本文主題:慢性腎性貧血專題 -- 慢性腎性貧血的原因 慢性腎性貧血的治療方案

慢性腎性貧血

  由於各種器質性腎臟疾病,引起慢性腎功能衰竭所致貧血稱為慢性腎性貧血。慢性腎功能衰竭時腎臟的外分泌和內分泌功能減退或喪失,其貧血發病機制複雜,臨床貧血表現常常被原發腎臟疾病所掩蓋,尤其在發病初期易被臨床醫師忽略,隨著腎臟透析療法的廣泛應用,慢性腎功能衰竭患者生存期明顯延長,慢性腎性貧血也越來越多見。

  (一)發病原因

  各種器質性腎臟疾病在病情持續進展後均可發生慢性腎功能衰竭,如慢性腎小球腎炎,腎小動脈硬化性腎病、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、腎結核等。當腎功能衰竭患者血尿素氮超過17.8mmol/L、肌酐超過354μmol/L時,幾乎均有貧血。

  (二)發病機制

  1.腎臟排洩功能衰竭

  (1)血液稀釋:慢性腎功能衰竭患者常常因腎臟排洩水、鈉鹽功能減低而反覆發生水鈉瀦留和脫水。因此,其紅細胞和血紅蛋白常常有範圍較大變動。當血容量明顯增加時可產生血液稀釋。

  (2)溶血:應用51Cr測定尿毒症患者紅細胞半存期,發現其紅細胞壽命比正常人輕度或中度縮短,20%患者明顯縮短,且與血尿素氮水平呈線性相關。用32P方法測定13例氮質血癥患者,其平均紅細胞壽命為66天(正常120天),經有效透析治療後紅細胞壽命可延長。說明紅細胞生存期縮短為紅細胞外原因,與尿毒症代謝產物蓄積有關,使紅細胞在脾臟過早被破壞形成血管外溶血。其原因有:參與戊糖磷酸途徑代謝的轉酮基酶和膜的ATP酶活性降低,導致戊糖支路代謝異常,還原型谷胱甘肽生成減少,紅細胞膜對藥物和化學產物抗氧化作用下降,變形性降低;膜ATP酶活性下降,Na - K 泵能量供應不足,使Na 在細胞內瀦留,紅細胞滲透脆性增加,細胞呈球形,在脾臟易被破壞。此外,目前注意到尿毒症患者紅細胞的機械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見尿毒症患者腎臟微血管內有大量纖維蛋白沉著,紅細胞在微血管內流動,在纖維蛋白網中扭曲變形,受到機械損傷而破壞,發生微血管病性溶血。

  (3)紅細胞生成減少:尿毒症患者紅細胞生成減少與以下因素有關:①紅系祖細胞增生及紅細胞內血紅素合成受抑。②體外造血祖細胞培養證明尿毒症患者的CFU-E、BFU-E數在自身血清中低於正常,而在正常人AB血清中其數正常。臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血,說明尿毒症患者血清中存在抑制紅細胞生成的因子。這種因子包括高、中及低相對分子質量的多肽、脂類、胍類及甲狀旁腺激素等,但這種抑制因子體外對三系血細胞生成均有抑制作用,不僅僅作用於紅細胞。③紅系祖細胞對紅細胞生成素反應降低。實驗證明,對尿毒症患者和正常人給予相同劑量的紅細胞生成素,則尿毒症患者紅細胞增加數量僅為正常人1/10。原因與患者體內瀦留的有害代謝產物的抑制作用有關。亦有人提出可能血中有特殊的紅細胞生成素抑制因子存在。

  (4)出血傾向:約有1/3至1/2尿毒症患者可發生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血,可使原有貧血加重。出血主要原因為血小板功能異常。尿毒症患者血中瀦留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類、胍基琥珀酸等,這些產物可使血小板黏附性下降,血小板因子Ⅲ活性障礙,出血時間延長,血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外,血透時透析機內血液殘留、透析前後的抽血化驗均可加重失血。

  (5)營養缺乏:

  ①鐵缺乏:常見於尿毒症患者失血後未能及時補充鐵;腎臟炎性損傷引起血清鐵下降,鐵再利用降低;透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細胞結合;上述原因所致缺鐵可併發低色素小細胞性貧血。

