本文主題:二尖瓣狹窄專題 -- 二尖瓣狹窄的原因 二尖瓣狹窄的治療方案

二尖瓣狹窄

      二尖瓣狹窄是由於各種原因致心臟二尖瓣結構改變,導致二尖瓣開放幅度變小、開放受限或梗阻,引起左心房血流受阻,左心室迴心血量減少,左心房壓力增高等一系列心臟結構和功能的異常改變。病因以風溼性最常見,在我國以北方地區較常見,多發生於20-40歲,女性多於男性。本病目前尚無特效根治藥物,心臟介入手術及外科手術治療可根治。

  二尖瓣狹窄是風溼性心臟瓣膜病中最常見的型別,其中40%患者為單純性二尖瓣狹窄。由於反覆發生的風溼熱,早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫,炎症及贅生物(滲出物)形成為主,後期在癒合過程中由於纖維蛋白的沉積和纖維性變,逐漸形成前後瓣葉交界處粘連、融合,瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化,以及腱索縮短和相互粘連,限制瓣膜活動能力和開放,致瓣口狹窄。罕見其他病因包括老年性二尖瓣環或環下鈣化、先天性狹窄及結締組織病等。


      二尖瓣狹窄是由於各種原因致心臟二尖瓣結構改變,導致二尖瓣開放幅度變小、開放受限或梗阻,引起左心房血流受阻,左心室迴心血量減少,左心房壓力增高等一系列心臟結構和功能的異常改變。病因以風溼性最常見,在我國以北方地區較常見,多發生於20-40歲,女性多於男性。本病目前尚無特效根治藥物,心臟介入手術及外科手術治療可根治。

  1.相對性二尖瓣狹窄 相對性二尖瓣狹窄見於重度貧血、甲狀腺功能亢進症、擴張型心肌病、左向右分流的先天性心臟病,以及重度單純二尖瓣關閉不全。這些情況下,舒張期二尖瓣口血流量增大,於心尖區常可聞及舒張期雜音。但該雜音性質較柔和,歷時較短,無舒張期震顫,不伴S1亢進,也無開瓣音。

  2.風溼性心瓣膜炎 急性風溼熱發生活動性二尖瓣瓣膜炎時,可出現心尖區舒張期雜音,稱為Carey-Coombs雜音,該雜音為一柔和舒張早期雜音,每天變化較大,比器質性二尖瓣狹窄雜音音調高。此雜音可因風溼性心臟炎痊癒而完全消失。

  3.嚴重主動脈瓣關閉不全 嚴重主動脈瓣關閉不全,二尖瓣前葉在舒張期受到主動脈反流血流的衝擊而上抬,致二尖瓣前葉開放受限,引起相對性狹窄,因此常在心尖區聽到柔和、短促的舒張中期雜音,稱為Austin-Flint雜音,在吸入亞硝酸異戊酯後減弱(二尖瓣狹窄者雜音增強)。該雜音不伴亢進的S1和開瓣音,但有頸動脈搏動增強,以及周圍血管徵等。

  4.左心房黏液瘤 左心房黏液瘤可產生類似二尖瓣狹窄的症狀和體徵,但其雜音往往間歇性出現,隨體位而改變,一般無開瓣音:可聞及腫瘤撲落音;極少出現心房顫動,但易反覆發生周圍動脈栓塞。UCG對診斷本病幫助極大,表現為左心房內有一邊緣規整的雲霧樣光團,回聲較均勻,強度中等。

  5.縮窄性心包炎 當左側房室溝部位的心包縮窄時,可使左側房室通道變窄,左心房增大,有類似二尖瓣狹窄的表現,但超聲心動圖顯示其瓣膜正常,而相應心包縮窄部位回聲濃密,或兩層心包間出現雜亂回聲。


  1.藥物治療

  包括預防風溼熱復發,防止感染以及合併症的治療。

  (1)心力衰竭 遵循心衰治療的一般原則,利尿、強心、擴血管治療。急性肺水腫時避免使用擴張小動脈為主的擴血管藥。

  (2)心房顫動 治療原則為控制心室率,爭取恢復竇性心律,預防血栓栓塞。①急性發作伴快室率:血流動力學穩定者,可靜注西地蘭將心室率控制在100/分鐘以下。無效,可靜注胺碘酮、心律平、β受體阻滯劑(美多心安、艾司洛爾)或鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓;急性發作伴肺水腫、休克、心絞痛或昏厥時,應立即電覆律。②慢性心房顫動:病程<1年,左房內徑<60mm,無病態竇房結綜合徵或高度房室傳導阻滯者,可考慮行藥物(常用轉復藥物有奎尼丁、胺碘酮)或電覆律術轉復竇性心律。復律前應做超聲檢查以排除心房內附壁血栓。轉覆成功後用胺碘酮或奎尼丁維持竇性心律。不宜轉復者,口服地高辛或聯用地爾硫草、倍他樂克、氨醯心安將心室率控制在靜息時70/分鐘左右。

