本文主題:鱗狀細胞癌專題 -- 鱗狀細胞癌的原因 鱗狀細胞癌的治療方案

鱗狀細胞癌

  鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)簡稱鱗癌,起源於皮膚表皮及其附屬器(毛囊漏斗、皮脂腺導管、末端汗管) 角質形成細胞,好發於頭皮、面部、頸和手背等暴露部位。早期即可呈潰瘍,又常繼發於慢性潰瘍或慢性竇道開口,或瘢痕部的潰瘍經久不愈而癌變。臨床可呈菜花狀,邊緣隆起不規則,底部不平,易出血,常伴感染致惡臭。可有區域性浸潤及區域淋巴結轉移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。

  (一)發病原因

  自從1775年Percival pott首次報道掃煙囪工人因接觸煤煙發生陰囊鱗癌以來,鱗癌的發病機制為人們所注意,許多致病因子均可誘發鱗狀細胞癌,主要為紫外線長期照射,其次為放射線損傷、熱損傷、致癌化學物質,如砷、多環芳香碳氫化合物、煤焦油、木餾油、石蠟、蒽、菸草焦油、鉻酸鹽等與鱗癌的發生有密切關係。

  1.日光長期暴晒 1948年Blum證明致癌射線是太陽光譜中波長為290~320mm的部分。日光中的紫外線侵害人體,導致細胞內DNA損傷和其修復能力的破壞而致皮膚癌。皮膚內的黑色素可以保護皮膚免受紫外線損傷,這就是白色人種易受紫外線損傷而好發皮膚癌的原因,而他們喜歡日光浴的習慣,也是造成發病率較高的原因之一。地球上空臭氧層變薄,形成臭氧洞,導致過多紫外線照射,可造成皮膚癌患者的增加。

  2.放射線過量照射 在慢性皮炎的基礎上,如受到過量的放射線照射,亦可使皮膚髮生癌變。長期與放射線接觸的工作人員,如缺乏保護措施,亦可以誘發皮膚癌症。

  3.化學物質刺激 某些化學物質如砷、瀝青等可致皮膚鱗癌。與瀝青接觸的工人皮膚鱗癌的發病數比一般工人高出12倍左右如瀝青、煤焦油、石蠟、含有砷劑的化合物等均有致癌性,特別是導致鱗癌。

  4.繼發於慢性皮膚病變 某些慢性皮膚病,如尋常狼瘡、紅斑狼瘡、黏膜白斑、慢性潰瘍或竇道、燒傷瘢痕、射線皮炎、慢性肉芽腫疣狀表皮發育不良、慢性骨髓炎、萎縮硬化性苔蘚等均可誘發或繼發鱗癌。

  5.人類乳頭瘤病毒 人類乳頭瘤病毒,特別是16,18,30和33型;免疫抑制、器官移植亦為誘發的重要因素。

  6.遺傳因素 遺傳亦為重要的發病因素,某些遺傳性皮膚病如色素性幹皮病、白化病等有色人種鱗癌的發病數比白種人發病率高。國內孫紹謙等1956年報道191例皮膚癌,其中,鱗癌佔78.5%,而德國Bosenberg 1953年報道133例皮膚癌中鱗癌僅佔15%。

  著色性幹皮病是一種常見的染色體隱性遺傳病,可導致青壯年時期即發生皮膚癌。

  7.癌前期皮膚病 某些癌前期皮膚病如日光角化病、黏膜白斑、砷角化病、X線和鐳射線性皮炎等均易致鱗癌。以及其他慢性皮膚病,如疣狀表皮發育不良、慢性潰瘍、慢性竇道、慢性骨髓炎、慢性紅斑狼瘡、尋常狼瘡、萎縮硬化性苔蘚等均可誘發或繼發鱗癌。

  8.瘢痕 各種創傷性瘢痕,尤其燒傷性瘢痕更易發生鱗癌。

  (二)發病機制

  1.組織病理所見 癌細胞大致有以下三種:

  (1)已分化的棘細胞:與正常棘細胞不同,瘤細胞體積較大,呈多邊形、短梭形或不規則形,胞漿豐富,有細胞間橋,伊紅染色,不均勻。若內含糖原,細胞透明呈空泡狀;胞核大小及染色深淺不一,有多核、巨核和較多核分裂象。

  (2)角化細胞:單個或簇整合團,癌細胞團塊的中央出現角化珠,由同心層狀排列(如洋蔥狀)的角化物質構成。胞核較大、深染,胞漿深紅,示嗜酸性,完全或不完全形化。此為鱗狀細胞癌的特徵性的結構。

  (3)未分化或低分化梭形細胞:細胞體積較小胞漿少;胞核深染,細胞間無網狀纖維。

  上述幾種癌細胞常相互混雜,排列成乳頭狀、巢狀、條帶狀或假腺樣結構(圖1)。

  

