本文主題:急性腎盂腎炎專題 -- 急性腎盂腎炎的原因 急性腎盂腎炎的治療方案

急性腎盂腎炎

  急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是細菌侵犯腎盂、腎盞及腎實質所引起的急性化膿性炎症。病程不超過6個月。

       感染途徑有兩種:

      ①上行性感染,細菌由輸尿管進入腎盂,再侵入腎實質。70%的急性腎盂腎炎是源於此途徑。

      ②血行性感染,細菌由血流進入腎小管,從腎小管侵入腎盂,約佔30%,多為葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的原因,單純的腎盂腎炎很少見。

         急性腎盂腎炎的中醫病名,與《內經》描述的“淋閟”,與血淋有相似之處。《素問·六元正紀大論》則說:“不遠熱至……血溢血洩,淋閟之病生矣”。《諸病源候論》則名“石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種淋病之稱”。如曰:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結則化為石,故腎客砂石。腎虛為熱所乘,熱則成淋。其病之狀,小便則莖裡痛,尿不能卒出,痛行少腹,膀胱裡急,沙石從小便道出,甚則塞痛令悶絕”;“勞淋者,為勞傷腎氣而生熱成淋也”;“氣淋者,腎虛膀胱熱,氣脹所為也。膀胱與腎為表裡,膀胱熱,熱氣流入於胞”;“血淋者,是熱淋之甚者則尿血,謂之血淋。心主血,血之行身,通遍經絡,迴圈臟腑。其熱甚者,則散失其常經,溢滲入胞,而成血淋也”;“膏淋者,淋而有肥,狀似膏,故謂之膏淋”;“寒淋者,其病狀先寒戰然後尿是也”;“熱淋者,三焦有熱,氣轉於腎,流入子胞而成淋也。其狀小便赤澀。亦有宿病淋,今得熱而發者,其熱甚則變尿血;亦有小便後如似小豆羹汁狀者,蓄作有時也”。

           西醫病因:

       任何致病菌都可引起腎盂腎炎,但絕大部分為革蘭陰性桿菌,如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、產鹼桿菌、產氣桿菌、硝酸鹽桿菌、厭氧桿菌及綠膿桿菌,其中以大腸桿菌最為多見,約佔60%~70%。球菌引起主要為葡萄球菌及糞鏈球菌,但較少見。正常人尿道內常有小量細菌存在,但多數為非致病菌。男性前尿道3~5cm處舟狀窩處常有菌,女性尿道外段1cm處亦有細菌,中段80%有菌,近膀胱4cm處約50%有細菌,每當機體抵抗力下降時,致病細菌乘虛而入。此外還有下列因素:①尿路梗阻,如尿路結石、腫瘤、狹窄、前列腺肥大等致使尿流不暢,細菌逆流到腎、腎盂腎小管返流感染引起腎內感染並形成疤痕。梗阻上方腎組織壓力增高,壓迫動脈使腎內血流量減少,腎組織抵抗力下降則更有利於感染髮生和細菌繁殖。②尿路器械使用。③性生活和妊娠。④尿路畸形或功能缺陷。上述誘因均可導致急性腎盂腎炎的發生。

        中醫病因:

       其病因根據中醫文獻中的有關論述:如唐·孫思邈所著《千金要方》在淋病的病因學說方面又作以下補充,提出飲酒過度和過服溫補之劑亦可成淋之說,並進一步明確了淋病的病位是熱結下焦。宋·陳言對淋病的病因分類,遵循了三因分類的原則,充分體現了他的“三因致病”學說。金·李東垣認為肝氣橫鬱,鬱必生火,從而也導致淋病的產生等。

        發病機理:

