本文主題:肺炎克雷白桿菌肺炎專題 -- 肺炎克雷白桿菌肺炎的原因 肺炎克雷白桿菌肺炎的治療方案

肺炎克雷白桿菌肺炎

  肺炎克雷白桿菌(Klebsiella pneumoniae),又稱肺炎桿菌或Friedlander桿菌,是最早被認識可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。近二、三十年來,隨著易感人群的改變、抗菌藥物廣泛應用與耐藥菌的變遷以及各種微生物檢測技術的提高與普及,GNBP已成為進入抗生素時代的現代醫學的一種重要疾病。

  肺炎克雷白桿菌為革蘭染色陰性,有莢膜,根據莢膜抗原成分不同,肺炎桿菌可分75亞型,引起肺炎者以1~6型為主,能很快適應宿主環境而長期生存,對各種抗生素易產生耐藥性。多見於中老年,凡導致機體免疫功能受損的情況都可成為引起感染的誘因。如激素和免疫抑制藥,以及抗代謝藥物的使用造成全身免疫功能紊亂及各種嚴重疾病;某些侵入性檢查、創傷性治療和手術、使用汙染的呼吸器、霧化器等都有導致感染髮病的可能。院內工作人員的手部傳播、病人及慢性病菌攜帶者均是病菌的來源。


  肺炎克雷白桿菌(Klebsiella pneumoniae),又稱肺炎桿菌或Friedlander桿菌,是最早被認識可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。近二、三十年來,隨著易感人群的改變、抗菌藥物廣泛應用與耐藥菌的變遷以及各種微生物檢測技術的提高與普及,GNBP已成為進入抗生素時代的現代醫學的一種重要疾病。

  一、乾酪性肺炎

  急性結核性肺炎臨床表現與肺炎球菌肺炎相似,X線亦有肺實變,但結核病常有低熱乏力,痰中容易找到結核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不均,歷久不消散,且可形成空洞和肺內播散。而肺炎球菌肺炎經青黴素治療3-5天,體溫多能恢復正常,肺內炎症也較快吸收。

  二、其他病原體肺炎

  痰和(或)血的細菌陽性培養是診斷不可缺少的依據。病毒和支原體肺炎一般病情較輕,白細胞常無明顯增加,臨床過程、痰液病原體分離和血液免疫學試驗對診斷有重要意義。

  三、肺癌

  少數週圍型肺癌X線影像頗似肺部炎症。但一般不發熱或僅有低熱,周圍血白細胞計數不高,痰中找到癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎,經抗生素治療後炎症消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或者伴發肺門淋巴結腫大,肺不張。對於有效抗生素治療下炎症久不消散,或者消散後又復出現者,尤其是年齡較大的病人,要注意觀察,有時需X線體層攝片,CT、MRI檢查,痰脫落細胞和纖支鏡檢查等,以免耽誤診斷。


  肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支援治療。抗感染治療有效與否直接影響疾病的預後。抗生素時代之前,肺炎桿菌肺炎的病死率高達51%~97%。在抗生素治療下,病死率已有明顯下降,但由於肺炎桿菌耐藥率較高,病死率為20%~30%,仍超過肺炎鏈球菌肺炎。

  對肺炎桿菌有抗菌活性的藥物較多,包括第一至四代頭孢菌素、廣譜青黴素、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類、碳青黴烯類和單環β內醯胺類等。氯黴素和四環素有抗菌作用,但耐藥株多,臨床應用甚少。高效、低毒、價廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。隨著臨床可選藥物品種的擴大和多重耐藥菌株的不斷增加,合理的選擇應根據藥物敏感試驗。在取得藥物敏感試驗結果前,或未開展藥物敏感試驗的單位,或受試的幾種抗菌藥物均顯示耐藥時,經驗性用藥便是制訂抗感染方案的惟一選擇。經驗性用藥要強調結合以往本地區、本單位甚至本部門的細菌耐藥性監測結果進行選藥。

  通常建議第二、三或四代頭孢菌素或聯合氨基糖苷類藥物,如有藥敏結果也可單用頭孢菌素。常用方法:頭孢噻肟2g靜脈滴注,每8小時1次或頭孢曲松2g靜脈滴注,1次/d。也可用氨曲南、第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。在抗生素使用頻度較低、耐藥不嚴重的地區,特別對病情較輕的社群感染,可採用第一代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定,劑量為4~6g/d,分2~4次靜脈滴注。青黴素類中氨苄西林耐藥率已很高,但新一代的廣譜青黴素如哌拉西林對肺炎桿菌肺炎有較好的治療效果。

  氨基糖苷類可選慶大黴素,但耐藥菌株較多。現常用阿米卡星,常用量為0.4~0.6g/d,分1~2次靜脈滴注。由於氨基糖苷類不易穿透支氣管黏膜和痰液,抗生素在支氣管分泌物中的濃度僅為血濃度的5%~40%,且痰液的酸性環境會明顯降低抗生素的抗菌活性,故氨基糖苷類的臨床療效往往遜於體外藥物敏感試驗。因此,對肺部感染特別是重症感染,氨基糖苷類宜與β內醯胺類合用而不主張單獨使用。

  氟喹諾酮類如環丙沙星、左氧氟沙星等,頭黴素如頭孢西丁、頭孢美唑,β內醯胺類/β內醯胺酶抑制劑的複合劑如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉維酸等,對肺炎桿菌包括不少耐藥菌株,也具有良好抗菌活性,值得選用。

