本文主題:強直性脊柱炎及其伴發的葡萄膜炎專題 -- 強直性脊柱炎及其伴發的葡萄膜炎的原因 強直性脊柱炎及其伴發的葡萄膜炎的治療方案

強直性脊柱炎及其伴發的葡萄膜炎

  20%~30%的強直性脊椎炎(ankylosing spondylitis,AS)患者發生前葡萄膜炎。在男性急性前葡萄膜炎患者中,強直性脊椎炎是最常合併的全身性疾病之一。


  (一)發病原因

  1.免疫遺傳因素 不同國家和地區的研究資料均顯示強直性脊椎炎與HLA-B27抗原密切相關。在單獨發生強直性脊椎炎的患者中,67.5%以上呈HLA-B27抗原陽性。在強直性脊椎炎伴發葡萄膜炎的患者中,HLA-B27抗原陽性率高達90%以上。這些結果均表明,此病的發生與免疫遺傳因素有關。

  2.感染因素 此病可能與克雷白桿菌屬、沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、沙眼衣原體等感染有關。但在葡萄膜炎患者的眼組織內並沒有這些病原體存在,可能是這些病原體所引起的交叉反應或自身免疫反應引起了關節炎和葡萄膜炎。細菌內毒素在動物誘導的葡萄膜炎與強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎非常相似,提示感染的病原體可能通過其毒素誘發葡萄膜炎。

  (二)發病機制

  至於確切的發病機制,目前尚不完全清楚。

  20%~30%的強直性脊椎炎(ankylosing spondylitis,AS)患者發生前葡萄膜炎。在男性急性前葡萄膜炎患者中,強直性脊椎炎是最常合併的全身性疾病之一。


  AS的鑑別應當注意能夠引起關節炎和葡萄膜炎的疾病,其中有很多,但各有其特點。如牛皮癬性關節炎主要有皮膚改變,炎性腸道疾病有胃腸道症狀。主要與以下兩種疾病進行鑑別。

  1.類風溼性關節炎(RA) 過去曾認為AS也是類風溼性關節炎的一種。現已證明AS有很多方面與類風溼性關節炎不同;AS主要侵犯中軸骨骼,男性病人多,類風溼因子陰性,HLA-B27檢出率高,AS比類風溼關節炎更易發生急性前葡萄膜炎;但類風溼關節炎多侵犯末梢關節,女性多見,類風溼因子為陽性,HLA-B27幾乎不見,發生前葡萄膜炎者也較少,相反更多發生鞏膜炎(表3)。

  2.Reiter綜合徵 有關節炎和葡萄膜炎,也有潛隱性腸道炎,而且HLA-B27也可是陽性,與AS相似。但前者特點有結膜炎和尿道炎,一般可以區別。Reiter病有尿道炎、結膜炎、角膜水腫、口腔潰瘍和指甲改變,但AS沒有這些改變,而且主要是侵犯骶髂關節。

    治療

  對於強直性脊椎炎,應讓患者就診於風溼病專科以獲得正確的治療。對於所伴發的急性前葡萄膜炎,一般應選用糖皮質激素、非甾體消炎藥、睫狀肌麻痺劑點眼。

  糖皮質激素一般採用點眼的方法,通常選用0.1%地塞米松滴眼液點眼,急性嚴重的炎症可每15分鐘~1小時點眼一次,然後根據炎症消退情況逐漸減少點眼頻度,待前房炎症細胞消失後可停用。對於出現反應性視盤水腫或黃斑囊樣水腫,前房內有大量纖維素性滲出或前房積膿的患者,可口服潑尼鬆(約30mg/d),治療時間一般不超過2周。

  非甾體消炎藥滴眼劑點眼的頻度應視炎症嚴重程度而定,急性炎症可每小時點眼一次,炎症減輕後可改為3~4次/d。

  睫狀肌麻痺藥一般選用2%後馬託品眼膏,每天塗眼1~2次。對於非常嚴重的前葡萄膜炎,可用1%~2%阿托品眼膏,2~3天后再換為2%後馬託品眼膏,這是因為後馬託品作用時間較短,1~3天,可使瞳孔處於不斷的運動變化狀態,可有效地預防虹膜後粘連的發生。阿托品的作用時間長達10~14天,點用後可使瞳孔長期處於開大狀態,可以引起瞳孔開大狀態下的虹膜後粘連。實際上,發生於瞳孔開大狀態下的虹膜後粘連的後果遠重於瞳孔縮小狀態下的虹膜後粘連。

  急性前葡萄膜炎多屬“風熱犯目”、“肝火上炎”、“毒火內熾”、“肝膽溼熱”之中醫熱證,可根據中醫辨證原理分別給予疏風散熱、清肝洩火、瀉火解毒、清熱利溼等中藥治療,往往可收到輔助治療的效果。但應注意使用的藥物及劑量應因人而異,切不可用一個方劑治療所有型別的前葡萄膜炎。

