄰近Schlemm管,阻塞房水引流通道引起眼壓升高。有些虹膜睫狀體炎區域性的炎性細胞,在房角鏡檢查下見於小樑網表面的KP而改變房角結構;眼內急性炎症期還可釋放化學介質,如前列腺素(prostaglandins)、細胞因子(cytokines)及一氧化氮(nitric oxide)均導致血-房水屏障破壞,血管滲透性增加,房水內蛋白質含量增多,房水黏稠度增高,致使房水排出更加困難。

  (2)小樑網炎後小樑功能減退:小樑網炎症過程中,小樑網直接受到損傷引起房水引流功能下降。小樑網炎出現在無睫狀體炎的輕度前部葡萄膜炎時,因小樑細胞功能減退,小樑網區聚集組織碎屑,小樑網孔眼直徑縮小而引起房水引流障礙。

  (3)炎症後血管滲透性改變:因組織結構改變,如睫狀上皮的血-房水屏障損傷而引起血管滲透性改變。在長年累月複發性慢性炎症的靜止期,亦可顯示房水閃輝,說明從眼內正常運轉前列腺素及其炎性物質的機制已受到破壞。

  2.閉角型青光眼

  (1)周邊虹膜前粘連所致的房角關閉:葡萄膜炎常伴有隱蔽而不可逆性小樑網改變,即炎性期腫脹的周邊虹膜與小樑網相貼,炎性滲出物機化後引起永久性粘連,稱周邊虹膜前粘連。有時內皮細胞膜或纖維血管膜可覆蓋於小樑網表面,形成永久性阻塞。前粘連有不同的形態、廣度和高度。葡萄膜炎所致的周邊虹膜前粘連與原發性閉角型青光眼的虹膜膨隆所致的房角閉塞不同。前者的虹膜粘連多形成柱狀,後者為虹膜全層受累,即虹膜全層被拉向房角前壁。

  (2)虹膜後粘連所致的房角阻塞:急性、複發性虹膜睫狀體炎尤以滲出型虹膜睫狀體炎時,未及時使用睫狀肌麻痺劑及擴瞳劑治療,虹膜炎症及房水中的蛋白質及纖維素性滲出物質可導致虹膜後粘連。完全虹膜後粘連常引起瞳孔膜閉或瞳孔閉鎖,前後房間的房水通道阻滯。發生瞳孔緣處後粘連,後房中的房水不能經過瞳孔流入前房而瀦積於後房,後房壓力上升推虹膜向前,造成虹膜前膨隆,房角關閉,眼壓升高。

  (3)睫狀體前旋(forward rotation of ciliary body):睫狀體腫脹及向前旋,可引起無瞳孔阻滯的閉角型青光眼,出現在睫狀體炎、睫狀體腫脹以及環狀脈絡膜脫離時。

    炎症相關性青光眼系繼發性青光眼,往往聯合閉角型與開角型兩種成分。閉角型青光眼是一種常見的青光眼型別,是由於患者的前房角關閉,眼內的房水派出受阻所致。開角型青光眼一般是指原發性開角型青光眼,即在沒有明顯的原因、並且前房角開放的情況下,發生青光眼性視神經病變和相對應的視野缺損,最終可能導致失明。

  1.原發性開角型青光眼 原發性開角型青光眼存在下列情況時易誤診為NPG。晝夜眼壓波動較大,由於未測24h眼壓而未發現眼壓高峰;有些患者有偶爾的眼壓升高,而單次的日曲線檢查未能測得;近視眼的POAG患者由於鞏膜硬度低而用Schi??tz眼壓計測量眼壓偏低;服用β受體阻滯藥或強心苷類藥物使眼壓降低。因此應強調應在停用一切有可疑降眼壓的區域性或全身用藥的情況下,反覆進行眼壓測量及日曲線檢查,並儘可能用壓平眼壓計測量眼壓,證實眼壓確實在正常範圍內方可診斷NPG。 
     2.其他型別的青光眼 如慢性閉角型青光眼的早期、青光眼睫狀體炎綜合徵、激素性青光眼、色素播散綜合徵、眼外傷及葡萄膜炎引起的青光眼均有可能存在一過性眼壓升高,造成青光眼性視神經及視盤損害,而後眼壓又恢復正常,易誤診為NPG,需要詳細詢問病史,進行仔細的眼部檢查,包括房角檢查加以鑑別。如以色素播散綜合徵為例,典型的色素播散綜合徵年輕患者的角膜內皮可見色素性Krukenberg紡錘和小樑網濃密色素,眼壓升高,易與NPG區別。但有些老年的色素性青光眼患者由於停止釋放色素,小樑網功能及眼壓恢復正常,角膜及小樑色素減少,但視盤及視野損害仍然存在,易誤診為NPG。需通過詳細詢問病史,仔細檢查及隨訪觀察加以鑑別。

