本文主題:女性尿瘻專題 -- 女性尿瘻的原因 女性尿瘻的治療方案

女性尿瘻

  尿瘻是指泌尿系統與其他系統和器官之間存在異常通道。這裡主要介紹泌尿生殖瘻,包括膀胱陰道瘻、尿道陰道瘻、輸尿管陰道瘻等。

  (一)發病原因

  女性尿瘻的常見病因為:①婦科手術損傷,子宮頸癌、腹膜後腫瘤等手術時都可能造成膀胱、輸尿管損傷而形成尿瘻;②分娩損傷;③外傷,如骨盆骨折、粗暴性交等;④泌尿系畸形,如先天性輸尿管異位開口等;⑤晚期膀胱結核、腫瘤等。

  (二)發病機制

  絕大多數尿瘻為損傷所致。在我國,主要是難產損傷,其次為手術損傷,較少為其他損傷或感染所致。隨著我國婦幼保健、圍生保健工作的加強,產傷所致尿瘻已大大減少,而婦科手術損傷則相對增加。

  1.分娩損傷 多因產程過長、難產引起。可分為壞死型和創傷型。

  (1)壞死型尿瘻:由於頭盆不稱、胎位異常、骨盆狹窄,使胎先露下降受阻而發生滯產。胎先露在盆腔內嵌頓時間過久,膀胱、尿道、陰道壁等軟組織擠壓在胎先露與母體恥骨聯合之間,造成軟組織缺血壞死、脫落而形成瘻管。如梗阻發生於骨盆入口平面,常累及子宮頸、膀胱三角區以上部位或輸尿管,造成膀胱宮頸瘻、膀胱陰道瘻或膀胱輸尿管陰道瘻。如胎先露嵌頓在中骨盆,常累及膀胱三角區及膀胱頸部,則可造成膀胱陰道瘻或膀胱尿道陰道瘻。如胎先露滯留在骨盆出口過久,則多累及尿道而發生尿道陰道瘻及陰道環狀瘢痕狹窄。

  (2)創傷型尿瘻:在宮口未開全、膀胱未排空的情況下行產鉗助產術,以及在行其他產科手術如穿顱術、毀胎術、胎頭吸引術、內倒轉術等不按操作常規,手術粗暴均可損傷陰道壁、膀胱及尿道。剖宮產術時子宮切口撕裂延長損傷膀胱,或在縫合過程中縫扎輸尿管及縫透膀胱壁,術中未發現未予以處理而形成尿瘻。

  2.婦科手術損傷 無論是經腹或經陰道進行盆腔的婦科手術如子宮頸癌根治術、附件切除術、全子宮切除術等都可致泌尿系器官損傷而發生尿瘻。

  3.藥物腐蝕損傷 陰道內放置腐蝕性藥物如白礬,可使區域性組織被腐蝕而壞死、潰爛,最終形成尿瘻。

  4.癌腫侵蝕或放射治療後的損傷 晚期子宮頸癌或陰道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或經放療後區域性組織壞死脫落,形成尿瘻。放療後尿瘻可在放療後1~2年發生,也可在10年後才出現。其他婦科腫瘤如滋養細胞腫瘤、卵巢癌、宮體癌等也可直接侵犯輸尿管、膀胱而引起尿瘻。

  5.其他因素 陰部外傷或骨盆骨折均可損傷尿道和膀胱而形成尿瘻。膀胱結核、膀胱結石也能誘發尿瘻。陰道內長期放置子宮託,形成嵌頓,組織受壓缺血、壞死而致尿瘻。

  根據1979年衡陽會議尿瘻防治科研協作組規定的標準,可將尿瘻按解剖部位和瘻孔性質分為兩類:

  (1)按解剖部位分類:

