本文主題:小兒腎小球疾病專題 -- 小兒腎小球疾病的原因 小兒腎小球疾病的治療方案

小兒腎小球疾病

  小兒腎小球疾病是一組以血尿,蛋白尿,水腫和高蛋白等為臨床表現的腎臟疾病。根據病因可分為原發性,繼發性和遺傳性三大類。原發性腎小球疾病大多原因不明,繼發性腎小球疾病是指繼發於全身性疾病的腎臟損害,如狼瘡性腎炎,紫癜性腎炎等。遺傳性腎小球疾病是指遺傳基因突變所致的腎小球疾病,如遺傳性進行性腎炎(即Alport綜合徵),家族性再發性血尿等。


 

      (一)發病原因本病有多種病因。一般將有腎外表現者或明確原發病者稱為繼發性急進性腎炎,如繼發於過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡等,偶有繼發於某些原發性腎小球疾病,如系膜毛細血管性腎炎及膜性腎病患者。病因不明者則稱為原發性急進性腎炎,這類疾病是此處描述的重點。

      原發性急進性腎炎約半數以上患者有上呼吸道前驅感染史,其中少數呈典型鏈球菌感染,其他一些病人呈病毒性呼吸道感染,本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學證據,但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升,故本病與病毒感染的關係,尚待進一步觀察。

     此外,少數急進性腎炎患者有結核桿菌抗原致敏史(結核感染史),在應用利福平治療過程中發生本病。個別腸道炎症性疾病也可伴隨本病存在。其多種病因分類如下:

  1. 繼發於某些原發性腎小球疾病:如鏈球菌感染後腎炎、IgA腎病、膜增生腎炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性腎病等。

  2.繼發於多系統疾病:如系統性紅斑狼瘡、Goodpasture病、過敏性紫癜、壞死性血管炎、冷球蛋白血癥(乙型、丙型肝炎病毒相關性冷球蛋白血癥)、腫瘤、複發性多軟骨炎、貝切特病(Behcet dsease)、類風溼病等。

  3.繼發於某些藥物或毒物:別嘌醇、D-青黴胺、利福平、肼屈嗪等。

  4.特發性新月體腎小球腎炎(本病) (1)第Ⅰ型:抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血)。 (2)第Ⅱ型:免疫複合物型。 (3)第Ⅲ型:微量免疫球蛋白沉積型(其中70%~80%為小血管炎腎炎或稱ANCA陽性腎炎)。

  5.膜增殖性腎炎 (1)膜性腎病。 (2)IgA腎病。 (3)繼發性腎小球疾病。

  6.Goodpasture綜合徵(肺出血-腎炎綜合徵)

  7.感染後腎炎 (1)鏈球菌感染後腎炎。 (2)心內膜炎後腎炎。 (3)敗血症及其他感染後腎炎。

  8.繼發於其他系統疾病 (1)紫癜性腎炎。 (2)狼瘡性腎炎。 (3)多發性大動脈炎。 (4)Wegener肉芽腫。 (5)硬皮病。 (6)冷球蛋白血癥。 (7)其他:某些化學毒物亦可能是急進性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因,可能與多克隆B細胞啟用使自身抗體形成有關。降壓藥肼屈嗪誘發本病的病例亦有報告。免疫遺傳易感性與本病可能有關,HLA-DR2見於85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF頻率增高。

  小兒腎小球疾病是一組以血尿,蛋白尿,水腫和高蛋白等為臨床表現的腎臟疾病。根據病因可分為原發性,繼發性和遺傳性三大類。原發性腎小球疾病大多原因不明,繼發性腎小球疾病是指繼發於全身性疾病的腎臟損害,如狼瘡性腎炎,紫癜性腎炎等。遺傳性腎小球疾病是指遺傳基因突變所致的腎小球疾病,如遺傳性進行性腎炎(即Alport綜合徵),家族性再發性血尿等。