 

  2.鱗癌一般分化較好,高分化的鱗癌約佔75%,癌細胞呈乳頭狀,巢狀、條索狀或腺樣結構,可浸潤至真皮層或皮下組織,按癌細胞分化程度分4級:

  (1)Ⅰ級:分化成熟的鱗癌,具有細胞間橋和癌珠。癌珠為鱗癌特徵性結構,是由同心性排列的角癌細胞組成。

  (2)Ⅱ級:以棘細胞為主要成分,並具有明顯的異形性,包括癌細胞體增大,核大小不等,染色深淺不一,核分裂多見,癌珠少,且其中央有角化不全。

  (3)Ⅲ級:細胞分化差,皮表層大部分細胞排列紊亂,細胞體積增大,核大異形明顯,核分裂多見,無癌珠,但有個別細胞呈角化不良,病變在表皮內呈輻射狀擴充套件,浸潤真皮較晚。

  (4)Ⅳ級:為未分化型,無棘細胞,無細胞間橋和癌珠,癌細小呈梭形,核細長染色深,並有壞死和假腺樣結構,少數呈鱗狀細胞和角化細胞,可作為診斷依據。

  3.Broders分類 根據未分化細胞在癌細胞中所佔的百分比,侵襲性鱗狀細胞癌分為四級。

  (1)Ⅰ級:瘤組織不超過汗腺的水平,未分化細胞<25%,角珠較多。

  (2)Ⅱ級:未分化細胞<50%,只有少數角珠,角珠中心角化細胞較少,非典型細胞稍多,癌細胞團界限不清。

  (3)Ⅲ級:未分化細胞<75%,無角珠,可見較大的角化不良細胞,胞漿深紅、核深染,核分裂象多且不典型;

  (4)Ⅳ級:未分化細胞>75%,無角化,腫瘤細胞不典型,無細胞間橋,診斷較困難。

  未分化細胞所佔比例越大,惡性程度越高,除此之外,侵襲的深度也是估計惡性程度的一個重要因素。在低度惡性的鱗狀細胞癌中,罕見癌細胞侵入到汗腺以下的組織。

  按Broders分類,鱗狀細胞癌大多為分化較高的Ⅰ或Ⅱ級,分化低的Ⅲ或Ⅳ級少見。

  鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)簡稱鱗癌,起源於皮膚表皮及其附屬器(毛囊漏斗、皮脂腺導管、末端汗管) 角質形成細胞,好發於頭皮、面部、頸和手背等暴露部位。早期即可呈潰瘍,又常繼發於慢性潰瘍或慢性竇道開口,或瘢痕部的潰瘍經久不愈而癌變。臨床可呈菜花狀,邊緣隆起不規則,底部不平,易出血,常伴感染致惡臭。可有區域性浸潤及區域淋巴結轉移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。

  鱗狀細胞癌應同良性慢性潰瘍和結核性潰瘍相鑑別,早期與基底細胞癌相似,應與黑素瘤、角化棘皮瘤、色素痣、放射性潰瘍、光照性角化症及其他惡性皮膚腫瘤和肉芽腫等病相鑑別。一般根據臨床表現,特別是組織病理檢查可以鑑別。

  組織病理上應與假癌性增生(pseudocarcinomatous hyperplasia)鑑別。後者見於慢性增生性炎症,組織象頗似一級、二級鱗癌。但鱗狀細胞通常分化良好,非典型性如個別細胞角化、核增生染色深則輕微或無。此外,常見白細胞侵入增生的表皮中,使某些表皮細胞崩解,而鱗癌則無此現象。必要時尚需藉助多次活檢並結合臨床鑑別。

  避免日光照射,積極治療原發病。

  爭取早期手術,對較大腫瘤及分化良好者,首選手術切除,切口要注意廣度和深度,手術後照X線,切除標本送病檢。

  其他療法如二氧化碳、電烙、液氮冷凍均有效。

  (一)治療

  早期診斷為治療成功的關鍵。治療應徹底,以免發生轉移。可根據腫瘤的大小、組織分化程度、患者年齡和身體狀態,選用適當的治療方案,包括Mohs顯微外科、放射療法、電乾燥療法、光動力療法、β蘿蔔素、干擾素和損害內注射氟尿嘧啶、腎上腺素凝膠或博來黴素等。已經轉移或晚期患者,可試用順鉑(cisplatin),多柔比星(阿黴素)或博來黴素(bleomycin)治療。由於鱗狀細胞癌有轉移性,危及生命,因之治療必須徹底。治療方法較多,但在病情允許的情況下,仍以早期手術切除效果較好。

