本文主題:膽汁返流性胃炎專題 -- 膽汁返流性胃炎的原因 膽汁返流性胃炎的治療方案

膽汁返流性胃炎

  膽汁返流性胃炎,也稱礆性返流性胃炎,係指由於膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合徵,常見於胃切除、胃腸吻合術後,總髮病率約5%左右,其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率為BillrothⅠ術式的2~3倍。鑑於其症狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合徵有所不同,Roberts等將本病從胃切除後併發症中分出,列為一種獨立的病症。

膽汁返流性胃炎是由什麼原因引起的?

  本綜合徵的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件,如在胃切除或胃腸吻合術後,膽汁可直接返流入胃;某些病人並無手術史,十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃,引起返流性胃炎。膽囊切除後,儲存膽汁的功能喪失,膽汁持續流入十二指腸,如通過關閉不全的幽門而返流入胃,同樣可以引起返流性胃炎。

  單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害,但可通過其刺激胃酸分泌的作用,膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力,破壞溶酶體膜,溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用,H+逆向彌散增加,進入粘膜和粘膜下層,可刺激肥大細胞而釋放組胺,後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶,最終導致胃粘膜炎症、糜爛、出血。膽汁與胰液混合後,膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂,如返流入胃,也可造成胃粘膜屏障的損害。

  胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用,防止H+的逆向彌散,但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50~75%,這可能是本綜合徵的重要發病原因之一。

  胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象,但並不是每個人都發生症狀,其發病原因還可能與下列因素有關:①胃排空障礙 返流液在胃內滯留時間長,pH升高,殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長,這些細菌可使膽鹽遊離而引起胃粘膜炎症,從而出現症狀。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生症狀,而去氧膽酸明顯增高者常有症狀。③胃液中存有細菌 有症狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌,使用強力黴素可減輕症狀;而無症狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度 鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎,而鈉濃度低於15mmol/L者無胃炎。

  膽汁返流性胃炎,也稱礆性返流性胃炎,係指由於膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合徵,常見於胃切除、胃腸吻合術後,總髮病率約5%左右,其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率為BillrothⅠ術式的2~3倍。鑑於其症狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合徵有所不同,Roberts等將本病從胃切除後併發症中分出,列為一種獨立的病症。

 

  反流性食管炎應與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鑑別。

        診斷鑑別
  膽汁反流性胃炎的診斷主要依靠胃鏡檢查和和胃吸出物測定,同位素測定可瞭解反流程度。
  1.
胃鏡檢查:可在內鏡下直接看到膽汁返流,胃黏膜表現為瀰漫性充血並伴有不同程度的黏膜皺襞水腫或糜爛。胃腔裡可見綠色瀦留液,幽門口鬆弛或處於開放固定狀態,十二指腸蠕動時可見黃色泡沫反流入胃。內鏡下膽汁反流可分為3度:I度為量黃色泡沫間斷從幽門口湧出和(或)黏液湖呈淡黃色;Ⅱ度為黃色泡沫從幽門口湧出和(或)黏液湖呈黃綠色;Ⅲ度指黃色液體從幽門口頻繁流出和(或)持續性噴射出或胃內佈滿黃綠色黏液。
  2.胃吸出物測定:通過從患者鼻腔插入胃管到達胃腔,繼而抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量<3.5mmol/h,膽酸超過30ug/ml,
則可確診膽汁返流性胃炎。
  3.同位素測定:通過靜脈注射2mC i 99m T
c-丁亞胺雙醋酸,觀察肝、膽囊及胃區,決定腸胃返流指數。通過對胃內同位素含量的檢測,可瞭解腸胃返流的程度。

膽汁返流性胃炎治療前的注意事項

  應先採用藥物治療,治療失敗且症狀嚴重者才考慮手術治療。

  (一)藥物治療

  消膽胺 是一種礆性陰離子交換樹脂,可與胃中膽鹽結合,並加速其排除。開始時於餐後1小時服4g,並於臨睡前加服1次,通常在服藥後1~2周奏效,以後逐漸減量。應同時補充脂溶性維生素。若治療3個月仍無效果,列為治療失敗。

  滅吐靈(胃復安)可促進胃賁門及近段小腸收縮,使胃排空加速,可減輕胃排空障礙患者的症狀,也可進而減少膽汁和胰液的分泌,緩解返流性胃炎的症狀。

  (二)手術治療 手術方法基本有四種。

  1.改成Billroth Ⅰ術式 如原為BillrothⅡ式胃切除者,改成BillrothⅠ式,約半數病人的症狀可獲改善。

  2.Roux-en-Y手術 原為BillrothⅡ式手術者,將吻合口處輸入段切斷,近側切端吻合至輸出袢(見圖1)。

圖1 Roux-en-Y型胃空腸吻合

  3.空腸間置術 原為BillrothⅠ式胃切除者,在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸,有效率為75%。

  4.Tanner手術 適用於原為BillrothⅡ式手術者,切斷空腸輸入袢,遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢,近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上(見圖2)。

圖2 Tanner手術

  除此以外,為了防止吻合口潰瘍的發生,可考慮作迷走神經切斷術。

膽汁返流性胃炎應該做哪些檢查?