  近年來,部分地區尤其在醫院內肺炎中出現肺炎桿菌產超廣譜β內醯胺酶(ESBL)菌株檢出率明顯上升,不少ICU感染菌株中ESBL佔肺炎桿菌的 20%~30%。對這類菌株引起的感染,首選碳青黴烯類藥物如亞胺培南、美羅培南等,用藥方法:亞胺培南0.5g靜脈滴注,每8小時1次,或1 g靜脈滴注,每12小時1次。頭孢哌酮/舒巴坦對肺炎桿菌ESBL菌株也有較好的抗菌活性。

  肺炎桿菌肺炎的抗感染療程一般為10~14天,病變廣泛特別是出現多發性小膿腫時,則至少3周。支援治療包括保持氣道通暢,給氧,糾正水、電解質和酸鹼失衡,補充營養等,在肺炎桿菌肺炎的治療中也不能忽視。


  1.血常規檢查

  顯示,白細胞計數增高,範圍平均在(15~20)×109/L,其中有中毒顆粒及核左移現象,約1/4的病人白細胞總數正常或減少,白細胞計數減少常是預後不良的徵兆,病人常合併有貧血。

  2.痰或支氣管分泌物塗片和(或)培養

  查到肺炎克雷白桿菌,是確診的依據。

  (1)病理情況下,肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高,易形成口咽部的標本汙染。

  (2)單一肺炎克雷白桿菌肺炎在減少,多種菌混合感染增多。常無法確定主要作用菌。


        常見併發症有膿胸、氣胸、心包炎、腦膜炎及多發性關節炎等。

  1.嚴格執行消毒與隔離制度 這主要是針對醫務人員及院內環境、器械而言,接觸病人前後嚴格洗手、戴手套操作,定期環境及室內消毒通風,按照要求定期清洗、消毒呼吸治療裝置,定期更換機械通氣及霧化器管路等,採取一整套嚴格的院內感染監測和預防計劃。據報道,採取這一計劃的醫院與未採取的醫院比較,院內感染率低20%。

  2.胃腸道去汙治療 這是近年來歐洲常用的一種預防措施,主要是針對院內感染的易感人群,目的是去除胃腸內的菌落寄殖與生長。方法有全胃腸去汙和選擇性胃腸去汙法,常用的為後者,它通過鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B、妥布黴素(慶大黴素或新黴素等)及二性黴素B,連用5天,並每天系統應用頭孢菌素,從口咽部及胃腸道中去除需氧菌而不降低厭氧菌的數量,其預防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯,據作者統計有關文獻,去汙組幾乎無繼發性肺炎克雷白桿菌的肺炎與呼吸道感染(個別為耐藥株感染)。

  3.保護胃部酸性屏障 主要是在預防應激性潰瘍時,應用硫糖鋁(ulcerlmin)類藥物,它既可以防止應激性潰瘍出血,又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用,並不改變胃內酸性環境,從而有效地起到了防止潰瘍及防止感染的作用.而且據文獻介紹,硫糖鋁尚具有內在的殺菌活性,一系列研究表明應用抗酸劑組的肺炎發生率為23%~35%,而應用硫糖鋁組肺炎的發生率為10%~19%。

  4.生物預防 肺炎克雷白桿菌肺炎的生物預防方法尚處於實驗階段。Held等利用自肺炎克雷白桿菌莢膜多糖(CPS)誘導產生的IgM單克隆抗體(MAb)注射給實驗動物以預防肺炎克雷白桿菌肺炎,與對照組比較,無論器官受累率、感染組織的細菌數量、肺內組織學改變等諸方面,預防組遠優於對照組(P<0.01),但這種MAb尚無阻止肺炎克雷白桿菌進入肺內的作用,而是加速感染吸收,增強肺的排菌能力。另外尚有一些類似的實驗報告,但成熟的疫苗及抗體尚未應用於臨床,需進一步研究。

  肺炎克雷白桿菌肺炎危害人類已一個多世紀,隨著科學的發展,檢查及治療手段的不斷完善,人類對其瞭解的逐步深入,相信可以進一步降低它的發病率及病死率,取得更大的進步。


1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃潤喉化痰的食物; 3宜吃增強免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 香椿具有較好的抗菌、消炎的作用,對於炎症疾病的治療具有一定的輔助作用,還具有健脾開胃,增強食慾,增加免疫力,利於患者身體的恢復。 每天100-200克為宜。
檸檬 檸檬具有清熱、解毒、潤喉,止咳的作用,對炎症性疾病的患者有幫助恢復的作用。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質營養物質,以及人體必需的礦物質元素,有利於腸道營養物質的吸收,增強免疫力,增強抗病能力 ,有利於身體的恢復。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃辛辣刺激的飲料; 2忌吃油膩的食物; 3忌吃太多的熟食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
白酒 白酒含有酒精,容易抑制腸道對營養物質的吸收,刺激細菌大量分泌,不利於身體的恢復。 宜吃沒有酒精的飲料。
小麻椒 豬肉是含有大量的油脂,容易滋養細菌,導致炎症加重,容易導致呼吸道分泌痰液,導致痰液不易咳出,不利於身體的恢復。 宜吃低脂宜消化的食物。
辣椒 辣椒屬於刺激性比較大的食物,容易刺激胃腸粘膜導致腸道粘膜水腫,充血,導致腸道營養物質吸收不良,免疫力下降,影響身體的恢復。 宜吃清淡的食物。