        RPGN為一臨床綜合徵,病因不同其預後及治療也有所不同,因此除與其他臨床綜合徵相鑑別,還需對其病因作鑑別診斷。

  1.急性鏈球菌感染後腎炎  起病情況二者可相似。但急性鏈球菌感染後腎炎(PSAGN)多有明確的鏈球菌前驅感染史,自前驅感染至腎炎發病期間常有1~3周的無症狀間歇期,雖起病後初期也可有尿量減少或一定程度的氮質血癥,但大多數PSANG患兒於2~3周後明顯好轉,且起病6~8周內血補體C3下降、繼之恢復。鑑別困難者可行腎活檢,PSAGN呈毛細血管內增生性腎炎改變,而RPGN則呈新月體腎炎改變。

  2.溶血尿毒綜合徵  臨床以微血管溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能減退為特點。大多為嬰幼兒發病,有前驅腹瀉病史。除急速進展的腎功能減退外,還有出血、溶血表現(如蒼白、瘀點、末梢血片中有形態多樣的破碎紅細胞、盔狀紅細胞、網織紅細胞增多),血小板減少等。

  3.全身性疾病繼發的RPGN  較常見的如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎等。

  4.在原腎小球疾病基礎上又發生了新月體病變,常致病情急劇惡化,此尤易發生於膜增生性腎炎(MPGN)、IgA腎病時。

  5.區分原發RPGN的三種類型  因其預後及治療有所差別。其中Ⅰ型並伴肺出血者即Goodpasture症,臨床上以咯血、呼吸困難、血尿、蛋白尿為主要表現,並出現急速的腎功能減退。多數病兒先有咳嗽、咯血及呼吸困難,數日或數週後始出現腎受累表現;也可肺部與腎的症狀同時出現,少數可先有腎炎症狀,其後才現肺部症狀。雖多數腎功能較迅速惡化,但少數病例腎功能於病程中也可有所波動。胸片可見散在的斑片狀、粟粒狀或網狀陰影,痰內(也可檢胃液)有含鐵血黃素細胞。

   

   

  (一)基本原則

  本病無特效藥物治療,且又是一自限性疾病,因此,基本以對症治療為主,必要環節為預防水、鈉瀦留,控制迴圈血量,從而達到減輕症狀,預防致死性併發症(心力衰竭、高血壓腦病)、保護腎功能,以及防止各種誘發加重因素,促進腎臟病理組織學及功能上的修復。

  (二)具體治療方案

  1.一般治療

  急性起病後應臥床休息。飲食原則以低鹽、高維生素、高熱量飲食為主。蛋白入量保持40~70G/天。食鹽攝入量2~3G/天,同時限制高鉀食物的攝入。

  2.對症處理

  利尿,常用噻嗪類利尿劑;降壓,常用藥物噻嗪類利尿劑、血管擴張藥,必要時可用神經節阻滯劑,或加用鈣離子通道阻滯劑;高血鉀的治療,以限制高鉀飲食和因用排鉀利尿劑為主。

  3.併發症的治療

  控制心力衰竭,治療重點應放在糾正水鈉瀦留、恢復血容量,而不是應用加強心肌收縮力的洋地黃類藥物,即主要措施為利尿降壓;高血壓腦病,可靜脈滴注硝普鈉等藥物,抽搐者可使用安定靜脈注射;尿毒症。

  4.治療感染灶

  目前主張在病灶細菌培養陽性的時候,應積極使用抗生素治療,常用青黴素或大環內酯類抗生素控制感染病灶,病有預防病菌傳播的作用,為期2周左右或直至治癒。扁桃體切除術對急性腎小球腎炎的病程發展無肯定效果。

  5.抗凝及溶栓

  尿激酶靜滴,同時可輔以利尿、補鉀。

  6.透析治療

  急性腎小球腎炎出現下列情況時應使用透析治療,嚴重水鈉瀦留者;急性腎功能衰竭,少尿2天以上,出現高血鉀、急性左心衰、嚴重酸中毒情況。


      1.尿化驗:除程度不一的蛋白尿外,尿沉渣可見紅細胞、白細胞、透明管型及顆粒管型,特別是紅細胞管型,此少見於與本症臨床相似的急性腎小管壞死和間質性腎炎。

  2.血常規:常見明顯貧血,血紅蛋白常低於90g/L,屬正色素性、正細胞性貧血。在周緣血片中有時見少數裂紅細胞(schistocyte),提示有一定程度的溶血。常有輕至中度血小板減少。