        細菌侵入泌尿系統要通過上行(逆行感染)、血行(血行感染)、淋巴路及直接蔓延四條途徑,其中上行感染最為常見,血行感染次之。①上行感染:細菌由尿道外口、膀胱、輸尿管逆行直達腎臟。其致病菌以大腸桿菌最為常見。健康人尿道附近及尿道記憶體在細菌,可經器械或導尿管帶入而引起上行感染。留置導尿的患者,在 10天之後幾乎全部引起膀胱炎和腎盂腎炎。上行以女性多見,與解剖生理特點有關。②血行感染:細菌由感染灶(如心內膜炎或肺炎或皮膚癤癰等) 自血流進入腎臟引起急性腎盂腎炎。致病菌以球菌為多見。③淋巴道感染:腎臟、輸尿管、膀胱的淋巴管是相通的,特別是升結腸與右腎的淋巴管是溝通的,故當盆腔器官炎症(如結腸炎、膀胱炎或闌尾炎),細菌可從淋巴道感染腎臟。④直接感染:腎臟或尿路鄰近器官或組織的感染,細菌可直接侵入腎臟引起急性腎盂腎炎。

       中醫病機:

      急性腎盂腎炎的中醫病機可概括為以下幾點。 1.膀胱溼熱 多食甘肥辛熱之口,或嗜酒太過,釀成溼熱,下注膀胱,或下陰不潔,穢濁之邪侵入膀胱,而成溼熱,發為淋病。如尿熱澀痛則屬熱淋;若熱盛損傷血絡,迫血妄行,小便澀痛有血為血淋。 2.肝鬱氣滯 惱怒傷肝,氣滯不暢,氣鬱化火,或氣火鬱於下焦,影響膀胱的氣化,則少腹作脹,小便艱澀而痛,餘瀝不盡而發力氣淋。 3.脾腎氣虛 老年有中氣不足,氣虛下陷者,亦力氣淋;腎氣虧虛下元不固,不能制約脂液,脂液下洩,尿液渾濁,則為膏淋。 4.腎陰虧虛 腎陰虧虛,虛火灼絡,尿中挾血,尿熱澀痛,可為血淋,可為熱淋。

     病理:

     病理檢查①肉眼所見病變單側或雙側腎臟,腎盂粘膜充血水腫,表面有膿性分泌物,粘膜下可有細小的膿瘍,於一個或數個腎乳頭可見大小不一,尖端指向腎乳頭的,底部伸展向皮質的楔形炎症病灶。②顯微鏡檢查,病灶內可見腎小管中有膿性分泌物,小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落,間質內有白細胞浸潤和小膿腫形成,炎症劇烈時,可有廣泛性出血。腎小球一般無形態改變,但周圍可有輕度白細胞浸潤。上述炎症病灶可完全癒合,大的病灶可留疤痕。

  急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是細菌侵犯腎盂、腎盞及腎實質所引起的急性化膿性炎症。病程不超過6個月。

       感染途徑有兩種:

      ①上行性感染,細菌由輸尿管進入腎盂,再侵入腎實質。70%的急性腎盂腎炎是源於此途徑。

      ②血行性感染,細菌由血流進入腎小管,從腎小管侵入腎盂,約佔30%,多為葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的原因,單純的腎盂腎炎很少見。

         急性腎盂腎炎的中醫病名,與《內經》描述的“淋閟”,與血淋有相似之處。《素問·六元正紀大論》則說:“不遠熱至……血溢血洩,淋閟之病生矣”。《諸病源候論》則名“石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種淋病之稱”。如曰:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結則化為石,故腎客砂石。腎虛為熱所乘,熱則成淋。其病之狀,小便則莖裡痛,尿不能卒出,痛行少腹,膀胱裡急,沙石從小便道出,甚則塞痛令悶絕”;“勞淋者,為勞傷腎氣而生熱成淋也”;“氣淋者,腎虛膀胱熱,氣脹所為也。膀胱與腎為表裡,膀胱熱,熱氣流入於胞”;“血淋者,是熱淋之甚者則尿血,謂之血淋。心主血,血之行身,通遍經絡,迴圈臟腑。其熱甚者,則散失其常經,溢滲入胞,而成血淋也”;“膏淋者,淋而有肥,狀似膏,故謂之膏淋”;“寒淋者,其病狀先寒戰然後尿是也”;“熱淋者,三焦有熱,氣轉於腎,流入子胞而成淋也。其狀小便赤澀。亦有宿病淋,今得熱而發者,其熱甚則變尿血;亦有小便後如似小豆羹汁狀者,蓄作有時也”。

     中醫診斷:

       (1)膀胱溼熱:

  證候:由於溼熱蘊結下焦,膀胱氣化失司故見尿意頻頻、小便短數、灼熱刺痛。溼熱邪氣侵犯於腎則見腰痛;溼熱內蘊正邪相爭,可見惡寒發熱、口苦、嘔惡,或大便祕結,舌紅、苔薄黃或黃膩,脈濡數或滑數。

  (2)肝鬱氣滯:

  證候:由於情志佛鬱,肝失條達,氣鬱化火,見面紅目赤,脅痛口苦;氣機鬱結,膀胱氣化不利,則見尿熱尿急,尿頻澀滯,淋瀝不盡,少腹滿痛,舌質紅,苔黃膩,脈弦數。

  (3)脾腎氣虛:

  證候:多見年老體弱者,證見尿頻尿熱,小便赤澀但不甚,或尿色混濁,腰膝痠軟,神疲乏力,少腹墜脹,舌淡紅、苔薄白、脈沉細。

  (4)腎陰虧虛:

  證候:腎陰虧虛,虛火灼絡,症見頭暈耳鳴,五心煩熱,咽乾脣燥,腰痛腰痠,尿頻尿急,尿痛尿熱,甚則血尿淋澀,舌紅少苔,脈細數。

    西醫診斷依據:

    急性腎盂腎炎只要根據急性尿路感染的全身症狀,如發熱、寒戰、噁心、嘔吐、頭痛等;和尿路區域性症狀,如尿頻、尿急、尿痛、膀胱區痛、腰痛、肋脊角壓痛和叩痛等;再結合尿細菌檢查陽性和膿尿,並不難確定。

      西醫鑑別診斷:

      在診斷急性腎盂腎炎的過程中必須注意與以下疾病鑑別:

  1.與泌尿道結石鑑別 急性腎盂腎炎有時無明顯尿路的區域性症狀,而其主要表現為腰痛甚至腎絞痛。此時易誤診為尿路結石。所以要詳細詢問病史,作尿細菌檢查,腹部X線片,必要時作靜脈腎盂造影,以作鑑別。

 2.要與發熱性疾病作鑑別 如感冒發熱、瘧疾、傷寒、敗血症等。

 3. 與腹部器官炎症作鑑別 如闌尾炎、女性附件炎等。


        西醫治療:

       1.休息 急性腎盂腎炎都有發熱惡寒及尿路刺激症狀,患者應臥床休息,待體溫恢復正常,尿路刺激症狀減輕。

  2.飲食 要清淡易消化,給於充分的營養和熱量及維生素。增加飲水量每日應在2500ml以上。多飲水保證體液平衡並排出足夠的尿量,可促使細菌、毒素及炎性分泌物加速排出,並能降低腎髓質及腎乳頭部的組織滲透壓,不利於細菌的生存。

  3.控制感染 去除和控制感染灶是防止尿路感染髮生的重要因素,故應對盆腔炎、子宮頸炎、尿道旁腺炎、扁桃體炎及慢性結腸炎等應積極控制,如重症腎周圍膿腫,抗菌藥無效時,可考慮切除腎或做切開引流。

  4.抗生素治療 急性腎盂腎炎由於腎實質病變嚴重,應選用血中濃度高的抗菌藥,如紅黴素、卡那黴素、磺胺異唑等。若能同時使用尿中濃度高的抗菌藥以保持尿中無菌,即能更好的控制腎盂腎炎的發展。氨苄青黴素在血和尿中均可達到殺菌濃度,用以控制上下尿路感染為適宜。一般用量4~6g加入液體中,靜脈滴注,2周1療程。

  5.對症治療高熱、頭痛、腰痛明顯者,可給退熱鎮痛劑。膀胱刺激症狀明顯者,服碳酸氫鈉,每次1g,日3次,可鹼化尿液,以減輕膀胱刺激症狀。

        中醫治療:

       (1)膀胱溼熱: 治法:清熱利溼通淋。

  方藥:用八正散加減。藥用:瞿麥、通草、甘草梢、扁蓄、燈心草、熟大黃、滑石、車前子、石葦等;伴寒熱、口苦、嘔惡可合小柴胡湯和解少陽,如加柴胡、黃芩、法半夏、太子參;腑實熟大黃改生大黃,加枳實;溼熱並重者可用八正散加蒼朮、茯苓。