  (一)治療

  1.藥物治療

  (1)擴瞳藥:治療不論是否同時合併青光眼的急性虹膜睫狀體炎,區域性應滴用擴瞳-睫狀肌麻痺藥,以預防或拉開虹膜後粘連,避免瞳孔縮小引起的閉鎖。可增加葡萄膜-鞏膜外引流,促使血-房水屏障穩定,有助於降低眼壓以及減少血漿成分滲漏至房水。同時亦可減輕睫狀肌痙攣,減少患者的疼痛及不適症狀。

  (2)皮質類固醇類藥物:炎症引起房水引流阻力增加,區域性短期內使用激素可改善房水引流。如炎症合併青光眼持續數週後,青光眼多為需要解決的問題。應首先考慮是否為激素引起的青光眼,典型的激素性青光眼發生在用藥後7~10天,但也有更早發生的病例。如果考慮到有可能發生,應將激素減量或改用較少引起青光眼的激素,如0.1%或0.02%氟米龍(Fluorometholone)。採用激素治療葡萄膜炎降低眼壓時,應考慮房水分泌與房水引流兩方面的作用,激素可抑制睫狀體炎症,使睫狀體分泌房水功能恢復正常;如果炎症破壞了房水引流通道,房水分泌功能正常後,可能會出現不是因繼發於激素所致的引流道阻塞,而引起眼壓升高。但若因小樑網炎症引起的眼壓升高,經激素治療後房水引流功能得到改善,眼壓可恢復正常,因此,眼壓代表房水生成與流出間的平衡,亦間接反映葡萄膜炎症的狀態。

  (3)非甾體抗炎治療:全身使用非甾體抗炎藥物(如雙氯酚酸、吲哚美辛等)在行葡萄膜炎併發性白內障手術後,可能減輕炎症反應。這些藥物僅可用於輕度炎症,但與激素同時使用不是適應證。

  (4)免疫抑制藥:由於激素的副作用限制了在葡萄膜炎的應用,對某些嚴重的可威脅視力且合併了全身病的葡萄膜炎患者,可考慮使用免疫抑制藥,但在使用前應仔細考慮其副作用及權衡其利弊。

  2.抗青光眼藥物治療 繼發於慢性虹膜睫狀體炎的眼壓升高需用房水生成抑制劑治療,包括區域性應用β受體阻滯藥、α2受體激動藥和(或)全身或區域性的碳酸酐酶抑制藥。一般禁用縮瞳藥,因可引起疼痛、眼前節炎症加重以及增加後粘連,造成完全性瞳孔阻滯(虹膜膨脹)。

  3.手術治療 藥物治療後眼壓不能控制合併青光眼的慢性虹膜睫狀體炎,應針對房水引流受阻的機制進行手術治療。

  (1)鐳射治療:瞳孔阻滯(如虹膜膨脹)病例可行鐳射虹膜切除術,但若在急性炎症時,由於纖維蛋白及炎性細胞存在,往往鐳射虹膜切除孔易被堵塞,而需行虹膜切除手術。對繼發於炎症所致的青光眼,術前應作虹膜角膜角鏡檢查以瞭解虹膜周邊前粘連的情況,如已存在廣泛虹膜周邊前粘連,不宜採用鐳射虹膜切除術,因術後可激發炎症而加劇眼壓顯著升高。