  3.腎功能:明顯減退;常低至正常的50%以下,故血中尿素氮及肌酐增高。急性腎功能衰竭少尿者可發生高鉀血癥。如患兒能繼續進食和攝水者則常有低鈉血癥。常有酸中毒。由於GFR下降而血磷增高,及血鈣偏低。如病程較長、已發生甲狀旁腺功能亢進,則血鈣也可正常,遊離鈣一般正常。臨床呈腎病綜合徵者還有相應的血化學改變(即血漿白蛋白下降,血脂增高)。

  4.免疫球蛋白 IgG、IgM增高:狼瘡、系統性血管炎、感染後腎炎。IgE升高:Churg-strauss綜合徵(CSS)。異型免疫球蛋白(常為IgM):原發冷球蛋白血癥Ⅱ型。

  5.血中抗腎小球基底膜抗體 陽性主要見於Goodpasture綜合徵,還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補體C3正常,降低者見於鏈球菌感染後腎炎,狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。

  6.抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)

陽性見於ANCA陽性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA,前者陽性主要見於韋格肉芽腫,後者陽性主要見於顯微鏡下結節性多動脈炎即所謂特發性RPGN,該病可能是顯微鏡下結節性多動脈炎。

  7.急進性腎小球腎炎的病理及活檢檢查

  (1)光鏡:為瀰漫性病變。50%以上的腎小球內有佔腎小囊腔50%以上面積的大型新月體。病初新月體的組成以細胞成分為主,即細胞性新月體,此時如經積極正確治療,病變可有一定程度的恢復;否則隨病程進展而逐漸轉化為纖維-細胞性新月體,最終纖維性新月體而難於吸收恢復。腎小球毛細血管袢多有嚴重的結構破壞,毛細血管袢因受新月體擠壓而皺縮於腎小球血管極一側。有時見毛細血管袢纖維素樣壞死及微血栓形成。腎小管於病程早期呈混濁腫脹、顆粒變性及空泡變性。腎間質水腫及白細胞浸潤。後期則腎小管萎縮及腎間質纖維化。

  (2)免疫熒光:免疫病理是區別3種急進性腎炎的主要依據。IgG沿腎小球毛細血管基底膜呈細線狀沉積是抗GBM腎炎的最特徵性表現。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強陽性,其他免疫球蛋白一般陰性。有報道IgA型抗GBM腎炎,主要表現為IgA沿基底膜線狀沉積。如果λ鏈也呈線狀沉積,則提示重鏈沉積病。本型可見C3沿基底膜呈連續或不連續的線狀或細顆粒狀沉積,但C3只有2/3的患者陽性。有時還可見IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病,有時可見IgG沿基底膜呈線狀沉積,但兩者的臨床表現和光鏡特點容易鑑別,糖尿病腎病的IgG沉積是由於血管通透性增加導致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積,因而前者白蛋白染色陽性。免疫複合物型急進性腎炎的免疫熒光主要表現為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。

       由於該型可繼發於各種免疫複合物腎炎,因此,繼發於免疫複合物腎炎的急進性腎炎同時還有原發病的免疫熒光表現,如繼發於IgA腎病者,主要表現為系膜區IgA沉積;繼發於感染後腎小球腎炎的急進性腎炎表現為粗大顆粒或團塊狀的沉積;繼發於膜性腎病者可見IgG沿毛細血管呈細顆粒狀沉積。膜性腎病可合併抗GBM腎炎,這時IgG沿毛細血管基底膜的細線狀沉積在細顆粒狀沉積的下面。顧名思義,非免疫複合物型急進性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性。偶爾可見散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性。有學者報道,新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少,其血清ANCA陽性機會較大。

  (3)電鏡:急進性腎炎的電鏡表現與其光鏡和免疫病理相對應。抗GBM腎炎和非免疫複合物型急進性腎炎電鏡下沒有電子緻密物(免疫複合物)沉積。可見到毛細血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂,伴中性粒細胞和單核細胞浸潤。而免疫複合物型急進性腎炎的電鏡特徵是可見有多量電子緻密的免疫複合物的沉積,主要在系膜區沉積。

      繼發於免疫複合物腎炎的急進性腎炎電子緻密物沉積部位取決於原發性腎小球腎炎的型別,可見於系膜區、上皮下或內皮下。有時也可見毛細血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口,但比其他亞型的急進性腎炎少見。