  (2)肝鬱氣滯: 治法:疏肝解鬱清利溼熱。

  方藥:用龍膽瀉肝湯治之。藥用:龍膽草、柴胡、澤瀉、車前草、通草、生地、當歸、黃芩、梔子;兼少腹脹者可加川楝子、牛膝、王不留行。

  (3)脾腎氣虛:

  治法:健脾益腎清利。

  方藥:如脾氣虛明顯,可用補中益氣湯加味,藥用:生黃芪、炙甘草、太子參、知母、黃柏、當歸、茯苓、陳皮、升麻、柴胡、白朮、滑石(包)、通草等。如腎虛下元不固,可用程氏萆薢分清飲加味,藥用:萆薢、菟絲子、黃柏、石菖蒲、茯苓、白朮、蓮子心、丹蔘、車

  前子、滑石等。

  (4)腎陰虧虛:

  治法:宜滋腎清利。

  方藥:用知柏地黃湯加味。藥用:知母、黃柏、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、女貞子、旱蓮草、滑石、通草等。如血尿明顯,刺澀疼痛,可加瞿麥、扁蓄、大小薊、牛膝、王不留行等。

       中藥治療:

       清熱解毒中草藥具有抗菌作用的有穿心蓮、四季青、大黃、金銀花、鴨跖草、馬齒莧、曲蓮、夏枯草、苦蔘、杜仲、烏柏及桉葉等,上述中藥對大腸桿菌都有抑制作用。這些中草藥在尿路感染時均可選用。柴胡對大腸桿菌有抑制作用,且對尿感發熱者有較好的功效。黃芩對大腸桿菌、綠膿桿菌有抑制作用。澤瀉對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用。紫花地丁對大腸桿菌、綠膿桿菌均有抑制作用。

      療效判定:

   治療標準:急性腎盂腎炎經抗菌藥治療後, 90%可治癒。治癒標準為菌尿轉陰,症狀消失,並於停藥後4~7天和1個月後各複查尿1次,無菌尿出現者。則認為已治癒。

     預後:

 急性腎盂腎炎應用抗生素治療7~14天,熱退,症狀消失,很少引起死亡。通常不會發展為慢性腎盂腎炎或腎功能衰竭。較嚴重的急性腎盂腎炎,有的可發生急性腎乳頭壞死等併發症。



 

  1.尿常規檢查

  (1)肉眼觀察 腎盂腎炎時尿色可清或混濁,可有腐敗氣味,極少數患者呈現肉眼血尿。

  (2)鏡下檢查 40%~60%患者有鏡下血尿,多數患者紅細胞2~10個/HPF,少數見鏡下多量紅細胞,常見白細胞尿(即膿尿),離心後尿沉渣鏡下>5個/HPF,急性期常呈白細胞滿視野,若見到白細胞管型則為腎盂腎炎的診斷提供了一個重要的依據,目前,國內有用血細胞計數盤檢查清潔不離心尿,以≥8個/mm3為膿尿。

  (3)尿蛋白含量 腎盂腎炎時尿蛋白定性檢查為微量-+,定量檢查1.0克/24小時左右,一般不超過2.0克/24小時。

  2.尿細菌定量培養

  尿細菌定量培養是確定有無尿路感染的重要指標,只要條件許可,均應採用中段尿做細菌定量培養。

  3.尿塗片鏡檢細菌法

  ①不離心沉澱尿塗片鏡檢細菌法。②尿沉渣塗片鏡檢細菌法。

  4.尿化學檢查

  此法簡便易行,但是陽性率低,價值有限,不能代替尿細菌定量培養。

  5.尿白細胞排洩率

  尿白細胞排洩率是較準確地測定白細胞尿的方法。

  6.血常規檢查

  急性期白細胞計數和中性粒細胞可增高,慢性期紅細胞計數和血紅蛋白可輕度降低。

  7.血清學檢查

  較有臨床意義的有下列幾種方法:①免疫熒光技術檢查抗體包裹細菌(ACB)。②鑑定尿細菌的血清型。③Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗體測定。④尿β2微球蛋白(β2-MG)測定。

