本文主題:小兒肥厚型心肌病專題 -- 小兒肥厚型心肌病的原因 小兒肥厚型心肌病的治療方案

小兒肥厚型心肌病

  肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳性疾病,其特徵為心室肥厚,心腔無擴大,HCM又稱特發性主動脈瓣下狹窄(ISS)和不對稱性室間隔肥厚(ASH),臨床表現多樣化,是較大兒童及青少年猝死原因之一,小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病,其特徵是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴大,以左心受累為主,右室心肌亦可受累,心室肥厚不對稱、不均勻,心室腔變小,以左室血液充盈受阻,左室舒張期順應性下降為基本病態,組織學上呈現心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。

  1.遺傳因素

  原發性肥厚型心肌病可呈家族性發病,也可有散發性發病。根據流行病學調查結果,散發者佔2/3,有家族史者佔1/3,家族性發病的患者中有50%的HCM病因不明確,50%的家族中發現有基因突變,遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見,約佔76%。

  2.鈣調節紊亂

  肥厚型心肌病患者有鈣調節紊亂,尤其是心肌細胞內鈣濃度升高與心室舒張功能有關。


  肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳性疾病,其特徵為心室肥厚,心腔無擴大,HCM又稱特發性主動脈瓣下狹窄(ISS)和不對稱性室間隔肥厚(ASH),臨床表現多樣化,是較大兒童及青少年猝死原因之一,小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病,其特徵是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴大,以左心受累為主,右室心肌亦可受累,心室肥厚不對稱、不均勻,心室腔變小,以左室血液充盈受阻,左室舒張期順應性下降為基本病態,組織學上呈現心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。

  1.繼發性心室肥厚

  (1)先天性主動脈縮窄及主動脈瓣狹窄的繼發性心室肥厚:本病應與先天性主動脈縮窄及主動脈瓣狹窄的繼發性心室肥厚鑑別。前者上肢動脈搏動強,血壓高,而下肢動脈搏動減弱或消失,血壓測不到。後者具有典型的主動脈瓣區收縮期噴射性雜音和收縮期咔噠音,主動脈區第2音減弱。X線胸片可見升主動脈段有狹窄後擴張。超聲心動圖檢查示主動脈瓣開口小。左心導管檢查測壓,主動脈瓣狹窄者左室與主動脈之間有明顯的收縮壓階差,而HCM收縮壓階差見於左室流出道之間。嬰兒HCM尚需與下列心室肥厚的疾病鑑別:

  (2)糖尿病母親分娩的嬰兒:有心室肥厚及低血糖,多數於生後數月內自行緩解。

  (3)Pompe病:心室肥厚,併發心力衰竭,患兒舌大,肌力低下,心電圖P-R間期縮短,QRS波高電壓,骨骼肌活檢可確證。

  (4)Noonan綜合徵:先天性肺動脈瓣狹窄,伴有特殊面容及智力低下。

  2.與無害性雜音鑑別 無症狀者尚應與無害性雜音相鑑別。

  3.原發性心內膜彈力纖維增生症 嬰兒HCM多出現心力衰竭,應與原發性心內膜彈力纖維增生症區別,後者左室明顯擴大,收縮功能障礙,無心室肥厚。

      1.藥物治療 應限制患者參加緊張或劇烈活動,避免運動後發生猝死。洋地黃、異丙腎上腺素、多巴胺等正性肌力藥及強效利尿藥應避免應用。正性肌力藥可增加左室壓力階差,使臨床症狀加重,並可引發室性心律失常。強效利尿藥減輕心室前負荷,致左室流出道梗阻加重。HCM收縮功能正常,因舒張功能障礙引起肺淤血,用利尿藥應謹慎,並與普萘洛爾(心得安)合用。有症狀的HCM採用β阻滯藥或鈣阻滯藥治療。對無症狀的患者是否應用尚有不同意見,但有明確的猝死家族史或嚴重心室肥厚的患者,則需用藥。

  (1)β阻滯藥:通常用普萘洛爾(心得安)或阿替洛爾(氨醯心安),具有抗交感神經作用,可減慢心率,降低左室收縮力和室壁應力,改善舒張功能。應用普萘洛爾(心得安)治療,約1/3患兒症狀完全緩解,但對肥厚的程度和進展以及室性心律失常均無效用,也不能消除猝死的危險。普萘洛爾(心得安)用量3~4mg/(kg・d),根據症狀及心律調節劑量,可增加到每天120mg,分3次服。

  (2)鈣阻滯藥:維拉帕米(異搏定)、硝苯地平用於治療HCM。維拉帕米(異搏定)可有效減低左室壓力階差,改善舒張期充盈,並可減慢心率,降低血壓,使心肌氧耗下降,從而緩解臨床症狀,並提高運動耐力。對β阻滯藥無效者,換用鈣阻滯藥,可獲效益。有嚴重傳導阻滯者禁用維拉帕米(異搏定)。硝苯地平可舌下含服,作用同維拉帕米(異搏定)。曾報道嬰兒應用硝苯地平或維拉帕米(異搏定),致猝死增加,故不宜用於1歲以內患兒。維拉帕米(異搏定)用量4~6mg/(kg・d),分3次服,依據症狀調節劑量。普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏定)可單用或聯合應用,調節適當用量後,應長期服用。

