本文主題:鼻息肉專題 -- 鼻息肉的原因 鼻息肉的治療方案

鼻息肉

  鼻息肉是鼻部常見疾病,也與某些全身疾病有關。它是由於鼻粘膜長期炎性反應引起組織水腫的結果。鼻息肉多來源於中鼻道竇口、鼻道複合體和篩竇,高度水腫的鼻粘膜由中鼻道、竇口向鼻腔膨出下垂而形成息肉。由於病因的多元性和明顯的術後復發傾向,故在鼻科疾病中佔有重要地位。

      鼻息肉一名首見於《靈樞·邪氣臟腑病形篇》,原指鼻塞症狀,"若鼻息肉不通",在《諸病源候論》始列為病名,《醫學心悟》中將其稱為鼻痔,"鼻痔,鼻生息肉也。"至明清時代醫家已對鼻息肉有較詳細的描述,《醫學入門·卷四》曰:"鼻痔,肺氣熱極,日久凝濁結成息肉,如棗滯息竅。"《太平聖惠方·卷三十七》曰:"沿鼻生息肉鼻樑起方",近於"蛙鼻"。《諸病源候論》認為息肉是由於風寒傷肺所致。"鼻息肉候·肺氣通於鼻,肺臟為冷所乘,則鼻氣不和,津液壅塞而為鼻??,冷搏於血氣,停結鼻內故變生息肉。"但亦有不少醫家傾向肺熱之說。《古今醫統》曰:"肺氣通子鼻,清氣出入之道,肺臟熱邪壅滯,上焦鬱結,伏留不散,而成????之患矣",《醫學入門》認為"鼻痔肺氣熱極,日久凝濁,結成息肉。"《醫旨緒餘》對鼻息肉的病因病機有較全面的分析"金職司降,喜清而惡濁,今受濁氣燻蒸,凝聚既久,壅遏鬱結,而為痰涕,至於痔殊??肉之類,皆由積久,燥火內播,風寒外束,隧道壅塞,氣血升降被其妨礙,澆培彌厚,猶積土而成阜也。"

     



    中醫病因:

      鼻息肉指因溼熱邪毒蘊結鼻竅所致。

      發病機理:

   鼻息肉的形成與多種原因或不明原因的刺激致鼻粘膜表層損傷、上皮脫落有 關,使成纖維細胞增殖,並分泌幹細胞因子(stemcellfactor,SCF) 有促進肥大細胞分化和生長的功能,肥大細胞在非特異性因素刺激下發生脫顆粒反應,引起炎性介質的釋放和嗜酸細胞浸潤,組織水腫,LTC4、LTB4等介質增多;嗜酸細胞釋放的MBP、ECP破壞鼻粘膜血管的神經支配,使血管失神經支配致通透性增加,組織胺、白細胞三烯等介質進一步增加了血管的通透性和炎症反應,產生滲出和水腫,由於持續性的炎症反應形成息肉。巨噬細胞所釋放的細胞因子對維持炎症反應起重要作用。鼻變態反應或急性上呼吸道感染時均可使鼻息肉體積增大,病情加重,在鼻息肉形成過程中,首先由於組織水腫,炎性細胞浸潤,上皮固有層內壓力增大,致區域性薄弱;由於損傷處的上皮破裂,固有層及粘膜下組織由上皮缺損處脫出,周圍的粘膜上皮延續生長,脫出的組織表面上皮化,形成息肉蒂部,血管長入,腺體被拉長,並長入長管狀腺體,炎性水腫的進一步發展並受重力作用逐漸下垂,形成息肉;有些研究表明鼻息肉上皮細胞較正常鼻粘膜上皮有更強的引起嗜酸細胞浸潤的能力,也與嗜酸細胞表面特異性粘附分子受體在鼻息肉血管內表達的增強有關,P-選擇素的依賴性粘附起著重要作用。目前多數意見認為鼻息肉是多種因素引起較一致的反應,是機體功能紊亂的區域性表現。