  ②葉酸缺乏:葉酸可經腹膜透析中損失。

  ③蛋白缺乏:尿毒症患者低蛋白飲食,食慾不振可使蛋白合成減低,影響血紅蛋白合成。

  2.腎臟內分泌功能衰竭 腎臟內分泌功能即指其可分泌的紅細胞生成素(EPO)——一種相對分子質量為46000~70000的多肽激素,主要由腎小管外周的毛細血管內皮細胞受缺氧刺激產生,分泌人血。腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO,但人體內絕大多數EPO由腎臟分泌。EPO可促進紅系各階段造血細胞的增生、分化;促進血紅蛋白合成;促進網織紅細胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。

  (1)相對減少:指雖然患者血中EPO高於正常人,但低於相同程度貧血的缺鐵性貧血患者,見於早、中期慢性腎功能衰竭患者。

  (2)絕對減少:血中EPO明顯降至低值,見於晚期腎衰患者,其腎臟功能性腎單位受到破壞,使EPO產生亦明顯減少。EPO的減少使造血細胞增生、分化能力減低,是腎性貧血的主要原因之一。

  由於各種器質性腎臟疾病,引起慢性腎功能衰竭所致貧血稱為慢性腎性貧血。慢性腎功能衰竭時腎臟的外分泌和內分泌功能減退或喪失,其貧血發病機制複雜,臨床貧血表現常常被原發腎臟疾病所掩蓋,尤其在發病初期易被臨床醫師忽略,隨著腎臟透析療法的廣泛應用,慢性腎功能衰竭患者生存期明顯延長,慢性腎性貧血也越來越多見。

  1.失血性貧血 本病出血發生率佔76%。以消化道出血較多見,需與失血性貧血鑑別。

  2.其他慢性疾病貧血。慢性病性貧血通常是指繼發於其他系統疾病,如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內分泌異常等。直接或間接影響造血組織而導致的一組慢性貧血。這一類也是老年人最常見的貧血。


  (一)治療

  腎性貧血發病機制複雜,臨床常採用綜合治療方法。對於處於慢性腎功能不全期(氮質血癥期)患者,一般無症狀者不需治療貧血,對於腎功能急劇惡化者,需採用同種腎移植,定期血透或持續腹膜透析治療。據慢性腎衰腎病本身治療方法不同,對腎性貧血的治療亦有區別。

  1.腎移植和透析療法 同種腎移植成功後,正常腎臟內、外分泌功能恢復,腎性貧血隨之糾正。但腎移植的供者缺乏。美國7萬例晚期腎衰患者只有7%能夠接受腎移植。腎移植以活體腎效果最好,存活率可達85%,屍體腎較差,僅65%。在31例接受腎移植患者平均血細胞比容由27%降至19%,81天后升至39.1%。且移植術後EPO水平明顯升高至術前9倍。1周後逐漸降至正常,隨之網織紅細胞和血紅蛋白逐漸上升,在另一組100餘例病例中,80%患者腎移植後血紅蛋白升高,未升高者多數合併出血、免疫抑制或排斥反應。

  持續血透是另一種有效的治療辦法,雖然血透不能使EPO分泌增加但經1~10個月治療後,大部分患者血紅蛋白有明顯增加,症狀減輕。在一組36例血透患者中,血細胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使貧血減輕,在腹膜透析6個月內平均血細胞比容可升高0.5%。貧血改善原因與腹膜透析使EPO分泌增加,以及清除血中抑制造血的中分子物質(相對分子質量500~1500)有關。

  2.紅細胞生成素 可有效刺激患者紅系造血細胞增生、分化及促進血紅蛋白合成。提高血細胞比容和紅細胞數,減少輸血或完全代替輸血。治療初期常用劑量為50~150U/kg,每週3次。以後逐漸減至12.5~25U/kg,治療到血細胞比容達到33%~35%為宜,多於2~3個月內見效。EPO應用時應注意補充鐵,國外報告用紅細胞生成素的患者43%伴有缺鐵,作為常規,血清鐵蛋白低於100μg/L時應補充鐵。紅細胞生成素最主要的副作用是使血壓升高,用紅細胞生成素時患者需並用抗高血壓藥物。紅細胞生成素雖然對腎性貧血治療有效,但其價格昂貴,且需長期使用,使臨床應用受一定的限制。