  1.手術治療 頭皮鱗癌宜採用一次手術切除。對於病損較小、分化良好的腫瘤應首選手術切除,一期縫合。病損範圍較大者,切後應做皮瓣轉移或植皮術。切除時至少應包括周圍0.5~1.0cm的正常皮膚,應深達皮下脂肪層或筋膜層,原則是儘可能作廣泛根治。未侵及顱骨者,作頭皮全層切除,已侵犯顱骨者應切除顱骨並擴大到正常顱骨1cm,若已累及板障和內板,則切除範圍還應更大些。缺損顱骨範圍不大者,一般不作修補。頭皮作鬆解轉移皮瓣縫合,缺損較大者作植皮術。切除組織應做病理檢查,以明確是否切除乾淨。如果未發現淋巴結轉移,一般不做預防性淋巴結切除。此法能較徹底地一次切除癌腫,創面癒合快。缺點是,對發生在暴露部位或較大的癌腫經切除後,瘢痕常會影響美容和功能。

  晚期鱗癌,有較深浸潤或已發現有淋巴轉移時,除廣泛徹底切除區域性病灶外,還需作區域性淋巴清掃術。手術前後還應考慮採用全身性化療,或區域性灌注法化療。

  2.淋巴結清掃 鱗癌手術切除後的選擇性區域淋巴結清掃術(ERND)很難決定。如下脣部鱗癌,在捫出有淋巴結組,和未能捫出淋巴結而進行預防性清掃組比較時,二組無顯著區別。故此,預防性清掃不是最必需的選擇,而應依據患者的年齡、癌的發生部位、浸潤程度和癌細胞分化程度作出最佳決策。

  3.放射治療 凡不適宜手術或有手術禁忌者,可選用X線或鐳γ線治療。適用於年老體弱者、手術禁忌證者、發生在瘢痕組織上或血液供給不足部位的癌腫、少結締組織 (如外耳、手指等) 部位的癌腫,或癌已侵犯軟骨或骨骼(如在頭皮或耳郭),或轉移到淋巴結的癌腫。

  (1)X線治療:根據病灶大小、深淺來決定劑量與療程,分割槽治療比較安全,大多不影響外觀和功能。小於2cm並相當淺的病灶可採用2~3周短療程的接觸分割槽治療;直徑小於5cm而厚度不超過0.5cm的採用中度X線、2~3周或3~5周的長療程分割槽治療;大於以上面積或超過以上厚度的病灶採用深度X線、3~5周的分割槽療法。接觸治療用50kV;中度X線治療用120~140kV;深度X線治療用160~180kV。分割槽治療按以上條件給予2、3、4Gy,少數為5Gy。總劑量為45~60Gy。

  (2)鐳治療:同X線治療。雖較X線治療操作繁瑣,但對某些特殊部位如手背或足部等則有其優越性。

  4.藥物化療

  (1)區域性用藥:河南省有以皮癌淨為主,中西醫綜合治療皮膚癌取得了較好效果的報導。也有外用三氯醋酸、足葉草脂或氟尿嘧啶軟膏者,但因其可靠性不易掌握,容易復發。

  (2)全身用藥:肌肉或靜脈注射博來黴素(爭光黴素),1次/d,每次15mg,總量為600~900mg。對於已有轉移的鱗狀細胞癌以順鉑、多柔比星(阿黴素)聯合治療效果最好。全身用藥反應較大,故作為輔助治療。

  5.刮除及電乾燥術 適用於分化良好、瘤體較小者。治癒率與手術者的經驗和技術有關。

  6.冷凍治療 利用液氮等接觸皮損,使瘤組織凍融而發生破壞。本法不用麻醉,操作簡便,有報告治癒率可達80%以上。但冷凍後皮損處多發生水腫,癒合較慢。

  7.鐳射治療 適用於小而淺表病灶。利用二氧化碳鐳射束的高溫破壞腫瘤組織,僅用於老年體衰,不能接受手術的患者。

  近年來應用鐳射和血卟啉衍生物相結合來診斷和治療鱗癌,取得了較好療效。它是將此種光敏劑(HpD)注入人體後,藉助於一定波長的鐳射去活化光敏劑,使它產生光動力反應,以達到確定腫瘤部位和消滅癌瘤的目的。

  8.Mohs外科手術 適用於體積較大,部位較深的皮損。複發率低。本法在國外已較廣泛採用,但因費時費力,在我國尚未被普遍採用。

  9. 中醫治則

  (1)脾虛型 法宜健脾利溼、軟堅化痰。

  方藥:白朮10g、白扁豆10g、懷山藥30g、苡仁30g、豬苓15g、殭蠶10g、土茯苓15g、白芥子10g、草河車10g、夏枯草15g、瓜蔞10g、白花蛇舌草15g。大便溏瀉加茯苓、黨蔘;有繼發感染時加雙花炭;腫塊堅硬者加牡蠣、丹蔘;疼痛者加元胡,氣虛時加黃芪。亦可用人蔘健脾丸或散結靈同服。或加服西黃丸,醒消丸。