  併發性白內障宜在葡萄膜炎完全消退後進行手術治療,多選用超聲乳化和人工晶狀體植入術,術前及術後應注意使用抗炎藥和睫狀肌麻痺藥。

  由炎症所致的繼發性青光眼應給予抗炎劑、睫狀肌麻痺劑和降眼壓藥物治療。由廣泛虹膜後粘連所致者,應在抗炎和降眼壓治療的基礎上儘快溝通前後房(如行鐳射虹膜周邊切除術),由房角閉塞所致者,應根據患者的具體情況選擇相應的手術治療。


  血沉加快、C反應蛋白升高,一般僅表示患者的葡萄膜炎可能伴有全身性病變,但不具有特異性。類風溼因子檢查對此病的診斷無價值,這是因為強直性脊椎炎本身屬於血清陰性(血清類風溼因子陰性)的脊椎關節病變,換言之,強直性脊椎炎本身為類風溼因子陰性,所以檢查類風溼因子對診斷無幫助。HLA-B27抗原分型雖然對強直性脊椎炎無確診意義,但它對於判斷患者是否具有發生強直性脊椎炎的危險性及指導臨床治療和判斷患者葡萄膜炎復發的可能性及預後都有重要意義。如HLA-B27抗原陽性,強直性脊椎炎發生的可能性要比陰性者大100~150倍。

  對於急性非肉芽腫性前葡萄膜炎患者,尤其是男性患者,應常規進行骶髂關節拍片。有腰骶部疼痛病史者要進行X線檢查,無此病病史者也應進行此項檢查。一些強直性脊椎炎的患者在疾病早期,甚至有明顯骶髂關節改變時,可以沒有任何症狀,但X線檢查可以確定出骶髂關節的病變。在我們診治的患者中,即有近1/3的患者沒有任何症狀,通過骶髂關節拍片而得以確診。

    強直性脊柱炎的併發症如下:
  1、腎及前列腺病變:與RA相比,AS極少發生腎功能損害,但有發生IgAD腎病的報告,AS併發慢性前列腺炎較對照組增高,其意義不明。
  2、眼部病變:長期隨房,25%AS病人有結膜炎,虹膜炎,眼色素層炎或葡萄膜炎,後者偶可併發自發性眼前房出血,虹膜炎易復發,病情越長髮生率愈高,但與脊柱炎的嚴重程度無關,有周圍關節病者常見,少數可先於脊柱炎發生,眼部疾病常為自限性,有時需用皮質激素治療,有的未經恰當治療可致青光眼或失明。
  3、耳部病變:Gamilleri等報道42例AS病人中1/2例(29%)發生慢性中耳炎,為正常對照的4倍,而且,在發生慢性中耳炎的AS病人中,其關節外明顯多於無慢性中耳炎的AS病人。
  4、肺部病變:少數AS病人後期可併發上肺葉斑點狀不規則的纖維化病變,表現為咳痰,氣喘,甚至咯血,並可能伴有反覆發作的肺炎或胸膜炎,X線檢查顯示雙側肺上葉瀰漫性纖維化,可有囊腫形成與實質破壞,類似結核,需加以鑑別。
  5、神經系統病變:由於脊柱強直及骨質疏鬆,易使頸椎脫位和發生脊柱骨折,而引起脊髓壓迫症;如發生椎間盤炎則引起劇烈疼痛;AS後期可侵犯馬尾,發生馬尾綜合徵,而導致下肢或臀部神經根性疼痛;骶神經分佈區感染喪失,跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。

      1、患者往往都處於學習、工作的重要階段,如果沒得到恰當的治療,造成學習、工作能力下降,甚至殘疾,對於患者會造成較大影響,應積極配合醫生的治療。
  2、積極控制或減輕炎症,保持良好的姿勢,防止脊柱或關節變形,以及必要時矯正畸形關節,以達到改善和提高患者生活質量的目的。

1.宜吃高維生素C的食物; 2.宜吃高熱量的食物; 3.宜吃具有增加免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 含有檸檬酸,維生素C,能夠增加機體的抗炎功能。 3-5片,泡水食用。
獼猴桃 含有豐富的維生素C,能夠增加機體的免疫功能。改善抵抗力水平。 1-4個直接剝皮食用。
魚腥草 具有增加抵抗力的作用,有利於促進改善機體的免疫功能。 100g清炒食用。

1.忌吃燥熱性的食物; 2.忌吃溫補性的食物; 3.忌吃乾性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
餅乾 比較乾燥,可造成體溼的蓄積,不利於葡萄膜炎的治療。 宜吃蒸煮型的麵食。
狗肉 屬於溫熱性的食物,可加重機體的炎症反應。 不宜單獨使用,可與蘿蔔同燉食用。
羊肉 屬於燥熱性的食物,可造成炎症的加重。血管通透性的增加。 宜吃豬肉。