本文主題:尿路感染專題 -- 尿路感染的原因 尿路感染的治療方案

尿路感染

  尿路感染又稱泌尿系統感染,是尿路上皮對細菌侵入導致的炎症反應,通常伴隨有菌尿和膿尿。勞淋之病名出《中藏經·論諸淋及小便不利》:"勞淋者,小便淋瀝不絕,如水之滴漏而不斷絕也。"《諸病源候論·淋病諸候》:"勞淋者……其狀尿留莖內,數起不出,引小腹痛,小便不利,勞倦即發也。"病原菌侵犯尿路任何部位引起的炎症稱為尿路感染,病原體在尿路中生長繁殖,並侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎症,是細菌感染中最常見的一種感染,尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染按其感染部位有上尿路感染的腎盂腎炎和輸尿管炎;和下尿路感染的膀胱炎和尿道炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎,好發於女性。


     西醫病因: 

     ①尿路梗阻:尿路結石、腫瘤、狹窄均可引起尿路梗阻。前列腺肥大、神經源性膀胱則可致尿流不暢和膀胱殘餘尿增多。尿路梗阻者中約60%併發腎盂腎炎。

     ②尿路畸形或功能異常:多囊腎、腎盂或輸尿管畸形和腎發育不全等常可引起尿液膀胱輸尿管返流,甚或腎內返流,為細菌上行感染提供了有利條件。

     ③區域性創傷或防禦功能降低:導尿、膀胱鏡檢及泌尿系統手術均可誘發感染。

     ④全身性抵抗力低下:糖尿病、長期服用腎上腺皮質激素、慢性消耗性疾病、慢性腹瀉、心衰、腎淤血等的尿路感染髮生率均增高。

     ⑤妊娠和性生活:妊娠婦女雌激素分泌增多,使輸尿管平滑肌張力降低,蠕動減弱,妊娠後期膨大的宮體壓迫輸尿管及膀胱導致尿流不暢,膀胱輸尿管返流亦增多。性生活時由於女性尿道口受壓內陷和創傷等,前尿道的細菌可直接擠入膀胱引起感染。

  尿路感染為常見病,女性的發病率明顯高於男性,約為(6-10):1;在20-40歲的女性,和女性嬰幼兒中尤為多見,50歲以上男性也常發病。

  強度與傳播:

      尿路感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌,其他尚有腸球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌,少數為真菌。無併發症或夾雜症的急性單純性下尿路感染和醫院外發生的上尿路感染,其病原菌主要為大腸桿菌。反覆發作膀胱炎的病原菌約 85%。為大腸桿菌,其他尚有克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和腸球菌。醫院內尿路感染的病原菌主要為克雷伯菌屬、腸桿菌屬、綠膿桿菌、腸球菌和念珠菌屬,尿路感染伴前列腺肥大者的病原菌常為腸球菌,血行感染者的病原菌常為葡萄球菌屬和腸球菌。約5%-6%的患者有兩種以上細菌感染。病原菌引起尿路感染通過下列途徑:①上行性感染:是最主要的感染途徑。正常情況下,在尿道口、肛周有大量正常菌群,女性和男性前尿道亦存在一走量細菌,當機體抵抗力降低時,又有某些誘發因素,如導尿、膀胱鏡檢或輸尿管插管術等的存在,會陰部細菌可繁殖並進入尿道,前尿道細菌亦可被帶入膀胱造成上行感染。據統計一次導尿的感染率為1%-2%,留置導尿96h的感染率可高達90%以上。女性患者由於尿道短而直,並缺少一些抑菌因子,故尿路感染的發生率遠高於男性。此外膀胱輸尿管返流的存在也是上行感染的重要因素。②血源性感染:較少見,敗血症時,或病原菌自腎外任何部位的感染灶經血迴圈播散至腎臟,導致腎盂腎炎發生。③淋巴性感染:結腸病變時,該處細菌可經淋巴管播散至腎;盆腔感染時,細菌亦可經輸尿管周圍淋巴管播散至腎臟。 ④鄰近組織的直接蔓延:如闌尾膿腫,偶而結腸憩室炎、 瘻管等處的細菌可直接引起腎盂腎炎。

      發病機理:

      正常泌尿道對入侵細菌有清除、吞噬和抑制的作用。尿液經常不斷自輸尿管進入膀胱,排出體外,具沖洗和稀釋細菌作用,可減少感染機會。膀胱粘膜上有粘液素,可粘附細菌便於白細胞吞噬。尿液pH<6,尿液中抑菌物質如尿素、溶菌酶、IgG和IgA等的存在均不利於細菌的生長,當機體全身或泌尿道區域性防禦機制發生障礙時,進入膀胱的細菌可在該處繁殖或上行至腎盂,擴散至腎實質引起膀胱炎或腎盂腎炎。由於細菌的反覆感染,腎小管可被破壞,產生瘢痕而閉合,呈慢性病變。部分細菌在抗生素作用下尚可形成無細胞壁的L型細胞,成為持續存在的細菌抗原,併產生免疫反應不斷破壞腎組織。腎內小動脈炎可導致腎缺血病變。以上因素是導致慢性腎盂腎炎的重要原因。