  (3)抗凝適應證 ①左房血栓。②曾有栓塞史。③人工機械瓣膜。④房顫。如無禁忌證,首選華法林,控制血漿凝血酶原時間(PT)延長1.5~2倍;國際標準化比率(INR)2.0-3.0。復律前3周和復律後4周需服用華法林抗凝治療。

  2.手術治療

  手術選擇:二尖瓣狹窄手術包括成形術及換瓣手術兩大類,一般情況下首選成形術,病變難以成形或成形手術失敗者,考慮進行瓣膜置換。

  (1)經皮房間隔穿刺 二尖瓣球囊擴張術(PBMV)適應證:①有症狀,心功能Ⅱ、Ⅲ級。②無症狀,但肺動脈壓升高(肺動脈收縮壓靜息>50mmHg,運動>60mmHg)。③中度狹窄,二尖瓣口面積0.8Cm2≤MVA≤1.5cm2。④二尖瓣柔軟,前葉活動度好,無嚴重增厚,無瓣下病變,超聲及影像無嚴重鈣化。⑤左房內無附壁血栓。⑥無中重度二尖瓣反流;⑦近期無風溼活動(抗“O”、血沉正常)。

  (2)閉式交界分離術 適應證同經皮球囊擴張術,現已被球囊擴張術及直視成形術所替代。

  (3)直視二尖瓣成形術 適應證:心功能Ⅲ~Ⅳ級;中、重度狹窄;瓣葉嚴重鈣化,病變累及腱索和乳頭肌;左房血栓或再狹窄等,不適於經皮球囊擴張術。術後症狀緩解期為8~12年,常需二次手術換瓣。

  (4)瓣膜置換術成形術 難以糾正二尖瓣畸形時,選擇瓣膜置換手術。適應證:①明顯心衰(NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級)或可能出現危及生命的併發症。②瓣膜病變嚴重,如鈣化、變形、無彈性的漏斗型二尖瓣狹窄及分離術後再狹窄。③合併嚴重二尖瓣關閉不全。


  1.影像學檢查

  (1)X線顯示 ①心臟增大,典型表現為左房明顯增大,左心緣變直,右心緣雙房影,左主支氣管上抬。肺動脈幹、左心耳及右心室均增大時,後前位心影呈梨狀,稱為“二尖瓣型心臟”。②主動脈球縮小。③二尖瓣環鈣化。④肺淤血和肺間質水腫。

  (2)超聲心動圖 是確診二尖瓣狹窄首選無創性檢查,可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內血栓,或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。①M型 二尖瓣前葉EF斜率減緩,A峰消失,呈“城垛樣”改變;二尖瓣回聲增強變寬;前後瓣同向運動。②二維超聲 舒張期瓣葉開放受跟,前葉呈圓窿狀,後葉活動差;短軸圖可見瓣口縮小,開放呈魚嘴狀,可直接測量瓣口解剖面積。③多普勒 測算血流速度、跨瓣壓差(包括肺動脈壓)及瓣口面積。④經食管超聲 可更清晰地顯示心臟結構及左心耳及左心房內血栓。

  2.其他檢查

  (1)心電圖左房擴大,呈“二尖瓣”型P波(P波增寬伴切跡,以Ⅱ、ⅢaVF導聯最明顯),PVl終末負向量增大。電軸右偏和V1導聯R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。

  (2)心導管檢查特徵症狀、體徵與超聲測算的瓣口面積不一致時,可精確測定肺動脈壓及左室壓,評估血流動力學狀態。


  1.心律失常 以心房顫動較常見,常由房性期前收縮發展為房性心動過速、心房撲動至陣發性心房顫動,再轉為永續性心房顫動。其機制是由於左心房壓力增高及風溼性心房肌炎症後左心房壁纖維化,致左心房肌束排列混亂,引起心房肌、心房傳導束在不應期長短及傳導速度上的顯著不一致,產生折返激動所致。心房顫動發生可降低心排血量,可誘發或加重心力衰竭。慢性心房顫動減少心房肌血供,久後可致心肌瀰漫性萎縮,使心房顫動難以轉復為竇性心律。

  2.充血性心力衰竭 右心室衰竭是本病後期常見併發症及主要死亡原因。病程晚期大約有50%~75%患者發生充血性心力衰竭,呼吸道感染為誘發心力衰竭的常見原因,但在年輕女性病人,妊娠和分娩常為主要誘因。