  ①尿道陰道瘻:尿道瘻孔與陰道相通(圖1)。

  ②膀胱陰道瘻:膀胱瘻孔與陰道相通(圖2)。

  ③膀胱尿道陰道瘻:瘻孔累及膀胱頸、尿道及陰道,殘存的尿道短於3cm(圖3)。

  ④膀胱宮頸陰道瘻:瘻孔累及子宮頸、膀胱及陰道,瘻孔上緣位置較高,宮頸前脣常呈嚴重撕裂或缺損(圖4)。

  ⑤輸尿管陰道瘻:瘻孔溝通輸尿管與陰道(圖5)。

  ⑥尿瘻合併直腸陰道瘻:又稱尿糞聯合瘻或混合瘻。瘻孔累及泌尿系、陰道及直腸(圖6)。

  (2)按瘻孔性質分類:

  ①簡單尿瘻:膀胱陰道瘻位置偏低,瘻孔徑<3cm。尿道陰道瘻孔徑<1cm。膀胱宮頸陰道瘻,宮頸活動,瘻孔易暴露。

  ②複雜尿瘻:膀胱陰道瘻孔徑超過3cm或瘻孔不易暴露。陰道尿道瘻孔徑超過1cm,或有橫斷、縱裂或部分缺損。混合瘻。多發性尿瘻。尿瘻多次修復失敗者。

  ③最複雜尿瘻;尿道完全缺失、複雜混合瘻、瘻孔巨大、瘻孔位置高不易暴露,尿瘻合併陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。

  尿瘻是指泌尿系統與其他系統和器官之間存在異常通道。這裡主要介紹泌尿生殖瘻,包括膀胱陰道瘻、尿道陰道瘻、輸尿管陰道瘻等。

  1.輸尿管異位開口 多伴雙腎雙輸尿管畸形。除有正常排尿外,還於陰道、前庭、尿道口等部位見到持續性點滴漏尿或尿液噴濺而出,這種漏尿與增加腹壓無關。IVU可見患側雙腎和雙輸尿管,上腎常有腎積水或發育不全。

  2.壓力性尿失禁 是指腹壓突然增加,如咳嗽、打噴嚏、搬重物時,尿液不自主地從尿道口漏出的現象。當尿失禁程度較重,即在行走、站立和臥位時也有尿液溢位時,需與尿瘻進行鑑別。壓力性尿失禁病人檢查時,不能發現瘻孔。在膀胱充盈時增加腹壓,有尿液自尿道口流出;但當示指和中指插入陰道內,於膀胱頸兩側將尿道向上抬舉時,尿流可中止,陰道口無尿液漏出。如陰道口仍有尿液漏出,則為尿瘻。

  3.充溢性尿失禁 指膀胱過度膨脹時發生的非隨意性排尿。常繼發於糖尿病性神經病變和脊髓損傷等。病人可無排尿感覺,排尿後膀胱內仍有很多剩餘尿。檢查時不能發現陰道內瘻孔及陰道口漏尿。

  4.真性尿失禁 由於膀胱頸括約肌和尿道內括約肌功能失調,尿液持續不斷地從尿道口滴出,病人無排尿感覺。膀胱始終處於空虛狀態。此類尿失禁病人檢查時不能發現陰道內瘻孔,壓迫尿道後,無陰道口漏尿。

  5.結核性膀胱痙攣 膀胱結核在癒合過程中,膀胱發生攣縮,膀胱容量可<50ml。因不能有效儲尿而出現嚴重的尿頻和尿失禁症狀。影像學檢查往往可見到典型的腎結核以及腎、輸尿管積水改變。當向膀胱內注液時,液量僅達幾十毫升,病人即出現痛感或液體從尿道口被迫流出。

  預防: 絕大多數尿瘻可以預防,預防產傷所致的尿瘻更重要。認真進行產前檢查,細緻觀察產程,正確處理異常分娩,防止第二產程延長和滯產。經陰道手術助產時,術前必先導尿,小心使用手術器械,術後常規檢查生殖泌尿道有無損傷。對產程長、膀胱及陰道受壓過久、疑有損傷可能者,產後應留置導尿管持續開放10一14日,保持膀胱空虛,有利於改善區域性血運和防止尿瘻形成。婦科手術損傷所致的尿瘻多系子宮全切除術時損傷輸尿管,應對盆腔內器官有廣泛粘連者先充分暴露輸尿管,明確解剖關係後再行切除術;若術時發現有輸尿管或膀胱損傷,應即時修補。