      中醫病機:

      鼻息肉初起於肺寒,日久兼有肺熱,虛實相挾,壅滯日久,伏留不散,溼濁凝聚,澆培彌厚,遂成息肉。

      病理:

    大體上鼻息肉多呈灰白色,表面光滑,半透明狀,猶如去殼之新鮮荔枝。多數息肉因有蒂,故有一定活動性。組織學研究鼻息肉是以嗜酸細胞增殖為主的鼻腔炎症疾病,除嗜酸細胞外尚有巨噬細胞、漿細胞、肥大細胞和淋巴細胞等。亦有部分鼻息肉以嗜中性粒細胞浸潤為主,息肉表面有完整的上皮,內含水腫的組織和液體,但缺乏使血管舒縮和腺體分泌的神經分佈。鼻息肉的蒂部多與篩竇、上頜竇相連線,有的與竇內的息肉和囊腫相連線。

  鼻息肉是鼻部常見疾病,也與某些全身疾病有關。它是由於鼻粘膜長期炎性反應引起組織水腫的結果。鼻息肉多來源於中鼻道竇口、鼻道複合體和篩竇,高度水腫的鼻粘膜由中鼻道、竇口向鼻腔膨出下垂而形成息肉。由於病因的多元性和明顯的術後復發傾向,故在鼻科疾病中佔有重要地位。

      鼻息肉一名首見於《靈樞·邪氣臟腑病形篇》,原指鼻塞症狀,"若鼻息肉不通",在《諸病源候論》始列為病名,《醫學心悟》中將其稱為鼻痔,"鼻痔,鼻生息肉也。"至明清時代醫家已對鼻息肉有較詳細的描述,《醫學入門·卷四》曰:"鼻痔,肺氣熱極,日久凝濁結成息肉,如棗滯息竅。"《太平聖惠方·卷三十七》曰:"沿鼻生息肉鼻樑起方",近於"蛙鼻"。《諸病源候論》認為息肉是由於風寒傷肺所致。"鼻息肉候·肺氣通於鼻,肺臟為冷所乘,則鼻氣不和,津液壅塞而為鼻??,冷搏於血氣,停結鼻內故變生息肉。"但亦有不少醫家傾向肺熱之說。《古今醫統》曰:"肺氣通子鼻,清氣出入之道,肺臟熱邪壅滯,上焦鬱結,伏留不散,而成????之患矣",《醫學入門》認為"鼻痔肺氣熱極,日久凝濁,結成息肉。"《醫旨緒餘》對鼻息肉的病因病機有較全面的分析"金職司降,喜清而惡濁,今受濁氣燻蒸,凝聚既久,壅遏鬱結,而為痰涕,至於痔殊??肉之類,皆由積久,燥火內播,風寒外束,隧道壅塞,氣血升降被其妨礙,澆培彌厚,猶積土而成阜也。"

     



  中醫診斷:

       1.肺胃溼熱燻蒸

  證候:氣息出入不暢,鼻塞不利,嗅覺失靈,頭痛頭脹,涕多黃濁或黃白相間,鼻內見有息肉,色淡紅或暗紅,口渴咽乾,大便不爽,小便黃赤,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

  辨析:肺經溼熱,致鼻塞不利,嗅覺減退,鼻涕黃濁,溼濁積聚,浸yin鼻竅肌膜,日久息肉漸長,鼻塞加重。清竅受損,頭昏頭痛,舌脈屬溼熱內鬱證象。

  2.肺經寒溼凝聚

  證候:持續性鼻塞,息肉呈荔枝肉狀,表面光滑灰白,鼻內有粘白濁涕,頭昏頭痛,嗅覺失靈,易感冒,舌質淡嫩,苔白,脈虛緩。

  辨析:肺氣虛弱,屢受風寒侵襲,日久壅滯,氣血受阻,痰濁凝結,變生息肉,息肉阻塞鼻竅則頭痛頭昏,嗅覺失靈,肺氣虛,易感冒,涕多粘白

       西醫診斷標準:

  1.根據病史,常見於變態反應性鼻炎及慢性鼻竇炎患者。

  2.鼻塞,隨息肉的生長而鼻塞加重。

  3.根據息肉的性狀可以分辨不同型別,如粘液性息肉,表面光滑半透明,呈粉白色,有細蒂,觸之柔軟活動,頗似剝皮葡萄狀,多來自中鼻道;出血性息肉,觸之易出血;纖維性息肉,呈灰白色,表面光滑,觸之較硬,不易出血;多發性息肉,常來自篩竇。息肉可在一側或兩側鼻腔內單發或多發。晚期息肉增多變大,形成蛙形鼻。

  4.老年複發性鼻息肉常出血者,應注意惡性變。

       西醫診斷依據:

  經鼻腔檢查,多能明確診斷。但必須注意以下幾點: (1)位於鼻腔深部或後鼻孔處之單個息肉,常需在血管收縮劑收斂鼻粘膜後才能查見,應注意避免漏診。 (2)診斷鼻息肉時,應常規作鼻咽鏡檢查,以便了解後鼻孔處有無息肉,以利診斷和治療。 (3)對於單側後鼻孔息肉患者,宜作鼻竇X線攝片,以明確上頜竇內是否存在病變。 (4)對於年齡較大,或鼻涕帶血之鼻息肉患者,應將息肉樣組織送病理檢驗,以除外惡變。 (5)應注意與中鼻甲息肉樣變區別。中鼻甲息肉樣變時,無活動性,如以探針探觸,可觸及質硬之鼻甲骨質。

      西醫鑑別診斷:

      1.與中鼻甲息肉樣變相鑑別,中鼻甲息肉樣變表面與鼻息肉相似,但基底較廣而硬,活動性小。

  2.與鼻內翻乳頭狀瘤相鑑別,對於反覆發作的鼻息肉應提高警惕,外形與多發性鼻息肉難以區別,但表面粗糙不平,多發生於一側鼻腔,手術中易出血,應通過病理檢查予以鑑別。部分內翻乳頭狀瘤系由於作鼻息肉手術時未能將蒂部內翻的上皮徹底切除所致,對此應引起重視。

  3.鼻腔纖維血管瘤應與後鼻孔息肉相鑑別。

  4.在嬰幼兒中應與腦膜-腦膨出相鑑別,尤其發生於鼻頂部者,與息肉形態相似,但多發生一側,無蒂,觸之不動。必要時可作X線顱骨拍片檢查可發現篩板先天性缺損,不主張芽刺抽液檢查,以免發生顱內感染。

  5.與鼻及鼻竇惡性腫瘤相鑑別,有些惡性腫瘤患者也有鼻息肉手術史,惡性腫瘤與鼻息肉並存;但有血性涕,腫塊呈暗紅色,觸動易出血,表面常伴有潰瘍和壞死,對於老年鼻息肉患者應提高警惕。

       中醫類證鑑別:

       1.鼻腔乳頭狀瘤或內翻性乳頭狀瘤:腫物色紅,表面較粗糙,質韌。活檢可確診。

  2.鼻腔惡性腫瘤:表面粗糙不平,或有壞死,易出血,可伴有骨質破壞或鄰近器官侵犯。活檢可確診。

  3.鼻腔異物:有異物誤入鼻腔史,檢查發現異物。






      


       西醫治療:

       鼻息肉的現代治療主張採用糖皮質激素治療與手術治療相結合的方法。

  一、手術治療對於小的單發息肉可在粘膜表面麻醉下采用圈套器切除,對於多發的和復發的息肉應採取較廣泛的手術。如果息肉來源於上頜竇和篩竇應同時進行上頜竇內息肉切除術和篩竇切除術。目前採用功能性鼻內窺鏡手術(FES)較為徹底。可將每個暴露的篩房清除乾淨。對於多次復發的息肉仍主張進行廣泛的篩竇和部分蝶竇切除術。愈是嚴重的病情愈應採用先進的技術和更加徹底的手術。為了避免手術合併症的發生應在手術顯微鏡下精確操作。選擇性的採用YAG鐳射切除鼻息肉,出血少,病人痛苦輕,但不適用於嚴重的頑固性鼻息肉患者。對伴有支氣管哮喘和阿斯匹林敏感的患者亦主張進行徹底的鼻息肉切除術。手術不僅不會引起和加重哮喘,而且由於手術清除了鼻腔和鼻竇的病灶,恢復了正常通氣功能而使哮喘的病情明顯好轉,但是合併哮喘的病人術後複發率較高,而且手術不能改變病人對阿斯匹林的敏感和氣道的高反應性,因此手術後應進行糖皮質激素治療。

  二、鼻息肉的糖皮質激素治療近年來大量的資料證明糖皮質激素治療鼻息肉有顯著的療效。因為鼻息肉是鼻腔的持續性炎症性疾病,任何徹底的手術均不能將鼻息肉的病因清除,只有採用糖皮質激素和手術聯合治療,才能防止息肉的復發並有利於嗅覺功能的恢復。採用糖皮質激素治療可使息肉明顯縮小或使小的息肉消失。為了避免皮質類固醇的副作用,首先提倡應用鼻噴劑行區域性的糖皮質激素治療。目前亦主張在採用鼻區域性噴藥期間適當的配合口服或肌注以達到加強治療的目的。口服強的鬆30~40mg,3~7天為一療程,然後遞減口服量,以後採用鼻內吸入BDP或丁地去炎鬆(budesonide)等維持治療。亦有人認為鼻內注射較肌肉注射效果更好。將糖皮質激素注射到下鼻甲而不注入鼻息肉內可使息肉體積明顯縮小。有人主張將康寧克通-A行下鼻甲和息肉內注射,下鼻甲粘膜下注入 20mg,息肉內注入20mg收到較好的效果,每月注射1次,連續2~3次,以後用BDP鼻噴劑維持治療,每日2~3次噴鼻,每次噴入100μg,可使息肉明顯縮小,部分病人可以免除手術治療。對於手術復發的病例,多數可經糖皮質激素治療而避免再次手術或延緩再次手術時間。

  作為鼻息肉病而且是皮質類固醇依賴性疾病,單純的手術治療是不可能根治的,對於嚴重而廣泛的鼻息肉亦不能只依靠糖皮質激素治療。正確的治療原則是:對於初發的息肉,單純採用鼻內吸入糖皮質激素;對較大的息肉可加用口服、肌注或鼻內注射,然後應用鼻內噴入維持治療,可使部分病人免除手術;對嚴重的病例接受糖皮質激素治療後再行手術治療,於手術後堅持半年至一年的區域性糖皮質激素吸入治療,雖然不能完全阻止復發,但可在較長時間內避免復發。

       中醫治療:

  一、辨證選方

  1.肺胃溼熱燻蒸

  治法:清宣肺氣,利溼散結。

  方藥:辛夷清肺飲(《醫宗金鑑》)加減。黃芩12g,山梔9g,生石膏30g,知母9g,桑白皮9g,辛夷花9g,枇杷葉9g,車前子18g,澤瀉12g,殭蠶9g,頭昏頭痛者加白芷,蔓荊子;息肉暗紅者,可加桃仁、赤芍、川芎等。

  2.肺經寒溼凝聚

  治法:溫肺散寒,化瘀散結。

  方藥:溫肺湯(《證治準繩》)加減。黃芪15g,炙甘草9g,升麻9g,葛根12g,丁香9g,麻黃6g,羌活9g,防風9g,路路通9g,皁角刺6g,細辛3g,可加紅花、三稜活血化瘀,牡蠣,昆布軟堅散結。