  3.補充造血原料

  (1)鐵劑:腎衰患者由於長期低蛋白飲食限制、透析及胃納不佳,易引起鐵缺乏。常以鐵蛋白低於30μg/L作為補鐵指標。輕度貧血患者可口服鐵劑治療,重度貧血患者因胃腸道對鐵的吸收較差,可用注射鐵劑,右旋糖酐鐵25mg/d,肌注,1次/d。

  (2)葉酸和維生素B12:兩者均為水溶性,長期透析易從透析液丟失,尤其葉酸因體內貯存量少,更易引起缺乏。腎衰患者應予口服葉酸、肌注維生素B12補充。

  4.雄激素 有促進腎性及腎外性EPO的分泌,亦可直接刺激骨髓紅系造血細胞增生。雄激素能增加紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸,提高紅細胞對組織供氧作用。用雄激素後,患者貧血減輕,紅細胞和血紅蛋白增加。副作用為痤瘡、肝功能障礙和男性化作用。臨床常用司坦唑(司坦唑醇),2mg/次,3次/d或達那唑,0.2g/次,3次/d;亦可用苯丙酸諾龍,25~50mg/次,1次/周或庚酸睪酮200~400mg/周,肌注。

  5.輸血 輸血為一種對症治療。適用於嚴重貧血患者,一般採用血細胞比容低於15%或有腦缺氧症狀作為輸血指徵。輸血治療對腎性貧血患者可產生副作用:①高鉀血癥。②血細胞比容上升,使血液黏滯性增加,引起腎臟血流量下降,導致腎小球濾過率降低。③可合併乙、丙型肝炎。④輸血過多導致含鐵血黃素沉著症。⑤刺激機體產生針對白細胞和血小板上組織相容抗原的抗體,使將來腎移植手術成功率減低。因此,對腎衰貧血者,應避免過多、過頻輸血。輸注洗滌紅細胞或用白細胞、血小板濾過器輸血,可減少白細胞和血小板輸入,可減少患者組織相容抗原抗體生成。

  綜上所述,腎性貧血治療為一種綜合治療,應在腎衰不同時期,隨腎性貧血輕重而選擇最適宜的治療方法。

  (二)預後

  腎性貧血的程度和尿毒症、氮質血癥呈平行關係。貧血越重提示腎組織破壞越嚴重,預後則不良。

  1.外周血

  (1)紅細胞:腎性貧血大多為正細胞、正色素性貧血,但也可因出血、溶血等原因使患者呈小細胞或大細胞貧血表現。網織紅細胞大多在正常範圍,有時稍增加或減低。血塗片常可見棘狀、盔形、三角形等各種異形紅細胞及紅細胞碎片,亦可見多染性和點彩紅細胞。棘狀紅細胞(echinocyte)是腎衰貧血的特點之一。紅細胞攜帶氧的能力在尿毒症時並沒有受到明顯損害,原因與高磷脂血癥及紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸增多,使血紅蛋白與氧的親和力下降有關。此外,酸中毒時可使氧解離曲線右移,進一步使血紅蛋白與氧親和力下降,有利於在組織中釋放氧。患者經強力透析後初期可由於紅細胞內有機磷減少,體液酸中毒糾正可使血紅蛋白與氧親和力增加,造成組織中暫時缺氧而導致發生一系列症狀,即所謂“透析失衡綜合徵”。此外,血紅蛋白A1比例升高,可由正常7.1%升高至10%以上。

  (2)白細胞和血小板:白細胞計數和分類及血小板在腎性貧血時大多正常。但尿毒症本身及血液透析治療可對白細胞和血小板功能、數量有一定影響。粒細胞吞噬功能尿毒症時下降,且透析膜可啟用補體產生肺內白細胞淤滯,血中白細胞一過性減少。細胞免疫力下降可使患者易合併感染。血小板聚集功能、黏附功能減低,血小板因子Ⅲ活性異常。此外,在併發微血管病性溶血性貧血時,可見纖維蛋白減少等凝血因子異常。