  術前準備要充分,除對患者全身和瘻的區域性詳細檢查及思想準備外,還需:

  1.患者多有外陰部大腿內側皮炎,應提早行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,坐浴後患部塗擦氧化鋅油膏。無炎症者也宜常規坐浴3天。

  2.合併膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱結石者,術前應注射青黴素、鏈黴素控制感染,待炎症消退後1~2周進行手術。

  3.老年或閉經患者宜給乙?酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d,共1周,使陰道上皮增厚以利分離縫合。

  4.可的鬆的應用:腎上腺皮質激素可以減輕區域性炎症反應、縮小瘻孔並軟化瘢痕,同時應用抗生不經控制感染,可提早修補瘻孔。

  5.術前兩天進少渣飲食,術前晚及當日清晨,給予灌腸。

  1.膀胱鏡檢查 可瞭解瘻孔數目、大小、位置,瘻孔與輸尿管口、尿道內口的關係,並瞭解膀胱容量,有無炎症、結石、憩室等。

  2.亞甲藍試驗 可以鑑別膀胱陰道瘻或輸尿管陰道瘻。膀胱內注入稀釋的亞甲藍,如陰道內的棉球染成藍色,則提示膀胱陰道瘻;如陰道內棉球未染成藍色,而又見有小的瘻孔,則提示為輸尿管陰道瘻。

  3.靛胭紫試驗 靜注靛胭紫5ml,5~7min後見藍色液體由瘻孔溢位。適用於先天性輸尿管口異位或輸尿管瘻者的診斷。

  4.靜脈尿路造影 可瞭解上尿路情況,確定輸尿管瘻位置及腎功能情況。

  1.繼發感染:外陰部、臀部、大腿內側皮膚,由於長期受尿液的浸漬,發生不同程度的皮炎、皮疹和溼疹,造成區域性刺癢與灼痛。如被搔破,則可引起繼發感染,形成癤腫。尿瘻患者有時可有不同程度的泌尿系感染症狀。如系輸尿管瘻伴有區域性輸尿管狹窄以致腎盂擴張積水者,更易引起感染。有的先形成腹膜後尿外滲,併發感染,然後發生陰道漏尿,偶見於子宮頸癌根治術後。

  2.繼發閉經、不孕 尿瘻患者中有1/2~1/3有繼發性閉經,但其發生原因,尚無確切的解釋。有人認為系精神因素所致之卵巢功能低落,漏尿時無排卵,修補治癒後又有排卵,月經可恢復。尿瘻患者有繼發性不孕者約佔40%,相關因素有:

  (1)分娩損傷時的盆腔感染,殘留慢性盆腔炎,影響輸卵管功能。

  (2)繼發性閉經、無排卵。

  (3)因尿液不斷從陰道流出妨礙精子的生存。

  3.精神神經症狀:尿瘻患者無論是白天黑夜或酷暑嚴冬,終日尿液淋漓不淨,沾溼衣褲、被褥,發出尿臭,個別兼有漏糞者,則尿糞摻雜,更加惡臭難聞,常不敢外出參加集體活動和勞動,也不願訪親問友,嚴重影響工作和學習。伴有陰道瘢痕狹窄或閉鎖者,喪失性生活及生育能力,也影響夫妻感情和家庭關係。個別患者不堪忍受長年累月精神和肉體的折磨,甚至有自殺之念。

  加強圍生期保健,不斷提高產科質量與婦科手術技術,絕大多數尿瘻是可以避免的。

  產傷是發展中國家尿瘻發生的主要原因。在預防產傷性尿瘻方面,應強調計劃生育,加強孕產婦的系統管理,定期作孕期檢查,及早發現骨盆狹窄、畸形或胎位異常,及時糾正,並提前住院待產。對產婦要加強產程觀察,凡產程圖異常或第2產程延長者均應及時處理,儘早結束分娩避免形成滯產。經陰道手術分娩時,術前常規導尿排空膀胱,術時嚴格遵守操作規程,小心使用各種器械。應用銳性器械或斷頭、斷肢的骨片經過陰道時,必須保護好陰道壁。術後常規檢查生殖道、泌尿道有無損傷,發現損傷立即予以修補。凡產程過長、有尿瀦留及血尿史者,產後應留置導尿管10天左右,以預防尿瘻形成。

