本文主題:慢性胰腺炎專題 -- 慢性胰腺炎的原因 慢性胰腺炎的治療方案

慢性胰腺炎

  慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由於各種因素造成的胰腺組織和功能的持續性、永久性損害。胰腺出現不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化,並出現不同程度的胰腺外分泌和內分泌功能障礙,臨床上主要表現為腹痛、腹瀉或脂肪瀉,消瘦及營養不良等胰腺功能不全的症候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見,確診較難。

  慢性胰腺炎的發病原因受多種因素影響,常見的原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石),綜合近10年的資料,歐美國家患酒精性胰腺炎比較多,佔41%~78%,膽石性僅0%~8%,特發性佔9%~45%。日本各家報道酒精性佔71%,膽石性8%~11.3%,特發性27%,與歐美相似。國內慢性胰腺炎大宗報道較少,多數報道認為膽石性約佔30%~50%,酒精性較少,部分原因不明。

  國人酒精性胰腺炎發病率低的原因可能是:①統計資料不全,應有全國性的統一診斷標準的大宗病例統計結果,方可得出結論;②國人生活習慣與西方、日本不同,西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料,長期大量飲用,而中國人則喜好高度酒,飲用量亦少。

  導致慢性胰腺炎其他的原因尚有:創傷與手術,代謝障礙,營養障礙,遺傳因素,內分泌異常等,擬分述為下。

  1.膽系疾病 主要為膽管結石,可由結石嵌頓或遊走時造成Oddi括約肌炎症水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯,胰管內壓增高,造成小胰管與腺泡破裂,胰液深入胰腺間質,胰蛋白酶啟用後導致一系列胰酶的連鎖反應及自身消化。反覆的梗阻及胰液分泌增加,導致胰腺反覆的炎症,最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石症手術時,術者常可捫及腫大、變硬、質地不均的胰頭慢性炎症表現,乃典型的膽源性胰腺炎。

  此外,膽管蛔蟲,Oddi括約肌水腫、痙攣,纖維狹窄,畸形,腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻,從而導致慢性胰腺炎。

  2.酗酒 酒精緻慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚,通常認為:①酒精刺激胃酸分泌增多,激發十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素,致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸黏膜,造成Oddi括約肌痙攣,導致胰管內壓增高;②酒精緻胰液中蛋白質和碳酸氫鹽濃度增加,胰液中蛋白質與鈣結合形成一種穩定的沉積物,附著於小胰管壁上,形成蛋白栓子,造成胰管的狹窄和梗阻,進而造成腺泡上皮的萎縮和壞死,間質的炎症及纖維化形成;③酒精直接造成腺泡細胞漿的退行性變,線粒體腫脹,脂質堆積,胰管上皮細胞損傷等。

  3.外傷與手術 外傷與手術是急性胰腺炎的常見原因,只有在創傷嚴重或損傷主胰管後方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術造成胰腺組織廣泛挫傷後可導致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃後壁穿透性潰瘍,亦可導致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

  4.代謝障礙 高脂血症病人中,慢性胰腺炎發生率相對較高,多認為與高脂血症時胰毛細血管內有較高濃度的乳糜微粒及遊離脂肪酸,造成栓塞並損傷毛細血管內膜所致。亦可能由於高脂血症時,血液黏滯度增高,微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大,血液淤滯,血栓形成導致胰腺組織缺血,形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長期應用雌激素及維生素A等均可引起高脂血症。

  5.營養障礙 低蛋白飲食可導致慢性胰腺炎,多見於東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發現高脂攝入與胰腺炎發病間存在相關性,動物實驗亦證明,高脂攝入使胰腺敏感而易發生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關。

  6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見,屬染色體顯性遺傳。

  膽道先天畸形如胰管分離症、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發生,多因胰液引流不暢所致。

  7.內分泌異常 甲狀旁腺功能亢進時可出現高鈣血癥,約7%~19%伴有慢性胰腺炎發生。高鈣血癥時,胰液內含鈣量增高,易在酸性胰液中沉澱而形成胰結石;高鈣尚可啟用胰酶,促使胰腺炎發生。

  腎上腺皮質功能亢進時,皮質素可增加胰腺的分泌量及黏稠度,導致胰液排洩障礙,壓力增高引起胰腺炎。

  慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由於各種因素造成的胰腺組織和功能的持續性、永久性損害。胰腺出現不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化,並出現不同程度的胰腺外分泌和內分泌功能障礙,臨床上主要表現為腹痛、腹瀉或脂肪瀉,消瘦及營養不良等胰腺功能不全的症候。典型慢性胰腺炎在我國較為少見,確診較難。

  下列疾病應與慢性胰腺炎相鑑別:

  1.其他原因導致的腹痛 如消化性潰瘍、膽道疾病、腸繫膜血管疾病及胃部惡性腫瘤。

  2.確定脂肪瀉是否由胰腺疾病引起 由慢性胰腺炎導致的脂肪瀉,胰腺CT及ERCP檢查常有異常發現。若以胰管狹窄為主,則應排除胰腺腫瘤可能。

  3.與胰腺惡性腫瘤的鑑別 兩者均可致胰腺包塊及腹痛或無痛性黃疸,採取包括ERCP、MRCP及內鏡超聲在內的檢查也難將兩者區別開。若CA19-9大於1000U/ml時或CEA明顯升高時,有助於胰腺癌的診斷,但常出現於晚期胰腺癌,也可通過ERCP刷檢、超聲內鏡活檢及發現鄰近淋巴結腫大而確定診斷。若上述檢查陰性而無法區別開時,則通過手術取病理活檢。

  治療的基本原則是去除病因,並以控制症狀、改善胰腺功能和治療併發症為重點;強調以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧區域性治療與全身治療,進行病因治療和對症治療、保守治療和手術治療相結合的綜合治療。

  目前,多數治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”,然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及併發症的處理。

  1.一般治療

  (1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒,避免暴飲暴食。

  (2)慎用某些可能與發病有關的藥物:柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。

  (3)慢性胰腺炎患者常因食慾減退、吸收不良及腹瀉,尤其是脂肪瀉,常有體重減輕及營養不良的表現,應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶製劑的補充。總熱量的40%應由糖供給,每天補充的蛋白質不少於100~200g,其中一半應為動物蛋白,如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應強調補充水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸,其吸收後進入門靜脈而不是腸淋巴系統。某些長鏈脂肪酸有強烈的刺激作用,不宜使用。對長期脂肪瀉患者,應注意補充足夠的脂溶性維生素,如A、D、E、K及B族維生素,適當補充各種微量元素。對少數胰腺外分泌功能嚴重喪失的晚期慢性胰腺炎患者,還可採用胃腸外營養(TPN)的治療措施,即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳製劑、氨基酸和白蛋白、電解質、脂溶性維生素等,以保證熱量的供給。TNP治療可持續數週或數月,也有維持數年的報道。

  (4)在急性發作期,特別是伴有膽道感染的患者,應使用抗生素。如急性發作呈重症表現,應進行嚴密監護並選用生長抑素等藥物積極治療。

  2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的症狀。疼痛的程度可由偶爾的餐後不適到伴有噁心、嘔吐及體重減輕的持續上腹痛。腹痛嚴重影響患者的生存質量,並可能導致麻醉止痛劑的成癮。

  (1)腹痛的原因:

  ①胰腺的急性炎症:慢性胰腺炎常可多次發生急性炎症,每次發作症狀類似,但一般後續發作時的腹痛程度較第1、第2次為輕。

  ②神經系統受累:支配胰腺的神經系統有炎症是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發現胰腺小葉間及小葉內神經束的數量增多、直徑增大,並有周圍神經髓鞘的崩解,當髓鞘發生崩解以後,炎症細胞在神經周圍聚集,釋放炎症介質刺激神經末梢,導致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發生於無痛患者。

  ③胰管內壓力增高:許多研究觀察到,擴張的胰管內、假性囊腫內及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質內,在慢性胰腺炎手術時可發現胰管內壓明顯增加,手術後其壓力恢復正常。

  ④十二指腸或共同通道的狹窄:通常是由於胰頭纖維化引起,亦與腹痛有關,具體見“併發症及其處理”。

  (2)治療:腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時間而定。對部分病例,控制疼痛是十分困難的,而且應注意到,許多研究中發現有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是採取綜合性的措施。主要方法有:

  ①止痛藥物:一般是先使用少量非麻醉性止痛劑,如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙醯氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛藥。若腹痛嚴重,確實影響生活質量者,可酌情應用麻醉性止痛藥,如可卡因、鹽酸罌粟鹼、哌替啶等阿片衍生物,也可使用小劑量的嗎啡緩釋片,如美斯康定等,大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力,不宜採用。醫生在給予止痛藥物,尤其是麻醉劑時,應儘量減少成癮的可能。另外,使用止痛藥時,注意防止便祕,而且,因便祕導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。

  ②減少胰腺實質炎症:慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情惡化時,其治療與急性胰腺炎相同,尚無預防急性炎症發作的特異飲食方法。

  ③禁酒:禁酒是必須的,尤其對於酒精性胰腺炎,絕對禁酒後可使75%的患者疼痛症狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒,其病死率大大提高。

  ④降低胰管內壓力:

  A.抑制分泌:

  a.質子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥:若胰液分泌過多導致胰管內壓力過高而引發疼痛,則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌,將十二指腸內pH提高至4.5以上而預防胰源性疼痛。

  b.胰酶替代治療:胰酶製劑常用於減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用於大多數嚴重腹痛患者的最初治療。治療機制:口服胰酶製劑在十二指腸內通過抑制反饋迴路,調節CCK的釋放,而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活,但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降,補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷,從而減少CCK介導的胰腺分泌。療效評價:胰酶治療腹痛的效果不一,部分患者對安慰劑有應答率。其療效差的一個原因是抑制反饋迴路需要很高的胰蛋白酶活性,事實上蛋白酶在十二指腸內停留時間極短,這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。

  c.奧曲肽治療:這類藥物亦可減輕疼痛。其機制是可以減少胰腺的分泌,使胰腺處於暫時的“休息”狀態,從而使胰管內壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機雙盲研究中,每餐前給予200µg的奧曲肽,連續4周,疼痛緩解率為65%,安慰劑為35%。至此,尚不推薦常規使用。

  B.內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術:

  使用本方法的依據是慢性胰腺炎患者其腹痛的產生可能是由於Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。

  內鏡下胰管括約肌切開術的目的是使胰管通暢,降低胰管內壓力,減輕胰管的擴張,從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1~2點處切3~10mm長,與膽管括約肌切開術不同,後者是在11~12點之間切開。括約肌切開後,可繼續進行取石術或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻,緩解患者的腹痛症狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素,通常應使支架通過狹窄最遠端,並儘量放置較大直徑的支架。

  療效評價:內鏡下胰管括約肌切開術對於大多數病例來說,效果並不好,但也有例外。而內鏡下支架置入術對一部分病例則行之有效。有一組報道,對於胰管狹窄或主胰管有結石的患者,支架置入術加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。

  內鏡下支架置入術存在的一個問題是,支架置入後可能使80%的正常外觀的胰腺出現慢性胰腺炎的形態學變化,而且,其遠期後果尚不清楚。到目前為止,內鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟,有待進一步的前瞻性隨機對照試驗的觀察研究。

  C.手術治療:

  對於內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術治療。最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術。胰管減壓術常採用胰空腸吻合術,即Puestow術式。胰腺次全切除術是切除胰腺的一部分,通常是胰尾或胰頭。

  胰管減壓術對於80%的疼痛患者有效,但有較多病例其症狀在1年內復發,可能是由於次級胰管的阻塞或手術疏通不徹底。對於胰空腸吻合術無效的患者,再次行胰腺次全切除術可大大改善患者的症狀。

  有報告認為,早期通過減壓手術疏通胰管,可以預防隨後的胰腺擴張術引發的功能受損。但也有研究觀察到,即使行胰空腸吻合術,胰腺的內、外分泌功能也是進行性地受損。因此仍然主張,手術只是適用於內科治療無效的具有腹痛和胰管擴張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。

  ⑤阻斷腹腔神經:將乙醇或類固醇激素經皮穿刺或在內鏡下注入腹腔神經叢,當腹腔神經叢被阻斷後,能使疼痛緩解或減輕數小時或數月,但總體效果並不理想。而且,注射乙醇可引發直立性低血壓和輕度偏癱。因此,該方法應用上受到限制;建議用於合併胰腺癌而其他治療效果較差時。

  使用類固醇激素阻斷神經比乙醇效果好,但也最多隻有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產生應答的患者中,其症狀常在2~6個月內復發,但再次治療有效。

  ⑥抗氧化治療:有資料表明,慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛,但仍須進一步觀察研究。

  總結:對於大多數慢性胰腺炎腹痛患者來說,內科治療並不滿意;內鏡治療前景樂觀,但有待進一步觀察研究;手術治療可明顯改善症狀,但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗,比較分析其效果;通過改善神經傳導一般無效,但可對其方法進行改進。

  多數慢性胰腺炎患者並不需要強有力的治療。若患者每3~6個月才有1~2次的腹痛,且其生存質量未受到影響,則可採用傳統的止痛藥物治療。早期手術或內鏡治療可能可以保護胰腺功能,但不能因此認為其適應證可以放寬。

  3.消化吸收不良

  (1)在嚴重慢性胰腺炎病例,常有脂肪、蛋白質和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質經過結腸出現於大便中,分別稱為脂肪瀉和肉質瀉,而未被吸收的澱粉則在結腸被細菌分解代謝。只有當胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%~10%時,才會出現脂肪、蛋白質和糖類的消化不良。一般來講,脂肪的消化不良發生較蛋白質和糖類要早。主要原因是:

  ①小腸內脂肪的消化主要依賴於胰腺脂肪酶,而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發生早。

  ②胰腺功能不足時,碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內pH下降,這樣對於脂肪酶的影響大於對其他酶的影響;而且,pH的下降易致膽鹽沉積,不利於混合性膠粒的形成,而膠粒對脂肪的吸收非常重要。

  ③脂肪酶在小腸腔內較其他酶更容易被降解。因此,在嚴重慢性胰腺炎,治療脂肪瀉比治療蛋白質和糖類的丟失更為重要。

  (2)影響脂肪瀉治療的因素:據估計,每次進餐時在十二指腸內需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而,口服濃縮的胰腺提取物,到達Treitz韌帶時,只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數情況下,口服胰酶製劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有:

  ①口服脂肪酶易為胃酸破壞,而蛋白酶受胃酸影響小,故採用腸衣型胰酶製劑。

  ②胰酶製劑中,脂肪酶易為蛋白酶所失活。

  ③在胃內,胰酶製劑與食物並不是同步排空。

  ④腸衣型胰酶製劑中,脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸,而是在更下端處。

  (3)脂肪瀉的治療:

  ①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入,限制的程度依脂肪吸收不良的嚴重程度而定,一般每天少於20g即可,若限制脂肪攝入無效,則須開始藥物等內科治療。

  ②內科治療首要原則是每餐至少供應3萬U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶製劑是一種相當有效的方法。治療的目的是控制症狀,而不是使脂肪吸收不良恢復至正常。

  ③治療策略:美國胃腸道臨床委員會推薦以下方案用於治療胰源性脂肪瀉。 

  另有幾點建議:胰酶製劑易被胃酸失活,加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒製劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon),可能會更有效;緩釋片不利於脂肪酶在十二指腸內釋放,此時可通過增加劑量而解決該問題。

  ④國外已用於臨床的胰酶製劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3~4次/d,餐前服用,30天為一療程,有條件者30天后可繼續服用。

  ⑤對於有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴重脂肪瀉患者,可給予中鏈三醯甘油(MCTs),MCTs可為機體供給能量,它不像長鏈三醯甘油,需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解,不需要膽汁。另外,MCTs可被小腸黏膜直接吸收,對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣製劑Peptamen,每天服用3~4罐,連續10周。

  ⑥胰酶製劑的副作用:胰酶製劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對豬蛋白過敏;使用大劑量的胰酶製劑,在兒童可引起迴腸末端和升結腸纖維化,導致腸梗阻等,需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶製劑在小腸釋放可致區域性損害。因此,臨床上不主張使用大劑量的胰酶製劑。

  ⑦展望:目前關於脂肪瀉治療的研究集中在兩個方面。一是減少胰酶製劑中蛋白酶的含量,因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產生的脂肪酶,其在胃酸環境中更加穩定,在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過豬胰酶製劑。

  4.糖尿病的治療

  (1)慢性胰腺炎合併糖尿病的特徵:

  ①糖尿病常發生於嚴重的晚期慢性胰腺炎患者,只有當80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現。

  ②嚴重慢性胰腺炎患者,不斷有胰島細胞的破壞,胰島素釋放減少,而且有α細胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此,慢性胰腺炎合併的糖尿病常表現為脆性糖尿病,給予外源性胰島素可能導致血糖的突然下降,並持續數小時,因為沒有足夠的高血糖素對抗胰島素引發的低血糖。

  ③慢性胰腺炎合併的糖尿病較少發生糖尿病酮症酸中毒。

  ④原來認為慢性胰腺炎合併的糖尿病引發的血管變化要比糖尿病Ⅰ型少。但越來越多的證據表明,它和糖尿病Ⅰ型一樣,也可以引發視網膜病變和腎病等微血管併發症。

  (2)治療:

  ①控制飲食,配合胰酶製劑加強脂肪和蛋白質的吸收。

  ②由於對胰島素敏感,應給予低劑量胰島素,以每天20~40U為宜,血糖不必降到正常或正常以下,適當控制即可。治療時應告知患者辨認有關低血糖的症狀,進行密切監測,注意個體化原則,避免低血糖的發生。

  ③手術治療問題:whipple術式常合併有血糖穩態的破壞,而保留十二指腸的胰頭切除術則很少發生這種情況。部分胰腺自體移植術和胰島細胞移植術,則由於技術問題和相應的併發症,其應用受到限制。

  5.內鏡治療 隨著內鏡診斷和治療技術的不斷提高,慢性胰腺炎在臨床上越來越多地採用內鏡治療。對於輕中度慢性胰腺炎,內鏡治療可以避免手術,緩解疼痛,改善胰腺功能,擴充套件了治療的手段。內鏡治療的併發症有出血、穿孔、胰管損傷及術後急性胰腺炎和胰腺膿腫等。