     中醫病機:

     勞淋指因熱淋等遷延日久或反覆發作,邪毒蘊結,氣陰虧損,常因勞倦或外感而發。

  尿路感染又稱泌尿系統感染,是尿路上皮對細菌侵入導致的炎症反應,通常伴隨有菌尿和膿尿。勞淋之病名出《中藏經·論諸淋及小便不利》:"勞淋者,小便淋瀝不絕,如水之滴漏而不斷絕也。"《諸病源候論·淋病諸候》:"勞淋者……其狀尿留莖內,數起不出,引小腹痛,小便不利,勞倦即發也。"病原菌侵犯尿路任何部位引起的炎症稱為尿路感染,病原體在尿路中生長繁殖,並侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎症,是細菌感染中最常見的一種感染,尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染按其感染部位有上尿路感染的腎盂腎炎和輸尿管炎;和下尿路感染的膀胱炎和尿道炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎,好發於女性。


    西醫診斷標準:

  (一)尿路感染

  1.正規清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6h以上)細菌定量培養,菌落數≥105/ml.

  2.參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數≥10個/HP,或有尿路感染症狀者。

  具備上述1、2可以確診。如無2則應再作尿菌計數複查,如仍≥105/ml,且兩次的細菌相同者,可以確診。

  3.作膀胱穿刺尿培養,如細菌陽性(不論菌數多少),亦可確診。

  4.作尿菌培養計數有困難者,可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留於膀胱4~6h以上)正規方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌,如細菌>1/油鏡視野,結合臨床症狀,亦可確診。

  5.尿細菌數104~5/ml之間者,應複查,如仍為104~5/ml,需結合臨床表現來診斷或作膀胱穿刺尿培養來確診。

  (二)上、下尿路感染的鑑別具備上述尿路感染標準兼有下列情況者:

  1.尿抗體包裹細菌檢查陽性者,多為腎盂腎炎,陰性者多為膀胱炎。

  2.膀胱滅菌後的尿標本細菌培養結果陽性者為腎盂腎炎,陰性者多為膀胱炎。

  3.參考臨床症狀,有發熱(>38℃)或腰痛,腎區叩擊痛或尿中有白細胞管型者,多為腎盂腎炎。

  4.經治療後症狀已消失,但又復發者多為腎盂腎炎(多在藥後6周內);用單劑量抗菌藥治療無效或復發者多為腎盂腎炎

  5.經治療後仍留有腎功能不全表現,能排除其它原因所者;或X光腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

  (三)急、慢性腎盂腎炎的鑑別

  1.尿路感染病史在一年以上,經抗菌治療效果不佳,多次尿細菌定量培養均陽性或頻繁複發者,多為慢性腎盂腎炎。

  2.經治療症狀消失後,仍有腎小管功能(尿濃縮功能等)減退,能排除其他原因所致者為慢性腎盂腎炎。

  3.X線造影證實有腎盂腎盞變形,腎影不規則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。

  (四)尿道綜合徵(尿頻-排尿困難綜合徵)

  應具備下列三條:

  1.女性患者有明顯的排尿困難、尿頻,但無發熱、白細胞增高等全身症狀。

  2.多次尿細菌培養落數<105/ml。

  3.尿中白、紅細胞數增加不明顯(<10個/HP)。

  (五)尿路感染復發

  具備下列兩條;

  1.經治療症狀消失、尿菌陰轉後在6周內症狀再現。

  2. 尿細菌數≥105/ml。而菌種與上次相同(菌種相同而且為同一血清型,或者藥敏譜相同)者。

  (六)重新發生的尿路感染(再感染)應具備下述兩條:1.經治療後症狀消失,尿菌陰轉後,症狀再現(多在停藥6周後)。2.尿菌落數≥105/ml。但菌種(株)與上次不同者。

  (七)急性膀胱炎具備尿路感染的診斷標準,並有:

  1. 明顯的膀胱刺激症狀。

  2. 除外急性腎盂腎炎。

      西醫診斷依據:

        尿路感染的主要依據為尿液的炎症改變及病原學檢查,其次為臨床表現及各項輔助檢查。尿中白細胞增多,每高倍視野常在5個以上。少數患者起病初可出現血尿。尿中出現白細胞管型和尿蛋白明顯增多者提示腎盂腎炎。當清潔中段尿培養有>105/ml細菌生長時可確診為尿路感染, <104/ml大多系汙染。無法留取標本的老年人、嬰幼兒或截癱患者可採用恥骨上膀胱穿刺留尿,有細菌生長時即為感染。培養陽性者應即進行藥敏試驗。

       中醫類證鑑別:

       1.腎癉:有腎癉反覆發作史,全身症狀較明顯,嚴重者可有水腫、高血壓,腎盂造影、腎B超有助定位診斷。

  2.癆淋:尿頻、尿急、尿痛等症狀明顯,晨尿結核桿菌培養可陽性,而普通菌培養陰性。尿沉渣可找到抗酸桿菌,抗癆治療有效。

  3.精癃、精濁:多見於老年男性,起病較緩,病程較長,雖有尿頻、排尿不暢或少腹墜脹、莖中痛癢等症,但尿質並無改變。


     


 西醫治療:

    對慢性反覆發作的尿路感染患者要增強體質,提高機體防禦能力,並消除各種誘發感染因素,如控制糖尿病,去除尿路結石等梗阻原因,查詢及治療男性前列腺炎、女性尿道口異常和陰道炎。儘量減少不必要的導尿及泌尿道器械操作。要保持嬰兒尿布及會陰部清潔。尿路感染的治療以抗菌藥物為主,輔以對症治療以及對原發疾病和併發症的處理。

  由於尿路感染的病原菌大多為大腸桿菌等革蘭陰性桿菌且許多抗菌藥物在尿中濃度均很高,因此對急性無併發症的尿路感染即可投予經驗治療,待細菌藥敏報告後再作調整。可供選用的藥物有複方磺胺甲噁唑(複方SMZ-TMP)、複方磺胺嘧啶(複方SD-TMP)、呋喃妥因、喹諾酮類(吡哌酸、諾氟沙星等)以及某些抗生素如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林和慶大黴素等。尿培養獲綠膿桿菌者可投予諾氟沙星(氟哌酸)、依諾沙星(氟啶酸)或氧氟沙星(氟嗪酸)中之一種,也可根據藥敏選用哌拉西林或慶大黴素等。腸球菌所致尿路感染宜選用氨苄西林或哌拉西林,必要時聯合慶大黴素。葡萄球菌屬尿路感染則宜選用頭孢氨苄(頭孢立新)、磷黴素鈣、苯唑西林、諾氟沙星等,也可與慶大黴素合用。念珠菌尿路感染可選用酮康唑或氟胞嘧啶。

  急性下尿路感染的用藥劑量可給予常規劑量範圍的低值,療程3-5d。由於大多數抗菌藥物在一次給藥後可維持有效尿濃度較大,故也可單次應用大劑量療法,如成人單次服阿莫西林3g,或複方磺胺甲噁唑4片,但單劑療法不宜用於孕婦和小兒。急性腎盂腎炎患者可應用常用治療量,療程10-14d,慢性腎盂腎炎或反覆發作的下尿路感染應根據細菌藥敏結果選用適當藥物,有尿路畸形、尿路梗阻或功能異常者應進行相應外科處理。不能進行外科處理者可長期採用抗菌藥物治療,即每晚睡前輪流服用下列藥物之一:複方磺胺甲噁唑2片、呋喃妥因0.1g、吡哌酸0.5g,並徹底排空膀胱,療程6個月至2年不等。

  嚴重腎病、尿路畸形、保留導尿患者嚴重腎病、尿路畸形或進行尿路器械操作而併發敗血症時宜給予氨苄西林或哌拉西林並聯合慶大黴素靜脈給藥。由多種耐藥革蘭陰性桿菌所致尿路感染,也可選用新一代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢呋新等藥物。患者腎功能減退時應調整給藥劑量。

  保留導尿病人僅有菌尿症而無症狀時不需治療,出現全身症狀時應予氨苄西林或哌拉西林,也可聯合應用慶大黴素,或根據藥敏選用藥物,同時拔除導尿管或間歇導尿。長程服藥預防感染有助於耐藥菌株的產生,不宜採用。

  菌尿症成人無症狀性菌尿可自行消失,但在孕婦和小兒則有發展為症狀性尿路感染可能,應予以治療,一般口服抗菌藥物2周,以後定期隨訪尿培養觀察有無復發。

  妊娠期尿路感染妊娠期易發生尿路感染及菌尿症,均宜給予抗菌治療;藥物的選用需兼顧母親及胎兒,毒性較大的氨基糖甙類不宜應用,喹諾酮類亦應避免,妊娠後期不宜用磺胺藥及氯黴素。可選用氨苄西林、阿莫西林、頭孢菌素類和磷黴素等。