  經鞏膜鐳射睫狀體光凝術可用於進行性繼發性青光眼視神經損傷及視功能差的患者,但術後可加重眼內炎症而使葡萄膜炎加劇,或導致眼球萎縮。

  (2)常規手術:葡萄膜炎繼發性青光眼行濾過性手術易於失敗,術前控制炎症的重要性有時不能過分強調,因為青光眼性視神經損傷對患者視力威脅很大,故不可能在術前完全控制炎症才行手術。但必須注意術前及術後需加大抗炎治療,手術操作中亦需區域性應用抗代謝藥物,如5-氟尿苷、絲裂黴素C,對治療高風險度的患者以促進手術成功。

  房水引流物植入術治療炎症繼發性青光眼成功率,較小樑切除術優越,近年來雖有些報道,但還需繼續積累臨床資料。

  (3)睫狀體破壞性手術:睫狀體冷凝術、經鞏膜鐳射睫狀體光凝術及超聲波睫狀體破壞術,均可用於治療炎症所致的難治性青光眼,破壞睫狀體上皮分泌房水功能,降低眼壓,但術後可發生眼球萎縮。

  (二)預後

  迅速控制炎症,眼壓可望恢復。

  原發疾病如葡萄膜病的實驗室檢查。 在視功能尚可、屈光間質尚透明的情況下可進行視野、眼底、眼壓、房角等青光眼相關檢查。

    1.前房角鏡檢查法:前房角的寬窄及其在眼內壓波動時的寬度變化情況,對診斷和治療各種青光眼有重要價值。此外,前房角鏡檢查對前房角的異物或虹膜根部腫瘤、新生血管等的診斷也有幫助。
  2.尿常規:尿液分析儀又稱為幹化學尿液分析儀。儀器操作簡便、快速(最快10s內可完成11種尿液成分的檢測)。
  3.裂隙燈:全稱“裂隙燈顯微鏡”,是眼科使用最頻繁的一種光學裝置。

  包括原發疾病引起的併發症以及眼壓升高所引起的併發症。視盤出血、視網膜神經纖維層缺損等。房角粘連性關閉、視神經萎縮等。原發性房角關閉是由虹膜-晶狀體位置不當引起,房水由後房流向前房的阻力隨著相對性瞳孔阻滯的進展而增加,致使前後房壓力差增大,周邊虹膜向前膨隆,堵塞小粱網的濾過部分,最終導致IOP升高。周邊虹膜與小樑網的長期接觸可引起粘連,損害小樑網的濾過功能。

  預防青光眼的主要物件是具有危險因素的人群。具有青光眼危險因素的人,在不良精神因素等誘因刺激下隨時激發青光眼形成,所以平素必須排除一切可以誘發眼壓增高的有害因素,預防青光眼發生。

    1、保持心情舒暢,避免情緒過度波動,青光眼最主要的誘發因素就是長期不良精神刺激,脾氣暴躁、抑鬱、憂慮、驚恐。

     2、生活、飲食起居規律,勞逸結合,適量體育鍛煉,不要參加劇烈運動,保持睡眠質量,飲食清淡營養豐富,禁菸酒、濃茶、咖啡、適當控制進水量,每天不能超過1000—1200ml,一次性飲水不得超過400ml。

   3、注意用眼衛生,保護用眼,不要在強光下閱讀,暗室停留時間不能過長,光線必須充足柔和,不要過度用眼。

1.宜吃高維生素C的食物; 2.宜吃高熱量的食物; 3.宜吃具有增加免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 含有檸檬酸,維生素C,能夠增加機體的抗炎功能。 3-5片,泡水食用。
獼猴桃 含有豐富的維生素C,能夠增加機體的免疫功能。改善抵抗力水平。 1-4個直接剝皮食用。
魚腥草 具有增加抵抗力的作用,有利於促進改善機體的免疫功能。 100g清炒食用。

1.忌吃燥熱性的食物; 2.忌吃溫補性的食物; 3.忌吃乾性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
餅乾 比較乾燥,可造成體溼的蓄積,不利於葡萄膜炎的治療。 宜吃蒸煮型的麵食。
狗肉 屬於溫熱性的食物,可加重機體的炎症反應。 不宜單獨使用,可與蘿蔔同燉食用。
羊肉 屬於燥熱性的食物,可造成炎症的加重。血管通透性的增加。 宜吃豬肉。