  二、、其他療法

  (一)外治法

  1.明礬散(明礬30g,甘遂3g,白降丹0.6g,雄黃1.5g,共為細末)用水或香油調和,放於棉片上敷於息肉根部或表面,每天1次,1~2周為一療程。或鼻息肉手術後1日敷藥,可減少復發。(《中醫耳鼻喉科學》廣州中醫學院編)。

  2.瓜蒂散(《延年祕錄》方:瓜蒂、赤小豆、丁香)吹鼻。

  3.鼻痔方(《證治準繩》方:明礬30g,篦麻7個,烏梅肉5個,麝香50mg)放入鼻內,腐蝕息肉。

  4.苦丁香、甘遂各18g,青黛、草烏、枯礬各3g,共研細末,麻油調合,塗於息肉上,每日1次。

  5.枯痔靈注入鼻息肉根部。

  (二)摘除鼻息肉,《外科正宗》已記載"取息痔祕法",具體參考西醫部分。

      中西醫結合治療:

      鼻息肉治療的難點在於如何防止或延緩手術後復發,根據現代醫學的研究認為單發的較小息肉,應用糖皮質激素治療或單純手術治療的效果相近,或者無手術治療的必要。對於多發的、充滿鼻腔的鼻息肉應進行徹底的手術治療,鼻息肉手術治療不徹底,不僅術後容易復發,而且容易形成內翻乳頭狀瘤。

  1.鼻息肉的手術治療,包括功能性鼻內窺鏡手術治療,如能加服中藥治療,可提高本病的治癒率。

  2.糖皮質激素治療,包括下鼻甲或息肉內注射,噴鼻、滴鼻或棉片浸藥後貼敷於手術腔等均為治療鼻息肉的有效方法,為了減輕激素的副作用可採用中藥配合治療,實驗室研究證實,六味地黃丸有皮質激素樣作用並對腎上腺皮質萎縮有一定的拮抗作用,首次大劑量的使用激素可出現腎陰虛的表現,應採用滋養腎陰的藥物如旱蓮草、女貞子、地骨皮、枸杞、生地、知母、龜板等治之。長期應用激素常引起腎陽虛,可選用菟絲子、補骨脂、仙靈脾,蓯蓉、黃芪、黨蔘等藥物治療。一些研究資料表明,在長期應用糖皮質激素的病人中加用中藥治療可明顯降低其副作用的發生。

  3.手術後採用中醫區域性外治法可減少息肉的複發率,區域性外治法包括中藥製劑的噴鼻,塗於鼻息肉蒂部和手術腔,可取得較好的療效。

  4.中藥製劑的鼻息肉內注射,可使息肉縮小,對某些不適合手術的患者提供了有效的治療方法。

  5.當前在鼻息肉治療學中應引起重視的是單純手術治療的觀點而忽略免疫學治療和中醫中藥治療,甚至持有偏見,是十分有害的。對於較小的息肉,無論單獨應用糖皮質激素或單獨採用中醫藥均可治癒;鼻息肉必須手術治療的觀點已成為過去,而且鼻息肉手術後不予術後處理和繼續進行中西醫結合治療的觀點,也已陳舊落後。


  前鼻鏡檢查可見鼻腔內有一個或多個表面光滑呈灰白色或淡紅色、半透明的新生物,如新鮮荔枝狀或去皮葡萄狀或呈儲水橡皮袋狀。觸診時柔軟,可移動,不易出血,不感疼痛,根據上述典型發現,診斷較易。後鼻孔息肉有時通過前鼻孔不易看到,檢查時須先將鼻粘膜加以收縮,並行後鼻鏡檢查。鼻內窺鏡檢查及X線鼻竇攝片,可明確病變的部位和範圍。

  少數巨大息肉尚可引起侵襲性併發症。生長較快、體積巨大的息肉,可藉助其機械性擠壓破壞鼻竇竇壁或鼻腔頂壁,繼之侵犯眼眶、額竇、前顱窩、蝶竇和中顱窩等。

     

  常見的鼻息肉併發症主要有下面幾種:

  (一)、 支氣管哮喘 大量臨床資料表明,鼻息肉病患者中有較高的哮喘發病率,約有20%~30%。早年曾認為與鼻肺反射有關,近則證實二者均系呼吸粘膜嗜酸性粒細胞增多性炎性反應,推測其為鼻息肉組織產生的IL—5及其他細胞因子作用於支氣管粘膜所致。如此類患者再有阿司匹林耐受不良,則為阿司匹林耐受不良三聯徵

  (二)、分泌性中耳炎 當息肉體積增大或併發鼻竇炎時,通過對咽鼓管咽口壓迫或炎性刺激,可導致咽鼓管功能障礙,發生分泌性中耳炎。

  (三)、高血壓病 Granstrom(1990)調查了224名鼻息肉患者,發現其中78名(34.7%)患有高血壓,這類患者鼻息肉病史均在10年以上。該氏認為,就像睡眠呼吸困難綜合徵一樣,鼻息肉引起的長期息塞可促發高血壓。

  (四)、鼻竇炎 中鼻道與鼻竇粘膜連續或因竇口阻塞,易有鼻竇炎的發生。竇粘膜水腫增厚,如繼發感染,可有化膿性炎症。


  鼻息肉的預防方法

  1、應積極防治各種慢性鼻病,如鼻鼽、鼻淵等,以預防變生息肉。鍛鍊身體,增強機體抗病力,預防傷風感冒,以免症狀加重。增強體質是一個很關鍵的問題,只有體質增強了才會減少各種疾病的發病率,特別是鼻部疾病。
  2、長時間的感冒不愈最容易發生鼻息肉。對於息肉較大者,長久吃藥是不好的,手術是最好的治療方法,很多患者在手術後就開始肆無忌憚,這樣也是一種錯誤的表現,手術後的複查和預防也是關鍵之處。
  3、鼻息肉在飲食營養治療方面也有一定的講究,在飲食預防方面,少吃油膩肥厚之物,避免過食生冷、魚蝦等腥葷之物,戒除菸酒,忌食辛辣刺激性食物,多吃蔬菜、水果、動物肝臟等食物。加強衛生宣傳教育工作:在冬春寒冷季節或感冒流行期間,外出須帶口罩,避免公眾集會,儘量少去公共場所,對發病者作好隔離工作。對汙染的室內,可以白醋瑟蒸空氣消毒。
  4、避免導致人體抵抗力下降的各種因素:如過度疲勞、睡眠不足、受涼、飲酒、吸菸等;這是因為,當人體抵抗力下降時,鼻粘膜調節功能差,防禦功能低下,病毒乘虛入侵導致發病。增強抵抗力:堅持體育鍛煉,增強體質,提高人體對不良條件的適應能力,如晨跑、冷水浴或冷水洗臉等,提高人體對寒冷的耐受力,並積極治療上呼吸道疾病及全身其他慢性疾患。

1、宜多吃蔬菜、水果; 2、宜食用動物肝臟。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
胡蘿蔔 泥 胡蘿蔔含有胡蘿蔔素,在體內會轉化為維生素A,能夠預防感冒。 可炒食、煮食、醬漬、醃製等。
西紅柿 西紅柿含有胡蘿蔔素,在體內會轉化為維生素A,能夠預防感冒。 可以生食、煮食、加工製成番茄醬、汁或整果罐藏。
雞肉 雞肉內含有半胱氨酸,能夠促使呼吸道內的粘液排出,能夠有效快捷的暢通氣到。 雞肉不但適於熱炒、燉湯,而且是比較適合冷食涼拌的肉類。

1、忌油膩肥厚之物; 2、少吃生冷、魚蝦等腥葷之物; 3、忌食辛辣刺激性食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒會刺激鼻粘膜,使分泌物增多而加重病情。 大蔥、蒜都少吃為好。
蝦可以促使炎症蔓延,所以,應當忌食。 其他海產品也不要食用。
芥末 芥末會刺激鼻粘膜,使分泌物增多,加重病情。 生薑也少吃為好。