本文主題:膽囊結石專題 -- 膽囊結石的原因 膽囊結石的治療方案

膽囊結石

       膽囊結石主要見於成人,女性多於男性,40歲後發病率隨年齡增長而增高。結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石。

     膽囊結石與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成。個別地區和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃腸吻合手術後、迴腸末段疾病和迴腸切除術後、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石。在我國西北地區的膽囊結石發病率相對較高,可能與飲食習慣有關。

       膽囊結石主要見於成人,女性多於男性,40歲後發病率隨年齡增長而增高。結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石。

  1.慢性胃炎 主要症狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食慾減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要,可發現胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變為黃白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大,或有結節並可見糜爛及表淺潰瘍。

  2.消化性潰瘍 有潰瘍病史,上腹痛與飲食規律性有關,而膽囊結石及慢性膽囊炎往往於進食後疼痛加重,特別進高脂肪食物。潰瘍病常於春秋季節急性發作,而膽石性慢性膽囊炎多於夜間發病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑑別價值。

  3.胃神經官能症 雖有長期反覆發作病史,但與進食油膩無明顯關係,往往與情緒波動關係密切。常有神經性嘔吐,每於進食後突然發生嘔吐,一般無噁心,嘔吐量不多且不費力,吐後即可進食,不影響食慾及食量。本病常伴有全身性神經官能症狀,用暗示療法可使症狀緩解,鑑別不難。

  4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯後加重,臥位時症狀減輕,立位檢查可見中下腹部脹滿,而上腹部空虛,有時可見胃型並可有振水音,鋇餐檢查可明確診斷。

  5.腎下垂 常有食慾不佳、噁心嘔吐等症狀,並以右側多見,但其右側上腹及腰部疼痛於站立及行走時加重,可出現絞痛,並向下腹部放射。體格檢查時分別於臥位、坐位及立位觸診,如發現右上腹腫物因體位改變而移位則對鑑別有意義,臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助於診斷。

  6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史,尚有慢性消化不良及右上腹不適等症狀,可有肝大及肝功不良,並在慢性肝炎可出現脾大,蜘蛛痣及肝掌,B超檢查膽囊功能良好。

  7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的後遺症,其上腹痛向左肩背部放射,X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結石,纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。

  8.膽囊癌 本病可合併有膽囊結石。本病病史短,病情發展快,很快出現肝門淋巴結轉移及直接侵及附近肝組織,故多出現持續性黃疸。右上腹痛為持續性,症狀明顯時多數病人於右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊,B超及CT檢查可幫助診斷。

  9.肝癌 原發性肝癌如出現右上腹或上腹痛多已較晚,此時常可觸及腫大並有結節的肝臟。B超檢查,放射性核素掃描及CT檢查分別可發現肝臟有腫瘤影象及放射缺損或密度減低區,甲胎蛋白陽性。

  1.首選腹腔鏡膽囊切除治療

  比經典的開腹膽囊切除損傷小,療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無症狀的膽囊結石一般不需積極手術治療,可觀察和隨診,但下列情況應考慮行手術治療:

  (1)結石直徑≥3cm;

  (2)合併需要開腹的手術;

  (3)伴有膽囊息肉>1cm;

  (4)膽囊壁增厚;

  (5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;

  (6)兒童膽囊結石;

  (7)合併糖尿病;

  (8)有心肺功能障礙;

  (9)邊遠或交通不發達地區、野外工作人員;

  (10)發現膽囊結石10年以上。

  2.行膽囊切除時,有下列情況應行膽總管探查術

  (1)術前病史、臨床表現或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻,包括有梗阻性黃疸,膽總管結石,反覆發作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。

  (2)術中證實膽總管有病變,如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊,膽總管擴張直徑超過1cm,膽管壁明顯增厚,發現胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

  (3)膽囊結石小,有可能通過膽囊管進入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的併發症,術中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查後一般需作T管引流,有一定的併發症。

     根據臨床典型的絞痛病史,影像學檢查可確診。首選B超檢查,可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其後有聲影即可確診為膽囊結石。僅有10%~15%的膽囊結石含有鈣,腹部X線能確診,側位照片可與右腎結石區別。CT、MRI也可顯示膽囊結石。但不作為常規檢查。

    一旦結石造成膽道的梗阻,就會引起急性或慢性的併發症,促使病人就診。急性梗阻性併發症很常見,慢性梗阻性併發症罕見。

  1.急性併發症

  (1)膽絞痛:突然出現心窩部或右肋緣下陣發性劇痛,重者大汗淋漓、輾轉不安。疼痛多在夜間或進油膩食物後發生,持續十幾分鍾至數小時後自然緩解或用解痙藥後緩解。不伴發燒,可有噁心、嘔吐。膽囊區可有壓痛但無肌緊張。絞痛由膽囊結石嵌塞於膽囊頸部引起時,B超可見到位於膽囊頸部的結石和脹大的膽囊;絞痛由直徑0.5cm左右的膽囊結石降入膽總管引起時,B超除見到膽囊結石外,可見到膽總管輕度擴張。膽總管內如能見到結石回聲可肯定診斷,但未見結石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸後段的結石。單純的膽絞痛不伴發燒、黃疸或血、尿澱粉酶增高。5~6h以上不緩解的膽絞痛可繼發感染而轉化為以下3種併發症之一。