  8.影像學檢查 核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少;數字減影血管造影(DSA)可發現無功能的皮質區域。腹部平片檢查可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮質與髓質交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良,但腎動脈造影血管內徑正常,血流量不減少,甚至在系統性血管炎也是如此。


  9.腎臟超聲檢查 可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮、髓質交界不清。

        1.迴圈充血狀態:因水鈉瀦留、血容量竭、直至肺水腫。發生率各家報道不一,與病情輕重、治療情況有關。我國50~60年代報道可於住院急性腎炎患兒的24%~27%中見到此類併發症,近年報告已降至2.4%。多發生於急性腎炎起病後1~2周內。臨床表現為氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底溼羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭症狀,系因血容量擴大所致,而與真正心肌泵竭不同。此時心搏出量常增多而並不減少、迴圈時間正常,動靜脈血氧分壓差未見加大,且洋地黃類強心劑效不佳,而利尿劑的應用常能使其緩解。極少數重症可發展至真正的心力衰竭,於數小時至1~2日內迅速出現肺水腫而危及生命。

  

       2.高血壓腦病:指血壓(尤其是舒張壓)急劇增高,出現中樞神經症狀而言。一般兒童較成年人多見。通常認為此症是在全身高血壓基礎上,腦內阻力小血管痙攣導致腦缺氧腦水腫而致;但也有人認為是血壓急劇升高時,腦血管原具備的自動舒縮調節功能失控、腦血管高度充血、腦水腫而致此外急性腎炎時的水鈉瀦留也在發病中起一定作用。


       3.腎衰竭    腎衰竭發展到後期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭,急性腎衰竭的病情進展快速,通常是因腎臟血流供應不足(如外傷或燒傷)、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害,引起急性腎衰竭的產生。而慢性腎衰竭主要原因為長期的腎臟病變,隨著時間及疾病的進行,腎臟的功能逐漸下降,造成腎衰竭的發生。


    

  1.勞逸結合在日常工作中,不管是體力還是腦力勞動,腎炎患者都不要過度疲勞,應加強休息,否則會增加代謝不正常,也會增加腎功能的負擔,以至損害腎臟。

  2.注意情緒的調節慢性腎炎的患者一定要樹立與疾病作鬥爭的信心,因為慢性腎炎的病情緩慢延綿,因此要保持治療的決心與信心;脾氣暴躁、憂慮重重都會造成肝臟的損傷,影響分泌系統混亂失調,同時直接損傷腎功能。

  3.注意飲食不合理的飲食往往更容易加重慢性腎炎病患者的腎臟負擔,引發腎功能的進一步損傷,導致病情持續惡化進展。根據慢性腎炎的特點,要求患者應該進行合理的腎病飲食。

  4.夫妻生活應該規律,對於夫妻生活,對於慢性腎炎患者不應該過頻,一般來說一個月不得超過兩次,如果超過的話容易導致病情復發和惡化。

  5.禁忌私自亂服用消炎鎮痛藥例如感冒藥和抗生素,在使用消炎鎮痛藥物之前,必須要在相關醫師指導下進行服用,因為不當地使用這些藥物直接傷腎功能,導致腎功能異常。

1.宜吃低鹽的食物; 2.宜吃清淡的食物; 3.宜吃含有優質蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
精 瘦肉 蛋白質含量高,屬於優質蛋白,可緩解低蛋白血癥。 1個,清蒸食用。
魚肉 蛋白質含量高,性味比較平。適合本病患者食用。 500g清蒸食用。
青菜 含有維生素以及纖維素都非常豐富。可改善腸道的功能,增加消化吸收。 200g清炒食用。

1.忌吃過於鹹的食物; 2.忌吃普通食鹽; 3.忌吃辛辣刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
食鹽 腎小球腎炎患兒屬於禁忌的,宜用其他的鹹味食品替代普通食鹽。 換用其他鹹味調味品。
煙燻肉 屬於厚味重的食物,可加重高血壓的發生。 宜多吃新鮮豬肉。
魚乾 蛋白質豐富,含有豐富的氨基酸,營養價值高,但本品過於鹹,不利於血壓的下降。 宜吃新鮮的魚肉。