本文主題:母兒ABO血型不合專題 -- 母兒ABO血型不合的原因 母兒ABO血型不合的治療方案

母兒ABO血型不合

  母兒血型不合是因孕婦與胎兒之間血型不和而產生的同種免疫(isoimmunization),1938年Darrow認識到胎兒血是致病的抗原。胎兒由父親遺傳而獲得的血型抗原恰為母親所缺少,此抗原通過胎盤進入母體,使母體發生同種免疫,產生的抗體再通過胎盤進入胎兒體內,引起胎兒,新生兒紅細胞破壞,稱新生兒溶血病,這類溶血性疾患僅發生在胎兒與早期新生兒,是新生兒溶血性疾患中相當重要的病因。該病因與免疫和遺傳有關,故可連續數胎均得病。本病對孕婦無不良影響,對胎兒和新生兒可因嚴重貧血而死亡,或因溶血所產生的大量膽紅素滲入腦組織發生膽紅素腦病。

  (一)發病原因

  ABO血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因,佔96%,也是高膽紅素血癥常見原因,佔28.6%,國外統計ABO血型不合約佔出生數15%,有臨床症狀者3%,我國統計ABO血型不合妊娠佔總出生數的27.7%,其中20%發病,有臨床症狀者5%,1995年6月召開的全國新生兒黃疸學術會議上,有關高膽紅素血癥的論文23個省市共68篇,共計總結約11610病人,從病因來看溶血或作為第2位(17篇)或第3位(18篇),所以看來溶血是常見原因,而溶血中又以ABO血型不合佔第1位,國內自1994年至今文獻中有較多對新生兒溶血病做了血清分析的文章,這些多是輸血雜誌等發表的,數量較大,其中主要為孕產婦的主要有4家,共5971人,在這當中O~A不合的2277人,O~B不合的1858人,前者為後者的1.22倍,他們還做了抗A抗B的抗體效價,效價高於1∶128時新生兒溶血病的發病率就較高,因此做抗體效價對疾病發生與否及臨床對策都有關係。

  本症第1胎髮病佔40%~50%,因為O型婦女在孕前常已受其他原因的刺激[如腸道寄生蟲感染,注射傷寒菌苗,破傷風或白喉類黴素,它們具有A及(或)B血型物質,某些植物亦具有A,B血型物質]使機體產生IgG抗A,抗B抗體,懷孕後這類抗體通過胎盤進入胎兒體內可引起溶血,雖然母嬰ABO血型不合很常見,但真正發生AB0血型不合溶血病要少得多,這是因為:①IgG抗A或抗B抗體通過胎盤進入胎兒體內後,經血型物質中和,組織細胞的吸附部分抗體被處理掉;②胎兒紅細胞A或B抗原位點少,僅為成人的1/4,抗原性較成人弱,反應能力差,故發病較少。

  (二)發病機制

  血型是人體的一種遺傳性狀,像人體的許多其他性狀一樣受染色體上的基因控制,目前已經發現的人類血型抗原有400多種,每個血型系統按孟德爾定律獨立遺傳。

  胎兒從父方遺傳的紅細胞血型抗原,若為其母所缺乏,這一抗原在妊娠,分娩期間可通過破損的絨毛或通過絨毛上皮裂隙進入母體,激發產生相應的免疫抗體,抗體再通過胎盤進入胎兒體內,與胎兒紅細胞上的抗原結合,可使之凝集破壞而發生溶血,Rh血型不合時,帶有Rh(+)抗原的胎兒紅細胞通過胎盤進入Rh(-)母親的血液,產生相應的血型抗體,此抗體又經胎盤進入胎兒迴圈,作用於紅細胞而導致溶血,Rh血型不合,胎兒紅細胞經胎盤出血進入母體迴圈中,被母體脾臟的巨噬細胞所吞噬,需要經相當時間才能釋放出足夠量的Rh抗原,該抗原抵達脾臟淋巴細胞的相應抗原受體而產生Rh抗體,這種初發免疫反應發展緩慢,常歷時2個月以上甚至長達6個月,且所產生的抗體較弱並系不通過胎盤的IgM,由於胎兒紅細胞進入母體較多發生在妊娠晚期或臨產時,故第一胎胎兒分娩時僅處於原發免疫反應的潛伏階段,即使經胎盤出血發生得較早,但因前述原因,一般第1胎的發病率很低,當發生原發免疫後再次懷孕,即使經胎盤出血的血量很少,亦能很快地發生次發免疫,IgG抗體迅速上升,通過胎盤與胎兒的紅細胞結合導致溶血,約有1%的Rh溶血病發生在第1胎,這是由於部分孕婦曾接受過Rh血型不合的輸血,或另有少數Rh陰性孕婦當她尚為胎兒時,由於她的母親是Rh陽性,因此存在血型不合,若此時母親(孕婦)的血有少量經胎盤進入胎兒體內而使之發生了初發免疫反應,這樣當孕婦在第一次妊娠其胎兒是陽性時,只要有少量胎兒血進入孕婦體內即可發生次發免疫反應,產生足夠量的IgG抗體引起發病,這就是所謂的“外祖母學說”。