  2.骨髓象 基本正常。紅系、粒系、巨核系增生及幼稚細胞各階段比例均在正常範圍。在尿毒症晚期,可見骨髓增生低下,幼紅細胞成熟受阻現象。

  3.鐵的代謝 血清鐵一般正常或輕度減低。隨腎衰原發病因不同或合併症不同鐵代謝亦可呈相應變化,如合併慢性感染則可見血清鐵下降,總鐵結合力及鐵飽和度均下降。如合併出血或因患者胃納不佳,攝食過少則可呈缺鐵性貧血表現,血清鐵下降,總鐵結合力上升,鐵飽和度明顯下降。反之,如反覆輸血,可導致鐵過剩。紅細胞生成素水平和鐵更新率一般正常,紅細胞對鐵的利用在尿毒症晚期降低。但原發腎臟疾病本身可使上述指標發生改變而加重腎衰貧血。

  4.肌苷清除率(Ccr) 貧血程度與腎衰程度粗略相關,血紅蛋白與肌酐、肌酐清除率(Ccr)的相關關係在腎功能為正常人的70%以上時,並不明顯,而在腎功能降至正常值70%以下時,即Ccr在2~40ml·min-1/1.73m2時,血紅蛋白與Ccr明顯相關;而當Ccr<2ml·min-1/1.73m2時,血紅蛋白與Ccr無明顯相關。

  5.其他 膽紅素一般正常,紅細胞內原卟啉正常或中度增高,但增高者大都伴有血清鐵降低,乳酸脫氫酶正常。

  根據病情,臨床表現及症狀、體徵選擇做心電圖、B超、X線等檢查。

       併發症
  腎臟內分泌功能即指其可分泌的紅細胞生成素(EPO)——一種相對分子質量為46000~70000的多肽激素,主要由腎小管外周的毛細血管內皮細胞受缺氧刺激產生,分泌人血,腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO,但人體內絕大多數EPO由腎臟分泌。EPO可促進紅系各階段造血細胞的增生、分化;促進血紅蛋白合成;促進網織紅細胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。
  (1)相對減少:指雖然患者血中EPO高於正常人,但低於相同程度貧血的缺鐵性貧血患者,見於早、中期慢性腎功能衰竭患者。
  (2)絕對減少:血中EPO明顯降至低值,見於晚期腎衰患者,其腎臟功能性腎單位受到破壞,使EPO產生亦明顯減少。EPO的減少使造血細胞增生,分化能力減低,是腎性貧血的主要原因之一。

       建議可以多吃水管麵有改善貧血、增強免疫力、平衡營養吸收等功效。
  1.補血益氣:適宜膚色沒有光華,失去紅潤、手腳冰冷的人群

  2.提高免疫力:蛋白質,是維持免疫機能最重要的營養素,為構成白血球和抗體的主要成份

     3預防:平素應囑病人起居有節,保持心情舒暢,正確對待疾病,樹立戰勝疾病的信心,否則七情所傷易使病情加重。飲食宜清淡,忌食辛辣助熱之品。

1宜吃護腎的食物; 2宜吃富含鐵元素的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 冬瓜具有保護腎功能的作用。民間有利用冬瓜皮、蠶豆和水熬煎,去渣飲水,可治腎病水腫和心臟病水腫之功效。冬瓜鯉魚煮湯可治療慢性腎炎。 每天200-300克為宜。
雞 腿 菇 豬肝是含有大量的鐵元素的食物,對腎性貧血患者具有一定的治療的作用,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。
鯽魚 鯽魚含有富含的優質蛋白質營養物質和多種礦物質元素,有利於患者身體營養的吸收,促進患者的恢復。 每天200-300克燉湯喝。

1忌吃醃製的食物;如鹹肉、鹹蛋、鹹鴨; 2忌吃抑制鐵吸收的食物;如菠菜; 3忌吃高脂肪的食物;如肥肉、豬油、羊油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹹鴨 鹹鴨含有大量的鹽分,容易導致水鈉儲溜,引起肢體水腫,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃低鹽的食物。
菠菜 菠菜是含有大量的草酸的食物,容易與鐵元素結合,影響胃腸對鐵元素的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃促進鐵元素吸收的食物。
羊油 羊油富含有大量的脂肪,容易導致腎臟靜脈血管硬化,加重病情,也容易導致感染,不利於恢復。 宜吃低脂的食物。