  治癒後的尿瘻患者,再次分娩時應行剖宮產。

  關於婦科手術損傷的預防,充分估計手術中的難點,把握術中易造成損傷的環節,熟知盆腔臟器解剖及變異情況,提高手術操作的基本技術。盆腔手術粘連嚴重時,先仔細分離粘連,恢復器官的正常解剖。全子宮切除時,下推膀胱達宮頸外口水平,尤其兩側角達宮頸兩側緣外1cm,時刻注意輸尿管的走行,必要時可遊離輸尿管,追蹤其盆段的走向,避免損傷。

  放射治療應避免劑量過大。使用子宮託應堅持日放夜取,不得長期放置。陰道內切勿濫用腐蝕性藥物。

  預後:

  1.治癒:手術後不漏尿。

  2.好轉:手術後漏尿減少。

  3.未愈:手術後漏尿未減少或反而增多。

  保健:

  1.膀胱引流要持續通暢,使傷口易於癒合。膀胱充盈可將縫合處撐破,導致手術失敗。如手術後早期有尿液溢位,有可能來自尿道或有小的裂縫,也不要放棄成功的希望,而撤除導尿管,不少病例最後仍能癒合,不可急於做陰道檢查。放置導尿管時間可根據瘻孔大小而定。如瘻孔很小可在術後3~5天拔除,大瘻孔則延長至12~14天。有極少數人認為,根本不用放置導尿管,而採取術後自行排尿。理由是易引起上行感染,導尿管在膀胱直接刺激修補之傷口,且時間長有尿鹽固著形成結石,影響手術成功。

  目前仍多采用引流法,但不論採用何種膀胱引流,必須保持引流管通暢。在留置導尿管期間一般不需沖洗膀胱,如為血尿或沉澱物多,尿管不通,可用小量(每次10~20ml)無菌生理鹽水或滅菌1∶5000呋喃西林液低壓沖洗至通暢。有的常規給中藥車前子、雙花煎劑內服以清熱利尿。鼓勵病人多飲水。術後近期內補液應足2500~3000ml/d,以後鼓勵患者多飲水。

  2.保持外陰清潔:外陰、尿道外口每天必須用1∶2000新潔爾滅溶液擦洗2次,以防止上行感染。

  3.術後臥位:儘量取俯臥位或側臥位,減少瘻孔處受尿液浸泡感染。不過患者難以保持一種姿勢時,平臥也無妨。關鍵在於導尿管通暢。

  4.常規應用抗生素2~3周,老年者可加用雌激素。

  5.術後給予流質及無渣半流質飲食5天,第四天時可給液體石蠟或潤腸丸等,使每日大便通暢。

  6.出院時說明3個月內禁止性生活和陰道檢查,否則有可能使修補之尿瘻破裂。如日後懷孕,一定強調提早入院,應施行剖腹產術。已有小孩者,尤其瘻孔修補困難、區域性組織薄弱、骨盆狹小者,應採取避孕措施或在修補同時行絕育術。

1.宜吃一些富含維生素的食物。 2.宜多喝水,養成飲水的習慣。 3.宜吃清淡、低蛋白、低脂肪食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 富含營養和維生素的食物。 雪梨、西瓜、葡萄、橙、柑等也可選用。
清淡。利於吸收,無刺激性。 可新增蔬菜,補充維生素。
豆 角 有調和臟腑、安養精神、益氣健脾、消暑化溼和利水消腫的功效。豆角的營養價值是非常豐富的,常吃豆角對人體是非常有好處的。 可以每週食用

1.忌吃過量肉類食物。 2.忌吃過多富含草酸鹽的食物。 3.忌食酒、濃茶、濃咖啡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
芹菜 富含草酸鹽。 香菜、菠菜都要避免。
咖啡 含尿酸較高的食物。 可可、紅茶、巧克力和花生等都要避免。
蛋白質比較高。 肉類、乾酪、魚都要少食。