  ABO血型不合多見於母親為O型,具有免疫性抗A及抗B抗體,胎兒多數是A型,特別多見於A1型,其次為A2型及B型,理論上倘若母親為A型或B型,與胎兒血型不合,也會使胎兒發病,但實際上極少發生,多見於O型母親的原因是其抗A,抗B免疫抗體比B型的抗A效價,及A型的抗B效價為高;並且O型的抗A,抗B抗體主要是IgG,而A型的抗B及B型的抗A抗體主要是IgM,IgG抗體為不完全抗體,分子量較小,能通過胎盤,而IgM抗體是完全抗體,分子量較大,不能通過胎盤,ABO血型不合可於第1胎髮病,ABO血型系統同時存在d然抗體與免疫抗體,免疫性抗A或抗B抗體產生的原因尚未完全明瞭,目前認為可能是:①母體與胎兒ABO血型不合,胎兒紅細胞經胎盤出血進入母體,使母體免疫所致,②在自然界中存在A或B型抗原物質(如食物,細菌等),它可以引起人體發生免疫,而產生此種抗體,③非特異性刺激如注射破傷風類毒素,傷寒,副傷寒疫苗等可刺激人體產生此種抗體,由於母親在妊娠之前可有此種抗體存在,因此,ABO溶血病常於第1胎即發病,正常人血清中的血型抗體為d然抗體,這種抗體不是由於A或B血型抗原的刺激而產生的,它是IgM,d然抗體與免疫抗體的性質不同:①前者是一種完全抗體,而後者是一種不完全抗體,②人體分泌的A或B血型物質只能中和自然抗體,而不能中和免疫抗體,③只有免疫抗體能通過胎盤並導致新生兒溶血病,免疫抗體進入胎兒迴圈後,與相應的胎兒紅細胞表面抗原位點結合,覆蓋抗體的紅細胞主要在脾臟內被破壞和清除,因而造成溶血,體內這一溶血過程不需要補體參與,由於新生兒的紅細胞膜具有A或B抗原位點較少的特點,因而與其紅細胞結合的免疫抗體數量亦較少,故ABO溶血病的病情大多較Rh溶血病為輕。

  母兒血型不合是因孕婦與胎兒之間血型不和而產生的同種免疫(isoimmunization),1938年Darrow認識到胎兒血是致病的抗原。胎兒由父親遺傳而獲得的血型抗原恰為母親所缺少,此抗原通過胎盤進入母體,使母體發生同種免疫,產生的抗體再通過胎盤進入胎兒體內,引起胎兒,新生兒紅細胞破壞,稱新生兒溶血病,這類溶血性疾患僅發生在胎兒與早期新生兒,是新生兒溶血性疾患中相當重要的病因。該病因與免疫和遺傳有關,故可連續數胎均得病。本病對孕婦無不良影響,對胎兒和新生兒可因嚴重貧血而死亡,或因溶血所產生的大量膽紅素滲入腦組織發生膽紅素腦病。

  主要與Rh溶血病相鑑別。

  母兒ABO血型不合中醫治療方法

  一、辨證選方

  1.溼熱內蘊。

  治法:清熱利溼,養血安胎。

  方藥:茵陳蒿湯加味:茵陳20g,炒山梔、菟絲於、川斷各15g。當歸、白芍、黨蔘、大黃各10g,生甘草6g。脾虛者加炒白朮10g;陰道出血者加苧麻根、阿膠各15g;腰痛明顯者加桑寄生20g。