  具體方法有:

  (1)胰管狹窄的內鏡治療:

  ①內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術,已如前述。

  ②內鏡下胰管擴張術傳統使用導管或氣囊導管擴張,手術比較困難。有人提出當胰管過於狹窄,無法通過常規擴張導管時,可採用7-Fr Soehendra取回器擴張嚴重狹窄的胰管,利用其頂端螺紋進行胰管擴張。本方法有可能同時獲得組織標本。

  ③內鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射:肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力,近年來被用於慢性胰腺炎的治療。

  (2)胰管結石的內鏡治療:傳統上常用取石籃、氣囊導管取石,但胰管結石常緊密地嵌頓在二級胰管中,內鏡下無法移動,器械也無法通過。故內鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用於治療胰管結石。

  (3)胰腺假性囊腫的內鏡治療:假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫,可分別採用經十二指腸乳頭的間接引流術及內鏡下經胃或十二指腸壁引流術。

  (4)其他:

  ①內鏡下治療胰腺外瘻:置入適當長度的胰管支架,使胰液不流瘻管外口,降低胰內壓力。可作為保守治療無效的首選治療。

  ②另有超聲內鏡引導下行腹腔神經叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內鏡引導下行胰腺囊腫引流。

  6.外科治療 對慢性胰腺炎反覆發作且症狀劇烈者,傾向外科手術治療。

  (1)手術治療的目的為:

  ①緩解患者的疼痛症狀(保守治療無效)。

  ②處理併發症。

  ③明確診斷。

  ④去除病因。

  (2)手術時機分為急診手術和擇期手術。

  ①急診手術適應證為:假性囊腫出現併發症時,如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內大出血。

  ②擇期手術適應證為:

  A.頑固性疼痛經內科治療無效者。

  B.胰腺有假性囊腫併發症或胰腺有結石者。

  C.伴有可手術治療的膽道疾病,如結石、膽管狹窄。

  D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。

  E.不能排除胰腺癌者。

  (3)手術方法有胰管內引流、胰腺遠端切除術、胰十二指腸切除術、全胰切除術、胰腺支配神經切斷術及針對病因的有關手術等。手術方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內分泌和外分泌功能的儲備,以維護胰腺部分功能,保證患者的生活質量。

  (4)國內有人提出手術處理慢性胰腺炎時應把握如下原則:

  ①明確由胰管遠端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流。

  ②體尾部有侷限狹窄合併近側梗阻的慢性梗阻性胰腺炎,可行近側胰腺切除術。

  ③胰管擴張並結石的病人可行改良的Puestow術。

  ④胰頭炎性包塊病人應行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術,亦可行Frey或Beger手術,單純膽道引流效果不佳。

  ⑤積極處理膽道結石等疾患。慢性胰腺炎的病因複雜,臨床表現多樣,尚無一種手術能適合於所有病人,外科治療應強調個體化原則。

  (5)手術併發症有出血、膽總管損傷、胰瘻、膽總管梗阻及假性囊腫等。

  實驗室檢查

  1.急性發作時血白細胞升高,各種胰酶活性增高,發作間期胰酶活性正常或偏低。

  2.糞便檢查 鏡下可見脂肪滴和不消化的肌肉纖維。經蘇丹Ⅲ酒精染色後可見大小不等的紅色小圓球。該法可作為簡單初篩的基本方法。

  3.其他 如糖耐量檢查、血膽紅素,鹼性磷酸酶等均有助於慢性胰腺炎的診斷或幫助全面瞭解肝功能及膽道梗阻的情況。

  4.胰腺外分泌功能檢查 用脂肪及氮平衡試驗,可以瞭解脂肪酶和蛋白酶的分泌情況。澱粉耐量試驗可以瞭解澱粉酶的分泌情況。

  (1)胰腺刺激試驗:用腸促胰液肽(secretine)、縮膽囊素-縮膽促胰酶素(cholecys-tokinin-pancreozymin,CCK-PZ)或雨蛙肽(caerulin)靜脈注射,可以刺激胰腺分泌,按時從十二指腸引流管取出胰液,觀察胰液量、碳酸氫鈉及各種胰酶分泌量。當慢性胰腺炎時,分泌量減少。

  (2)PABA試驗:雖較簡便,但敏感性較差,所受影響因素較多。胰腺功能損害較嚴重者易有陽性結果。

  (3)糞便糜蛋白酶測定對早期慢性胰腺炎者49%出現下降,嚴重的晚期慢性胰腺炎患者80%~90%明顯下降。

  (4)膽固醇-13c-辛酸呼吸試驗:亦是一種非侵入性的檢查胰腺外分泌功能的方法,如胰腺分泌的膽鹼酯酶減少則可由撥出的13c標記的C02測出。其敏感度及特異性均較好。