  8.腎功能檢查

  急性腎盂腎炎偶有尿濃縮功能障礙,於治療後多可恢復,慢性腎盂腎炎可出現持續性腎功能損害:①腎濃縮功能減退,如夜尿量增多,晨尿滲透濃度降低。②腎酸化功能減退如晨尿pH增高,尿HCO-3增多,尿NH4減少等。③腎小球濾過功能減退,如內生肌酐清除率降低,血尿素氮,肌酐增高等。

  9.X線檢查

  腹部平片可因腎周圍膿腫而腎外形不清,靜脈尿路造影可發現腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱,可顯示尿路梗阻,腎或輸尿管畸形,結石,異物,腫瘤等原發病變。

  10.CT和B超檢查

  (1)CT檢查患側腎外形腫大,並可見楔形強化降低區,從集合系統向腎包膜放射,病灶可單發或多發。

  (2)B超檢查顯示腎皮質髓質境界不清,並有比正常回聲偏低的區域,還可確定有無梗阻,結石等。


  如果急性腎盂腎炎診斷、治療及時,則很少出現併發症。併發於有潛在腎臟病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預後相對較差,而且致病菌常有耐藥性,如不去除腎結石,尤其是合併感染的結石,否則腎盂腎炎難以控制。併發於尿路梗阻的感染也很難治癒,常演變為慢性過程,並可導致菌血症。

  急性腎盂腎炎最嚴重的併發症是中毒性休克。產氣型腎盂腎炎是一種很少見但可致命的腎盂腎炎,通常見於糖尿病患者,由致病菌(常是大腸桿菌的某一菌株)釋放氣體進入感染組織所致。

  在得到充分治療後,又無其他腎臟疾病或尿路畸形,急性腎盂腎炎通常可痊癒,並不引起腎臟瘢痕或持續性腎臟損害,相反在腎臟未完全發育成熟的嬰幼兒,尤其是併發於腎臟疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎,常引起持續腎臟損害和瘢痕。


  腎盂腎炎主要是致病菌入侵上行性感染所致,主要措施是預防致病菌感染尿路,具體方法如下:

  1.堅持每天多飲水,勤排尿,以沖洗膀胱和尿道。避免細菌在尿路繁殖,這是最簡便又有效的措施。

  2.注意陰部清潔,以減少尿道口的細菌群,必要時可用新黴素或呋喃旦啶油膏塗於尿道口旁黏膜或會陰部皮膚,以減少上行性再發感染。

  3.儘量避免使用尿路器械,必要時應嚴格無菌操作。

  4.反覆發作的腎盂腎炎婦女,應每晚服一個劑量的抗菌藥預防,可任選複方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種,如無不良反應,可用至1年以上。如發病與房事有關,於性生活後宜立即排尿,並服一個劑量的抗生素,也可減少腎盂腎炎的再發。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃清熱解毒的食物; 3宜吃清淡容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬是富含有大量維生素C 的,猶如天然維生素,具有抗菌消炎的作用,對急性腎盂腎炎具有一定的輔助治療的作用。 每天泡水喝300-500毫升為宜。兩餐之間飲用為佳
薄荷 薄荷具有清熱解毒,降溫的作用,對急性腎盂腎炎引起的高燒具有一定的輔助退燒的作用,有利於患者的恢復。 每天泡水喝200-300毫升為宜。
冬瓜 冬瓜是屬於膳食纖維食物,容易被腸道粘膜的吸收消化,對患者的恢復是有幫助的,有利於患者的健康。 每天200-300克為宜。

1忌吃富含有油脂的食物;如奶油、豬油、羊油、肥肉; 2忌吃不容易消化的食物,如年糕、米粑、米糕、糯米飯; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生薑。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
奶油 奶油富含有大量的油脂的,容易滋養細菌的,導致炎症感染加重,加重患者的病情,不利於患者的恢復的。 宜吃低脂的食物。
米糕 米糕是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹氣,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化的食物。
醃製 菜 生薑是屬於刺激性的食物,容易刺激胃腸粘膜,加重對胃黏膜的刺激,不利於患者身體的恢復的。 宜吃清淡的食物。