  3.急性肺水腫 這是中、重度二尖瓣狹窄的嚴重而緊急的併發症,病死率較高。往往由於劇烈體力活動、情緒激動、感染、妊娠或分娩、快速心房顫動等情況而誘發。上述情況均可導致左心室舒張充盈期縮短和左心房壓升高,因而使肺毛細血管壓力增高,血漿易滲透到組織間隙或肺泡內,引起急性肺水腫。症狀為急劇發展的氣促,不能平臥,發紺,咳粉紅色泡沫樣痰,兩肺滿布溼?音,有時伴喘鳴,病人有瀕死感,可迅速發展至缺氧性昏迷及死亡。

  4. 血栓栓塞 開展手術治療前,至少20%的病人在二尖瓣狹窄病程的某一階段可出現這種嚴重的併發症。其中,約10%~15%的病人可因此而死亡。栓塞可能與心排血量呈負相關,而與病人年齡和左心耳的大小直接有關。80%二尖瓣狹窄伴心房顫動病人可發生全身性栓塞。如果竇性心律的病人發生血栓栓塞,應考慮一過性心房顫動及潛在感染性心內膜炎的可能性。血栓形成的發生與瓣口面積無關。實際上,栓塞可以是二尖瓣狹窄的首發症狀,也可發生於輕度二尖瓣狹窄,甚至出現在呼吸困難發生之前。35歲以上的患者合併心房顫動,尤其伴有心排血量降低和左心耳擴張是形成栓子的最危險時期,故應接受預防性抗凝治療。

  在近期有栓塞史的病人中,只有少數人在術中發現左心房有附壁血栓,所以似乎只有新鮮的血栓才會脫落。50%血栓栓塞見於腦血管。冠狀動脈栓塞可引起心絞痛或心肌梗死,而腎動脈栓塞可引起系統性高血壓。有栓塞併發症的病人中,約25%可反覆或多處發生栓塞。左心房內巨大的血栓可形成有蒂的球瓣樣血栓,雖十分少見,但在特定體位可突然加重左心房流出道的阻塞,甚至引起突然死亡。左心房內有遊離飄浮的血栓也可產生類似結果。上述兩種情況常有隨體位而改變的特徵,且非常危險,常需急症手術。

  5.肺部感染 二尖瓣狹窄導致肺淤血、肺順應性降低、支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退,肺間質滲出物常成為細菌良好的培養基,加上二尖瓣狹窄病人抵抗力低下,因此極易反覆呼吸道感染,而肺部感染又可誘發或加重心力衰竭。

  6.感染性心內膜炎 單純二尖瓣狹窄較少發生感染性心內膜炎,尤其在瓣膜嚴重狹窄、增厚和合並心房顫動者更為少見,其可能原因是由於心房顫動、心力衰竭或嚴重二尖瓣狹窄時,使血流速度減慢和(或)壓力階差變小,不易產生湍流和噴流現象,以致噴射效應和Venturi效應較弱,不利於形成贅生物,故感染性心內膜炎反而少見。但隨著近年來器械檢查和瓣膜手術的普遍開展,二尖瓣狹窄合併感染性心內膜炎也偶有報道。


  1.風溼熱應早期診斷、治療。

  2.防治咽部鏈球菌感染,風溼活動復發。

  3.預防感染性心內膜炎。注意口腔衛生,堅持定期劇牙、潔牙等。進行耐寒鍛鍊,及時治療上感及其它鏈球菌感染。

  4.失代償期:適當休息,限制鈉鹽攝入,口服利尿藥改善狀態。


1富含維生素和礦物質的食物。 2高蛋白營養物質。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
菠菜 含有多種礦物質元素,為身體細胞合成所需要,對心血管疾病沒有不良影響。 建議每週5-10次。
魚湯 含有高蛋白營養物質,為身體提供高蛋白,提高必需氨基酸。 可以每天吃1-2次。
精 瘦肉 含有大量的白蛋白,特別的雞蛋白。 每天吃1-2個。

1高脂肪,高膽固醇食物。 2產氣的食物。 3刺激心臟血管的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肥肉是含有高膽固醇和脂肪的食物,容易影響心臟血管導致動脈硬化,不利於身體的恢復。 儘量不要吃肥肉,牛油,螃蟹,雞蛋黃等食物。
紅薯 容易產氣導致胃腸不適,如脹氣,腹脹,食慾下降。 不要吃容易產氣食物,如生蘿蔔,紅薯,韭菜,板栗,洋蔥。
辣椒 容易刺激心臟和血管,影響身體的恢復。 還有如花椒,胡椒,白酒,濃茶,咖啡等食物不要吃。