  2.氣滯血瘀

  治法:活血養血安胎。

  方藥:當歸芍藥散加減;當歸12g,茯苓12g,白朮12g,白芍15g,菟絲子30g,丹皮15g,黨蔘10g,黃芩12g,香附6g,砂仁5g。

  二、專方驗方

  1.茵陳湯:茵陳15g,黃芩9g,制大黃3g,甘草1.5g,製成沖劑,每日2~3次,每次1 袋,從確診即用,直至分娩為止。對出生後發生高膽紅質血癥的新生兒,每日糖水沖服1包,共3~6天,有較好治療作用。

  2.益母活血化瘀方:益母草500g,當歸、川芎 250g,白芍240g,廣木香12g,諸藥共研細末,煉蜜為丸,每丸9g,孕17周始服用直至分娩,每日1~3次,每次1丸。

  三、其它療法

  1. 吳茱萸研末,酒調敷腳心,胎安即洗去,用胎動不安。

  2.灶心土(伏龍肝)16g。研末,水溼潤,塗臍下,適用於各種型別的胎動不安。

  四、中藥治療:用茵陳蒿湯(茵陳30g,制大黃6g,黃芩15g,甘草3g)結合辨證加減,自抗體效價升高時起,每天1劑煎服,直至分娩。此方劑有抑制抗A、抗B和抗D抗體的作用。 中藥材查詢 Breakline 母兒ABO血型不合西醫治療方法

  治療:

  由於檢驗診斷方法的不斷完善,新生兒溶血病不但在出生後能確診,而且在出生前也大都可以診斷。若能早期診斷並及時採取適當的治療措施,不但可防止胎兒宮內死亡;並可避免出生後膽紅素腦病的發生。

  1.妊娠期處理 預防死胎為血型不合防治中的關鍵,有以下措施:

  (1)以往分娩史、輸血史:凡上一胎有病理性黃疸、貧血、或明確診斷為Rh溶血病者,或為水腫胎兒、死胎者,均應警惕本胎有發生血型不合溶血病的可能。   (2)實驗室檢查:先檢查孕婦血型,若為Rh陰性或O型,應檢查丈夫血型。若夫婦血型不合則測孕婦抗體,此在Rh溶血病尤為重要。第1次測定一般可在妊娠第16周進行,作為抗體基礎水平。然後於28~30周做第2次測定,以後隔2~4周重複1次以監測抗體上升速度。

  (3)預防性治療:夫婦血型不合時,應對孕婦加強監護,設法提高胎兒抵抗力及孕婦免疫力。

  綜合治療:為提高胎兒抵抗力,於孕早、中、晚期各進行10天的綜合治療。包括25%葡萄糖液40ml及維生素C 500mg每天靜注1次,維生素E 100mg,1次/d,氧吸入1次/d,每次20min。預產期前2周開始口服苯巴比妥10~30mg 3次/d,以加強胎兒肝細胞葡萄糖醛酸酶與膽紅素結合的能力,減少新生兒膽紅素腦病的發生。

  (4)胎兒宮內監護:定期B超檢查,觀察胎兒發育情況及有無水腫。如疑為溶血病或水腫胎兒,更須密切行B超檢查,並在B超監護下行羊膜腔穿刺,進行診斷與治療。

  (5)胎兒宮內輸血:宮內輸血可以挽救一部分嚴重溶血且胎齡過小的胎兒,藉以延長胎齡,直至胎肺成熟,再進行終止妊娠。

  ①胎兒腹腔內輸血:在孕22~34周間,取與胎兒同型且無抗體的血液50~100ml,在B超引導下,用長針刺入胎兒腹腔內注入。酌情1~4周進行1次。

  ②臍靜脈輸血:在B超引導下,行臍靜脈穿刺,不僅可取血液檢查胎兒血型,且可通過臍靜脈直接注入血液。

  (6)血漿置換術:Rh血型不合孕婦,在孕中期(24~26孕周),胎兒水腫未出現前,可進行血漿置換術。300ml血漿可降低一個比數的滴定度。此法比直接胎兒宮內輸血,或新生兒換血安全,但需血量較多。