  (一)內窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流,胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況,如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎,膽汁返流性胃炎可以確診。

  (二)胃吸出物測定 插胃管後,抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h,膽酸超過30μg/ml,則可確診膽汁返流性胃炎。

  (三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸,每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水,內含0.3mCi99mTc,以準確測定胃的位置。隨後在2小時內,每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區,決定腸胃返流指數。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段,然後描記胃內同位素的含量,用以瞭解腸胃返流的程度。

 

  本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等併發症外,反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎,臨床上稱之Delahunty綜合徵。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。

膽汁返流性胃炎應該如何預防?

  患者在應注意以下幾點:

  1.飲食:注意少量多餐,吃低脂飲食,可減少進食後反流症狀發生的頻率。相反,高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素,易導致胃腸內容物反流。

  2.體重:超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高,可促進胃液反流,特別是平臥位尤甚,故應積極減輕體重以改善反流症狀。

  3.臥位:床頭墊高15~20cm,對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。

  4.改變不良睡姿:有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕於頭下,這樣可引起膈肌抬高,胃內壓力隨之增加,使胃液逆流而上。

  5.生活習慣:儘量減少增加腹內壓的活動,如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等。

  6.忌酒戒菸:由於菸草中含尼古丁,可降低食管下段括約肌壓力,使其處於鬆弛狀態,加重反流,吸菸還能減少食管黏膜血流量,抑制前列腺素的合成,降低機體抵抗力,使炎症難以恢復。酒的主要成分為乙醇,不僅能刺激胃酸分泌,還能使食管下段括約肌鬆弛,是引起胃食管反流的原因之一。

  膽汁反流性胃炎飲食調理:

  1、飲食要清淡,不吃油膩食物,以免刺激膽汁分泌增多,加重反流和病情.應細嚼慢嚥,忌暴飲暴食.避免飲釅茶,烈酒,濃咖啡和進食辛辣,過冷,過熱和粗糙食物.

  2、去除某些加重病情的因素,包括戒菸酒,避免精神緊張,保持心情舒暢,不服或慎服對胃黏膜有刺激的藥物,如阿司匹林,消炎痛,去痛片和保泰鬆等.

  3、採用低脂肪飲食是反流性食管炎飲食治療的關鍵。因為脂肪能夠刺激膽囊收縮素的分泌引起食道下端括約肌張力降低,促使胃食管反流,同時使胃、十二指腸壓力差顛倒,造成十二指腸內容物反流入胃,由於進過多的脂肪可延緩胃的排空,增加上腹部不適感,使胃膨脹。

  4、因此平時應注意飲食中少用肥肉、奶油及烹調油,應以煮、燉、氽、燴、蒸為主,少吃和不吃油炸食品。食物蛋白質可刺激胃酸分泌,刺激胃泌素的分泌,胃泌素可使食管下端括約肌張力增加,抑制胃食管反流,在飲食中可適當增加蛋白質,例如瘦 肉、牛奶、豆製品、雞蛋清等。

  5、 飲食中應吃些易消化、細軟的食品,少用刺激性食品,少用或不用能夠引起食管下端括約肌張力降低的食物,如濃茶、咖啡、可可、巧克力、鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸味飲料及刺激性調料,如咖哩、胡椒粉、薄荷、辣椒等。

  6、晚餐不要吃得過多,另外睡前不要加餐,防止加重症狀。

1宜吃鹼性的食物; 2宜吃保護胃黏膜的食物; 3宜吃增強胃腸動力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
大豆 大豆是屬於鹼性的食物,可以中和胃酸的作用,減少胃酸對胃黏膜的刺激,減少反流,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有保護胃黏膜,促進營養物質的吸收,增強人體免疫力,有利於患者的恢復。 每天300-400毫升為宜。
冬瓜 冬瓜是屬於膳食纖維類食物,含有的粗纖維具有刺激胃腸蠕動的作用,促進腸道有害物質的排出,有利於患者身體的恢復。 每天200-300克為宜。

1忌吃高脂肪的食物;如肥肉、豬油、牛油; 2忌吃容易產氣的食物;如紅薯、洋蔥、黃豆; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
牛油 牛油富含有大量的油脂,容易滋養細菌,導致患者炎症感染,誘發膽囊炎等疾病,不利於患者的恢復。 宜吃低脂的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於比較容易產氣的食物,容易產氣導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,影響對營養物質的吸收,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃不產氣的食物。
辣椒 辣椒是屬於刺激性的食物,容易刺激胃腸粘膜,導致腸道粘膜充血,腫脹,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。