  (3)胺碘酮:有嚴重室性心律失常選用胺碘酮治療,長期用藥可改善舒張功能,提高運動耐力及存活率。

  2.解除梗阻 對於藥物治療無效的左室流出道梗阻患者,以往採用外科手術治療,做左室部分心肌切除術或二尖瓣置換術。近年研究了兩種可代替外科手術、減輕左室流出道梗阻的有效方法:

  (1)雙腔全自動起搏器(DDD):DDD治療可減輕嚴重左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全,患者耐藥症狀得到改善,並提高了運動耐力。在右室安裝DDD,引起室間隔向相反方向運動,使收縮期左室流出道增寬,因此收縮期左室流出道血流速度減慢,二尖瓣前葉向前運動降低,從而進一步減輕左室流出道梗阻和二尖瓣關閉不全。然而這些DDD起搏的即時作用並不能完全闡明DDD起搏引起的血流動力學改變。長期的起搏治療,即使在DDD起搏暫時中斷,恢復竇性心律時,血流動力學的改善仍很明顯。DDD作用機理仍待研究。曾報道應用DDD治療抗藥的左室流出道梗阻HCM 84例,患者年齡11~77歲(平均49±16歲),心功能Ⅲ~Ⅳ級81例,Ⅱ級3例,均有嚴重症狀,其中暈厥35例(42%),暈厥前兆41例(49%)。左室壓力階差休息時96mmHg±41mmHg 74例,激動時>55mmHg 10例。經DDD治療隨訪平均2.3年±0.8年,最長3.5年,結果症狀消除28例(33.3%),改善47例(56%),無改變7例(8.3%),猝死2例(2.4%),3年累計存活率97%。35例有暈厥發作者只有5例(6%)仍有暈厥發生。74例休息時壓力階差從96mmHg±41mmHg下降為27mmHg±31mmHg。該臨床研究結果提示DDD治療對於嚴重左室流出道梗阻,尤其是有暈厥發作的患者的預後有明顯改善。

  (2)經皮室間隔消融術(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA):又稱化學間隔消融術(chemical septal ablation,CSA)。通過心導管在冠狀動脈前降支的穿隔支注射乙醇,造成近端室間隔梗死、變薄,從而減輕左室流出道梗阻。較外科手術簡便、安全,已用於治療左室流出道梗阻HCM的抗藥患者。術後近期結果提示大部分患者症狀好轉,心功能改善,左室壓力階差下降。PTSMA可引起快速性心律失常。至於遠期是否影響左心功能,仍需觀察。

 

  1.一般血液檢查

  主要是篩查可引起心肌肥厚的代謝性疾病,如檢查空腹血糖,血中肉鹼,乳酸鹽,丙酮酸,氨基酸濃度等;檢查尿中氨基酸,有機酸等成分及其含量。

  2.心內膜心肌活檢

  考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影,測定血流動力學引數,壓力階差,心室肥厚部位及程度,心腔變形,流出道狹窄及瓣膜反流等情況,少數嬰兒HCM需做心肌活檢,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病),而且安全,肥厚心肌纖維排列紊亂,心肌細胞異常巨大,核周常有“光環”圍繞,線粒體增生變性,組織化學測定有嚴重糖原堆積,免疫化學測定顯示肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高,具有診斷意義。

  3.遺傳學檢查

  進行家族史調查,並明確基因突變,並協助判斷預後及指導治療。

  4.心電圖檢查

  可顯示左室肥厚,ST段下降,T波倒置,左房肥大,異常Q波,QT間期延長,少數出現預激綜合徵或其他室內傳導阻滯圖形,嬰兒患者常有右室肥厚,可能反映右室流出道梗阻,動態心電圖監測可見室性期前收縮,室性及室上性心動過速,竇性心動過緩及房室傳導阻滯,少數患兒心電圖正常,但大多數患兒心電圖明顯異常。

  (1)左心室肥大

  (2)異常Q波 病理性Q波的形成,深、窄而持久不變,多見於Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,aVF,aVL或V4、V5導聯。一方面與肥厚室間隔除極的初始向量向前上方執行有關,另一方面與心肌纖維化、變性及排列紊亂致電動力下降或消失有關,造成左胸導聯出現異常Q波。

  (3)ST-T改變 可見以V3、V4為中心的巨大T波倒置,IHSS患兒胸導聯多數無深的倒置T波,甚至淺的倒置T波也很少見。

  (4)心律失常 常見的有預激綜合徵,完全性房室傳導阻滯,束支傳導阻滯和快速室性心律失常等,亦可見竇房結病變,室上性心動過速等。

  5.超聲心動圖

  超聲心動圖檢查對診斷HCM有重要意義,是HCM的確診手段,正常嬰幼兒室間隔厚度≤4mm,學齡前兒童≤5mm,年長兒≤7mm,左室後壁與室間隔厚度相等,多普勒超聲心動圖檢查可監測到下列改變:

  (1)室間隔厚度 室間隔非對稱性肥厚,活動度差,心腔變小,左室收縮期內徑縮小,室間隔與左室後壁厚度之比(IVS/LVPW)為1.3~1.5,心室壁增厚可侵犯不同部位:前間隔佔10%~15%,前間隔和後間隔佔20%~35%,單純室間隔後部,心尖部或前側壁約佔20%,前側壁及室間隔佔50%。

  (2)左室流出道梗阻及壓力階差 左室流出道狹窄,主動脈和左心室流出道壓力階差可達9.3kPa以上。

  (3)SAM 現象 二尖瓣前葉收縮期前向移動(SAM)現象,與肥厚的室間隔相接觸,SAM現象始於收縮期前1/3末,在收縮期中1/3時與室間隔接觸,形成左室流出道狹窄,舒張期二尖瓣前葉與室間隔距離較正常者小,SAM現象可能與心肌缺血或心肌梗死、微小血管病變、心肌氧供需失衡、室壁活動障礙和心肌大片變性纖維化有關。

  (4)主動脈瓣變化 主動脈瓣收縮期撲動,在收縮期提前關閉,呈半閉鎖狀態,等容舒張期時間延長,部分患兒可有主動脈瓣反流。

  (5)心功能改變 左心室射血分數下降;心室舒張功能障礙,可見心室舒張早期血流E峰加速時間延長,舒張早期E峰減低,E峰減速度DEF顯著減低,舒張晚期A峰代償性增高。

  6.心導管

  用超聲心動圖檢查診斷HCM已可取代心導管檢查。考慮手術治療時應做心導管檢查和心血管造影,測定血流動力學引數、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況。少數嬰兒HCM需做心肌活檢,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病),但後者骨骼肌活檢可確定,而且安全。左室腔與左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg),左室舒張末壓增高,左心室造影示心腔縮小變形,主動脈瓣下呈“S”形狹窄,心室壁增厚,室間隔不規則增厚突入心腔,左房也可同時顯影,心尖部HCM左心室造影可顯示“黑桃樣”改變,右室肥厚型HCM需行右室造影。

  7.胸部X線檢查

  X線檢查無特異性,肺血流正常或輕度肺淤血,心臟大小正常或輕度左室增大,嬰兒患者多心臟擴大,並有肺紋理增多,肺淤血現象。

  8.磁共振成像

  能提供更詳細的形態學資料,可檢測整體收縮正常的HCM患者區域性的左室不同步運動,對於分析由左室充盈指標產生的模糊結果更有價值。

  9.放射性核素檢查

  可見左室舒張功能指標包括左室舒張末容量,峰值射血率,峰值充盈率,高峰充盈時間及舒張末期前1/3的充盈分數等異常。


  常併發心力衰竭、心律失常,易發生猝死。


       本病病因不明確,與常染色體隱性遺傳有關,通常與近親結婚有關,本病無法直接預防。對於有可疑染色體異常家族史的患者應進行遺傳學篩查,避免婚後因染色體遺傳造成子代患本病。同時還應注意加強孕期營養,合理膳食,避免情緒激動等影響胚胎髮育的不良刺激。

1、宜吃富含植物蛋白的食物 2、宜吃低鹽、低脂肪的食物 3、宜吃新鮮蔬菜

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
西紅柿 西紅柿所含維生素C、番茄紅素等,可降低血膽固醇。另含有大量的鉀及鹼性礦物質,能促進血中鈉鹽的排出,有降壓、利尿的作用,對高血壓、心臟病人有良好的輔助治療作用 建議經常食用,每週3-5次,可當做水果或者食物
豆油 豆芽富含各類維生素,具有清熱明目、補氣養血、防止心血管硬化及低膽固醇等功效,能預防心腦血管疾病,降低心臟的負荷 建議炒菜使用豆油,禁忌動物油:比如豬油、牛油等
牛 初 乳 白菜富含鉀,鉀離子能將鹽分排出體外,有利尿降壓作用,對血栓、心血管疾病的患者有保健作用 每週1-3次,長期食用有利於心臟病的調養

1、忌吃過鹹的食物 2、忌吃高脂肪、高膽固醇的食物 3、忌果汁、飲料

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
豬排 豬排屬於油炸性食物,脂肪含量較高,老年人長期食用會出現高脂血症,加重心血管疾病病情 禁忌高脂肪食物
魚籽 魚籽富含膽固醇和多種不飽和脂肪酸,會增高血脂的含量,繼而增加心臟負擔,會增加心血管疾病患者的發病風險 禁忌食用
酸菜 酸菜由食鹽醃製而成,每日攝入食鹽過多會增加心臟的負荷 心臟病患者應清淡飲食,平時做菜少放食鹽