  (2)急性膽囊炎:由膽囊結石阻塞膽囊管口引起白細胞增高等全身炎症表現,以及右上腹壓痛、肌緊張等膽囊區的腹膜刺激徵。不伴黃疸或血、尿澱粉酶增高。

  (3)急性化膿性膽管炎:由降入膽總管的膽囊結石(繼發性膽管結石)阻塞膽總管出口,再加感染引起,整個膽道樹,包括膽囊在內都有急性化膿性炎症。起病與急性膽囊炎相似但全身炎症表現更重,並有黃疸。表現為夏科(Charcol)三聯徵:上腹痛、寒戰、黃疸;容易發生休克。血清ALT、AST增高。如同時有血、尿澱粉酶增高,表明合併急性胰腺炎。B型超聲檢查可見膽囊內有小結石,膽總管增寬。如果見到膽總管內結石回聲可肯定診斷,但未見結石回聲不能排除膽總管十二指腸後段藏有結石的可能。

  (4)膽源性急性胰腺炎:有時,降入膽總管的膽囊結石在通過或停留於膽總管出口處時可誘發胰腺炎而不合並急性化膿性膽管炎,稱膽源性胰腺炎。起病與膽絞痛相似,但臍上、劍突下的壓痛範圍較廣,同時血或尿澱粉酶升高。黃疸可有可無。B型超聲檢查除見膽囊結石、膽總管擴張之外,還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等徵象;但膽總管內不一定能見到結石。

  2.慢性梗阻性併發症

  (1)梗阻性黃疸:膽總管被繼發性膽管結石阻塞但未繼發感染,也未引起膽絞痛。因出現黃疸而就診。

  (2)膽囊積水:因觸到右上腹腫物或B型超聲檢查發現脹大的膽囊而就診。是膽囊結石阻塞膽囊管口但未引起繼發感染或膽絞痛的結果。膽囊管口長期阻塞後,膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收,剩下無色透明的液體,稱為“白膽汁”。

  結石造成膽道梗阻後,引起梗阻上游的膽囊或膽管擴張,結石可因此而鬆動、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的結石不大,也可能被驅過膽囊管或Oddi括約肌而使梗阻解除。隨後炎症消退,症狀消失。經過一段平靜的間隙期後,一般都會再次發作。處於間隙期的病人,又像出現梗阻前一樣,或無任何臨床症狀,或僅有所謂的“慢性胃病症狀”。

  1.膽石病預防的提出和概念 膽結石流行病學調查表明,我國膽石型別在大城市和農村富裕地區已經轉向膽固醇結石。儘管外科手術能有效治療膽囊結石病,又有新發展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇,然而膽石病仍然是醫學和社會上的大問題。膽囊結石病症狀反覆發作,有併發急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險;手術治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫療費用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療,且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現。因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。

  1987年,在美國召開了首次世界性預防膽石病會議,提出了膽石病三級預防概念,即初級預防,防止膽石形成;二級預防,防止無症狀膽石轉化為症狀膽石;三級預防,防止非手術療法後膽石復發。最近,Hofmann再次強調了膽囊結石的初級預防和二級預防。上海第二醫科大學瑞金醫院提出四級預防膽固醇膽石病,即預防膽石形成;預防出現膽石症狀; 預防治療後復發和預防膽石併發症。強調重點是初級預防,並針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研究。

  2、預後

  手術引起的嚴重併發症和死亡很少見,手術死亡率在50歲以下的病人中約0.1%,在50歲以上者為0.5%。手術死亡常見於術前被認為是危險較大的病人。約95%的病例,手術後症狀可得到緩解。

1宜吃富含維生素的食物; 2宜吃富含優質蛋白食物; 3宜吃清淡容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬具有生津開胃,清熱化痰、抗菌、消炎的作用,有助於預防感染。 泡水喝每日350-500毫升為宜。
黃豆 黃豆富含優質植物蛋白質,為機體提供高蛋白營養物質,對腸道具有保護的作用,提高免疫力,有利於身體的恢復。 每天100-280克為宜。
冬瓜 冬瓜具有清熱去火,利尿,降脂的作用,減輕肝臟負荷和保護肝臟的作用。 每天200-350克為宜。

1忌吃辛辣刺激食物; 2忌吃油膩的食物; 3忌吃刺激飲料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒容易刺激胃腸粘膜,營養腸道對營養物質的吸收,減低免疫力,不利於身體的恢復。 宜吃清淡食物。
小麻椒 肥肉含有較高含量的脂肪,脂肪的消化需要膽汁的乳化才能代謝,吃肥肉增加了肝臟的負荷,不利於恢復,而且容易誘發胰腺炎。 宜吃低脂食物。
白酒 白酒含有酒精,容易刺激損傷肝膽細胞,長期飲用的話容易導致酒精肝,不利於身體的恢復和健康。 宜吃不含酒精的飲料。
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