  (5)最近的報道還顯示:測定糞便中的彈力蛋白酶含量對於慢性胰腺炎有重要幫助,其敏感性達79%,如除外小腸疾病等影響因素,其特異性可達78%。彈力蛋白酶在慢性胰腺炎時糞便排出量下降。

  (6)用放射免疫學方法測定血中CCK-PZ含量,對診斷慢性胰腺炎有幫助。正常空腹為60pg/ml,慢性胰腺炎病人可達8000pg/ml。這是由於慢性胰腺炎時胰酶分泌減少,對於CCK-PZ分泌細胞的反饋抑制減弱所致。

  影像學檢查

  1.普通X線檢查 ①腹部平片:可能見到胰腺的結石和鈣化影;②上消化道鋇餐:可能見到受壓或梗阻性改變;③ERCP:可能見到主胰管有侷限性擴張和狹窄,或呈串珠狀改變,管壁不規則,有時可見到管腔閉塞、結石或胰管呈囊狀擴張等,根據主胰管的直徑,慢性胰腺炎分為大胰管型(直徑7mm)和涉及胰管(直徑≤3mm)兩種。前者適用於引流手術,後者需作不同範圍的胰腺切除。

  2.B超 可顯示胰腺假性囊腫、擴張的胰管和變形的胰腺,並可提示合併的膽道疾患。

  3.CT 是慢性胰腺炎的重要診斷手段,能清晰顯示大部分病例的大體病理改變。根據慢性胰腺炎CT特徵結合B超,將其影像學改變分為以下幾型:①腫塊型:胰腺呈侷限性腫大,形成一邊界清晰、形態比較規則的腫塊,增強CT掃描可見到均勻的增強效應,膽、胰管無明顯擴張;②腫塊加膽管擴張型:除了腫塊尚伴有膽管擴張;③瀰漫腫大型:顯示胰腺呈瀰漫性腫大,無確切腫塊,也無胰膽管明顯擴張;④胰、膽管擴張型:顯示胰、膽管雙重擴張、胰頭部無明顯腫塊;⑤胰管擴張型:顯示胰管全程擴張。此外還可見胰腺鈣化、胰管結石、胰腺囊腫等改變。上述分型有利於指導外科手術選擇。

  4.MRI 慢性胰腺炎時胰腺表現為侷限性或瀰漫性腫大,T1加權像表現為混雜的低訊號;後加權像表現為混雜的高訊號。在MRI檢查上,慢性胰腺炎與胰腺癌鑑別困難。

  慢性胰腺炎主要表現為慢性腹痛及胰腺內、外分泌功能不全,它與胰腺癌的發生有關。還可引發其他一系列併發症,最常見的併發症是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機械性梗阻,較少見的併發症有脾靜脈血栓形成並門脈高壓、假性動脈瘤的形成(尤其是脾動脈)及胰源性胸、腹水。下面將詳細闡述慢性胰腺炎的併發症及其處理。

  1.假性囊腫

  (1)形成機制:慢性胰腺炎併發假性囊腫有兩個重要機制:

  ①胰管內壓力增高致胰管破裂,胰液外滲。因無活動性炎症,胰液常為清亮。

  ②活動性炎症合併脂肪壞死(也可能有胰腺實質的壞死),胰液自小胰管外滲。因含壞死組織,胰液常有變色。

  (2)假性囊腫發生於約10%的慢性胰腺炎病例。假性囊腫可為單個或多個,或大或小,可位於胰腺內、外。絕大多數假性囊腫與胰管相通,富含消化酶。假性囊腫的壁由鄰近結構構成,如胃、橫結腸、胃結腸網膜及胰腺。假性囊腫的內膜由纖維或肉芽組織構成,因無內皮組織而與胰腺真性囊腫區分開。假性囊腫一般無症狀,但可通過機械性壓迫產生腹痛或膽道阻塞等症狀。當其侵蝕血管時,可引發出血、感染或破潰,導致胰瘻或腹水形成。假性囊腫的診斷可通過CT或超聲檢查明確。若已置管引流,則可測量囊液澱粉酶水平,如有升高則符合假性囊腫的診斷。

  (3)治療:

  ①引流:引流的適應證包括囊腫迅速增大、囊腫壓迫周圍組織、引發腹痛和感染徵象。引流方法有經皮引流和內引流。前者需放置引流管數週至囊腔消失,有可能併發感染。依假性囊腫的位置和現有設施,可通過內鏡或手術治療,80%的病例行內鏡治療有效。囊腫的複發率為20%,病死率為3%。