  (7)終止妊娠的指徵:妊娠越近預產期,抗體產生越多,對胎嬰兒的危害也越大。原則為既防止死胎、又防止因過早終止妊娠而致早產兒死亡。根據過去分娩史、抗體效價滴定度、胎兒胎盤功能,以及參照羊水中膽紅素含量(正常值為0.513~1.026μmol/L,如增加至3.42μmol/L,則提示胎兒有嚴重溶血)及L/S比值等加以綜合考慮,以選擇恰當的終止妊娠日期及方法。

  ABO血型不合者,病情較輕時,一般不需提前終止妊娠。如抗體效價達1∶512,提示溶血較嚴重,如胎兒已成熟可考慮提前終止妊娠。妊娠足月或近足月,預測胎兒已成熟,應適時引產,脫離母體的不良環境。

  2.分娩期處理 孕婦於預產期前2周提前入院。一般以自然分娩為原則,Rh血型不合需提前終止妊娠者可做剖宮產。臨產後縮短第二產程。分娩後立即斷臍以減少抗體進入新生兒體內。保留臍帶6cm,以1∶1000呋喃西林紗布包裹,外套消毒塑料袋,以備插管換血用。胎盤端臍靜脈採血,做血型、血常規、血細胞比容、網織紅細胞、有核紅細胞計數;另取不凝血5ml做直接Coomb試驗、抗體釋放試驗、遊離抗體試驗。Rh血型不合者,於產後72h內給產婦肌注抗D人血丙種球蛋白300μg,以防下一胎髮生胎嬰兒溶血病。

  3.新生兒處理 多數患兒可不經特殊治療而自愈。黃疸明顯者,根據血膽紅素情況予以:①藍光療法每天12h,分2次照射;②口服苯巴比妥5~8mg/(kg?d);血膽紅素高者給予25%人血白蛋白靜脈注射1g/(kg?d),使與遊離膽紅素結合,以減少膽紅素腦病的發生;③25%葡萄糖靜脈注射;④貧血嚴重者及時輸血。

  1.血型 孕婦及丈夫均應做血型檢查。

  2.孕婦血清學檢查 陽性。

  3.新生兒血清學檢查 取臍血做:①Coombs試驗陽性;②抗體釋放試驗;③遊離抗體檢查。

  B超檢查;羊水檢查。

  嚴重可併發膽紅素腦病,應及早給予積極治療。

  溶血病的發病,需要母體先後兩次接觸抗原,才能產生足夠量的抗體使胎兒受累發病,首先了解孕婦是怎樣致敏的,當母親是Rh陰性時,胎兒的Rh陽性紅細胞主要是在分娩過程中,由於胎盤的損傷孕期胎兒紅細胞通過胎盤滲漏進入母體,不過機會少,數量小,進入母體的Rh陽性紅細胞逐漸聚集在脾臟中,被該處的吞噬細胞所吞噬,但需要相當長時間才能釋放足夠的Rh抗原,刺激免疫活性細胞產生抗體,開始產生的抗體是IgM,不能通過胎盤,但不久即產生IgG抗體,可以通過胎盤至胎兒,第一次產生抗體的速度慢,數量少,且經過一段時間後即停止增長,但在產生抗體的同時出現免疫記憶細胞,且永久存在,整個過程至少需要8~9周或6個月,此時該婦女已致敏,一旦致敏,就不能再恢復到未致敏狀態,至該婦女第2次再懷孕Rh陽性胎兒時,抗原再次進入母體後則引起強烈反應,此時產生抗體速度快,數量多,這種情況多發生在第2次懷孕分娩過程中,即母親需二次接觸抗原才會使新生兒發生溶血病,因此,預防Rh陰性婦女發生致敏,必須在第1次分娩Rh陽性新生兒後立即進行,故在第1次接觸Rh陽性時即應注射抗D球蛋白,於第1次分娩Rh陽性新生兒後72h內肌內注射抗Rh(D)IgG 300μg,輸血時抗Rh(D)IgG劑量可按20μg/ml血計算,產前預防劑量一般主張300μg,若為流產,孕齡不滿12周注射50μg,>12周注100μg,28周200μg,然後按照每毫升胎兒血液完全被中和需注射抗D抗體10~25μg計算,以求合適的劑量,對未致敏的Rh陰性婦女,在孕28周時可加註Rhogam300μg,分娩Rh陽性新生兒後72h再加註300μg,對有ABO溶血病史的孕婦,用活血化瘀中藥可取得一些預防效果。

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