  (2)肝鬱型 法宜疏肝理氣,通經活絡,化瘀散結。方用逍遙散加丹蔘、紅花、三稜、莪術,疼痛明顯時加元胡,胸悶時加厚朴,發熱者加蘆根、板藍根,也可服用逍遙丸,大黃zhe蟲丸。或加服西黃丸。

  (3)區域性治療:未破者可用芙蓉膏,麝香回陽膏外貼。破潰久不斂口者可用紫色疽瘡膏加化毒膏等量混勻外用。

  中草藥:如農吉利、皮癌淨可試用。

  (二)預後

  與鱗狀細胞癌的分化程度、發生部位、病程、治療方法及患者全身狀況有關。如果腫瘤分化較好,並且早期徹底切除,則預後尚好。如果分化不好,或已發生轉移,則預後不良。發生於口脣的鱗癌90%發生於下脣,常為單個結節潰瘍性皮損,較皮膚鱗癌發展迅速,預後差。

  肉眼觀察:形態多不規則,質地較硬,無包膜,與周圍組織無界限;剖面實質性,呈灰白色,中心常有壞死區。

  鏡檢:腫瘤細胞的形態及結構與其他地位的鱗狀細胞癌相同。中、高分化者可見細胞間橋及角化珠;低分化角化不明顯,無粘液細胞,亦無腺管樣結構。

  組織病理檢查腫瘤由不規則表皮細胞團塊構成,向真皮增生。瘤團由不同比例的正常鱗狀細胞和非典型(間變)鱗狀細胞構成。非典型鱗狀細胞大小和形狀不一,核增生,染色深,出現非典型性核絲分裂,細胞間橋消失,出現個別細胞角化不良和角珠形成(瘤細胞作同心圓排列,自周圍逐漸向中心處不完全或完全形化)。腫瘤惡性程度愈高則細胞分化程度越低,角珠形成愈少,細胞間橋愈少,真皮內炎症反應較輕,反之則細胞分化較高,細胞間橋存在,角珠較多,真皮炎症反應重。

  隨著腫瘤的發展,可能併發軟骨、肌肉、骨骼等部位損害,並可轉移至淋巴結。

  1.感染 潰瘍是鱗狀細胞癌的主要臨床特徵,癌前常有慢性潰瘍並感染,亦可在癌後併發感染。感染時,壞死組織分解產生惡臭。

  2.骨髓炎或骨膜炎 鱗狀細胞癌向深部浸潤時,可累及下方深部的骨骼組織,發生骨髓炎或骨膜炎。

  鱗癌為高度惡性腫瘤,預後極差。預防主要是針對可能的誘發病因進行。去除致病因子和誘因是預防本病的關鍵。平時注意避免過度日晒和紫外線、X線照射,及頻繁接觸砷、瀝青等化學物質。對長期不愈的慢性潰瘍或黏膜白斑等要積極治療並定期檢查,有助於防止鱗狀細胞癌的發生。

  Stem等建議在18歲以後必須經常地應用日光保護因子(如遮光劑)來保護皮膚,這樣皮膚癌的發生率可減少28%。可見防晒在防止皮膚癌的發病上佔重要地位。在今後環境汙染,大氣臭氧層破壞,地球表面接受更強烈的日光照晒的情況下預防皮膚癌,防晒霜將起更重要的作用。

1、宜多吃新鮮蔬菜; 2、宜高蛋白質飲食; 3、宜高維生素飲食; 4、宜多吃水果。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
胡蘿蔔 泥 胡蘿蔔含有干擾素誘導物,能刺激細胞產生干擾素。這種物質可以增強病人對疾病和癌瘤的抵抗力。 可以榨汁飲用。
海帶 海帶含有的海藻類有效成分主要是多糖物質和海藻酸鈉。海藻酸鈉能與放射性鍶結合後排出體外。 每天50-100克,燉煮食用。
香菇 香菇對腫瘤有抑制作用。 每天30-50克。

1、忌辛辣刺激食物; 2、忌油膩油炸食物; 3、忌醃製煙燻食物; 4、忌高糖、高脂肪食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒會影響胃腸道消化、吸收功能,而且還會加重不適症狀,對病情極為不利。 大蔥,大蒜也少吃為好。
薰腸 燻肉中含有一種可能導致癌症的化學物質。 燻肉也少吃為好。
鹹菜 鹹菜中常含有亞硝酸鹽致癌物質,故不能食用。 鹹肉、鹹魚、醃酸菜也少吃為好。