  ②手術治療包括囊腫胃造口術、囊腫十二指腸造口術及Rou-X-en-Y式囊腫空腸吻合術。侷限於胰尾的囊腫可作胰腺遠端切除。

  2.膽道或十二指腸梗阻

  (1)膽道和(或)十二指腸的症狀性梗阻:發生於5%~10%的慢性胰腺炎病例。十二指腸梗阻主要表現為餐後腹痛和早飽;腹痛和肝功能異常(包括高膽紅素血癥)常提示有膽管狹窄。本併發症多見於有胰管擴張的患者,主要是由於胰頭部炎症或纖維化、假性囊腫所致。ERCP最常用於膽道梗阻的診斷,MRCP亦可得到同樣質量的膽道顯像,並可能最終取代ERCP。十二指腸梗阻可通過上消化道內鏡等檢查明確診斷。

  (2)治療:若是假性囊腫引發的梗阻,則可按上述方法處理。否則,可選用胃空腸吻合術及膽總管小腸吻合術。膽道的良性狹窄可行內鏡下支架置入術。應該強調解壓術,因為其可逆轉膽道梗阻引發的繼發性膽道纖維化。

  3.胰源性胸、腹水

  (1)胰源性胸、腹水的形成:可能是由於胰管破裂,與腹腔和胸腔形成瘻管,或是假性囊腫的破潰致胰液進入胸、腹腔。臨床上,胰源性腹水可呈漿液性、血性或乳糜性,後兩者較少見。胰源性胸腔積液以左側多見,具有慢性、進行性、反覆發作及胸水量多的特點,也可為漿液性、血性或乳糜性。通過腹穿或胸穿分析腹水或胸腔積液的性質可獲得診斷,若積液內澱粉酶升高,尤其是大於1000U/L時,具有較大的診斷價值。

  (2)治療:非手術治療包括反覆穿刺、使用利尿藥、奧曲肽及胃腸外營養。若有胰管破裂,內鏡下支架置入在短期內行之有效,長期療效則依病因而定。

  4.脾靜脈血栓形成

  (1)脾靜脈血栓形成:在慢性胰腺炎中的發生率約為2%。其產生的原因是脾靜脈受壓、慢性胰腺炎的急性發作及纖維化過程引起血管病變有關。臨床上可出現胃底或食管下段靜脈曲張等門脈高壓的表現,因而可引發消化道出血,偶爾可併發腸繫膜上靜脈或門靜脈的閉塞。

  (2)脾切除治療有效。

  5.假性動脈瘤的形成

  (1)在慢性胰腺炎中,假性動脈瘤的發生率為5%~10%。產生的機制有三:

  ①伴發急性炎症時釋放的消化酶被啟用,對血管壁有消化作用。

  ②假性囊腫增大進而侵蝕血管。

  ③胰管破裂,致富含消化酶的假性囊腫形成,常位於動脈附近。

  假性動脈瘤可致消化道出血,其可以是緩慢、間歇性的出血,也可以是急性大出血。受累的血管常靠近胰腺,包括脾動脈、肝動脈、胃十二指腸動脈及胰十二指腸動脈。CT或MRI可發現該病變,表現為胰腺內類似於假性囊腫樣的囊樣結構,彩色超聲可顯示假性動脈瘤內部的血流情況。

  (2)腸繫膜造影可確定診斷,同時在此操作過程中可對假性動脈瘤進行栓塞治療。手術治療比較困難,有一定風險。

  6.急性胰腺炎

  (1)慢性胰腺炎可出現胰腺的急性炎症,多為間質性,偶也可表現為壞死性胰腺炎,易致後期胰腺和肝臟膿腫的發生。慢性胰腺炎Whipple術後也可能併發胰腺壞死和膿腫。

  (2)其處理與急性胰腺炎大致相同。

  7.胰腺鈣化和胰管結石

  (1)胰腺鈣化:是各種原因引發的慢性胰腺炎的一個共同特徵。慢性胰腺鈣化的存在也提示有胰管結石。應注意排除其他引發胰腺鈣化的原因,如囊性新生物、血管瘤及血腫機化等。在酒精性胰腺炎中,約25%~60%的患者出現胰腺鈣化,多在症狀出現後8年內發生。只有50%~60%有胰腺鈣化的患者合併有脂肪瀉或顯性糖尿病,故發現胰腺鈣化並不表明是終末期慢性胰腺炎。

  (2)治療:除內鏡下取石、體外震波碎石及外科手術外,對胰管結石也可用口服枸櫞酸鹽治療。國外研究發現,枸櫞酸鹽可增加胰石的溶解度,每天口服枸櫞酸鹽5~10g,3~27個月後38.9%的患者其胰石有縮小。

  8.胰腺癌 慢性胰腺炎是胰腺癌的一個重要危險因素,尤其是酒精性、遺傳性和熱帶性胰腺炎。發生率約為4%。目前尚無有效的監測手段,CA19-9難以發現早期病變。ERCP、CT及超聲內鏡也較難對其做出診斷。當鑑別有困難時,應予手術探查。

  9.胰瘻

  (1)包括胰腺外瘻和內瘻:外瘻常發生於胰腺活檢、胰腺壞死、外科引流術後、手術中的胰腺損傷或腹部鈍傷後。內瘻常發生於慢性胰腺炎主胰管或假性囊腫破裂後,常合併有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出現內瘻。

  (2)治療:

  ①外瘻的治療:以前一直採取TPN和禁食處理,並且證明是有效的。近年來發現,使用奧曲肽50~100µg,每8小時1次,是使外瘻閉合的安全有效措施,但療程過長可能會抑制膽囊排空而誘發膽石症。且其費用昂貴,近年來採用內鏡下支架置入術,通過ERCP顯示導管破裂部位,經Vater壺腹部進入主胰管置入支架,停留4~6周,第二次ERCP術時予以取出。若此時仍有外瘻存在,可再次置入支架,並使用奧曲肽以減少胰液量。奧曲肽常被用於圍手術期預防胰瘻等併發症。

  ②內瘻的治療:內瘻採用TPN和反覆抽取胸腔積液和腹水的方法,也證明是有效的。亦可採用奧曲肽、內鏡下支架置入術及手術治療。

  10.其他併發症

  (1)骨質損害的發生相對少見,主要包括骨軟化症和特發性股骨頭壞死。

  (2)有脂肪瀉的慢性胰腺炎,常有脂溶性維生素A、D、E、K的不足。

  (3)維生素B12吸收不良發生於50%的嚴重慢性胰腺炎病例,予口服胰酶製劑後,可使維生素B12的吸收恢復正常。

  (4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊亂而合併有較高的賈第鞭毛蟲感染率。若脂肪瀉對胰酶製劑治療無效時,應行大便檢查排除賈第鞭毛蟲感染。

  (5)偶爾,慢性胰腺炎患者可出現橫結腸或降結腸的部分或全部狹窄。

  1.積極防治相關疾病。膽系疾病是老年人的常見病、多發病,積極防治膽系疾病是預防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外,與本病發病有關的疾病,如甲狀旁腺功能亢進、高脂血症等也必須積極防治。

  2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中,有相當一部分有急性胰腺炎病史,推測本病的發病可能與急性胰腺炎未徹底治癒有關。故此,患有急性胰腺炎者必須積極治療,徹底治癒,以免留下後患。

  3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒,酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發病原因之一,故從青年開始就應養成不酗酒或只是少量飲酒的良好習慣。如果患有慢性胰腺炎者,為防止病情發展,必須徹底戒酒。

  4.飲食有度。慎飲食,防止暴飲暴食,對預防本病非常重要。同時,老年人飲食宜清淡,少食辛辣肥甘、醇酒厚味,以防腸胃積熱引起本病。

  5.怡情節志、心情舒暢。老年人宜避免憂思鬱怒等不良的精神刺激,心情愉快,則氣機調暢,氣血流通,可防本病。

1、宜飲食清淡; 2、宜食用易消化、低脂肪食物; 3、宜少吃多餐; 4、宜吃富含維生素C的蔬菜、水果; 5、宜吃穀類。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
佛手 佛手有理氣化痰、止嘔消脹、舒肝健脾、和胃更多種藥用功能。 佛手15克,粳米50克。佛手煎汁去渣,加粳米及水適量共煮粥,將熟時加入冰糖適量,粥成後食之。
瘦肉 瘦肉容易消化,同時含有豐富的蛋白質、碳水化合物和無機鹽,對身體恢復有好處。 每天吃瘦肉別超過2兩。
豆腐 豆腐有寬中益氣,調和脾胃,消除脹滿,通大腸濁氣的作用,對疾病恢復有好處。 1.將豆腐切成5釐米厚的片,放入平底鍋中小火煎至兩面金黃。 2.放入切好的青椒絲,煸熟,此時有青椒的香味撲鼻而來。加入少量生抽(不用放鹽),

1、忌肥膩食物; 2、忌粗糧、對腸道刺激的食物; 3、忌酸、麻、辣等刺激性食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肥肉油膩,不容易消化,容易引起慢性胰腺炎急性發作,所以,應當忌食。 動物油也少吃為好。
醃醬菜 韭菜粗糙纖維多,不容易消化,對慢性胰腺炎恢復不利。 儘量避免食用。
芹菜 粗糙纖維多,不容易消化,慢性胰腺炎應當忌食。 儘量避免食用。