  嬰幼兒尿路感染嬰幼兒尿道短而寬;易被糞便汙染,又常存在膀胱輸尿管返流而致上行感染,故發病率高。患兒年齡越小,臨床表現越不典型,必要時可作恥骨上膀胱穿刺取尿作培養以明確診斷。藥物可選用氨苄西林、複方磺胺甲噁唑和呋喃妥因,不宜用喹諾酮類。

  老年人尿路感染老年患者常伴腎功能減退,毒性大的氨基糖甙類藥物宜慎用,主要經腎排洩的抗菌藥物需酌情減量應用。老年男性由於存在前列腺肥大或前列腺炎,故尿路感染更為常見。

       中醫治療:

  辨證論治:

  1.膀胱溼熱證:尿頻、尿急、尿痛,少腹拘急,口渴,大便祕結,舌苔黃膩,脈滑數。清利膀胱(溼熱)。八正散加減。

  2.肝經溼熱證:小便短澀不暢或混濁,少腹拘急疼痛,口苦,或噁心嘔吐,大便乾結,脈弦滑數。清利肝經(溼熱)。龍膽瀉肝湯加減。

  3.陰虛溼熱證:腰痠,頭暈耳鳴,口乾,排尿不暢,尿熱、尿痛,舌紅少苔,脈細數。滋陰通淋。知柏地黃湯加減。

  4.脾腎虧虛證:乏力,腰痠,食慾不振,頭暈,尿頻,餘瀝不盡,少腹墜脹,遇勞則發,舌質淡,苔薄白,脈沉細或細弱。補益脾腎,佐以清熱利溼。無比山藥丸加減。

  5.氣滯血瘀證:排尿不暢,小腹拘急疼痛,尿熱、尿痛,有時尿血,口苦,舌暗紅有瘀斑,脈弦或弦細。理氣化瘀。桂枝茯苓丸加減。

      中西醫結合治療:

  1.加強鍛鍊,增強體質,清除誘因,飲食富於營養,多飲水。

  2.可配合西藥氟哌酸、複方新諾明、慶大黴素等抗菌消炎。

  3.鍼灸療法:脾腎兩虛者,可選用脾俞、腎俞、足三裡、中極、關元、命門等穴,用補法,或用艾灸。溼熱下注者,可選取腎俞、膀胱俞、命門、三陰交、陰陵泉等穴,用瀉法。

  4.單方驗方:

  (1)穿心蓮、金錢草各30g,水煎服。

  (2)白花蛇舌草、銀花、野菊花各30g,石葦15g,水煎代茶飲。

       療效評定標準:

      1.治癒:療程完畢後症狀消失,尿菌陰性,並於第2、6周各複查尿菌1次,如均為陰性,可診為近期治癒,追蹤6個月無再發者為完全治癒。

  2.治療失敗

  (1)療程完畢後尿菌定性檢查仍陽性;或者於第2、6周複查時尿菌為陽性,且為同一菌種(株)者。

  (2)療程完畢後症狀不久又再現(多在6周內),而且尿菌數≥105/ml,菌種(株)與上次相同者。


    



實驗室檢查

1.尿常規檢查 尿常規檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法,宜留清晨第1次尿液待測,凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿,急性尿路感染時除有膿尿外,常可發現白細胞管型,菌尿,有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿,尤其是在布魯桿菌,奴卡桿菌,放線菌,結核桿菌感染時,偶見微量蛋白尿,如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。

值得一提的是,膿尿不等於表示尿路一定有感染,因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿,無菌性膿尿可見於各種小管間質性腎炎,小管間質性腎炎病因廣泛,常見疾病有反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎),變應性小管間質性腎炎(許多藥物均可引起),非甾體類抗炎藥物相關腎病,重金屬中毒性腎病,放射性腎炎,反流性腎病及各種特發性小管間質性腎炎。

2.尿細菌培養 以往認為,清潔中段尿培養菌落計數>10萬/ml才有臨床意義,<1萬/ml為汙染所致,現有大量事實證明,雖然約92%革蘭陰性細菌引起的尿路感染菌落計數>10萬/ml,但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數超過10萬/ml,而另外20%~30%的患者其菌落計數僅有1000~10萬/ml,尤其是大多數下尿路感染者,菌落計數不高的原因有:

(1)尿頻尿急等刺激症狀使尿液在膀胱內逗留的時間太短,不利於細菌的繁殖。

(2)已用抗生素治療。

(3)應用利尿藥使細菌不易生長繁殖。

(4)酸化尿不利於細菌生長繁殖。

(5)有尿路梗阻(如結石並感染),菌尿排洩受限制。

(6)腔外感染。

(7)病原體為厭氧菌,不能被常規培養基培養出來。

(8)革蘭陽性細菌分裂慢,且有凝集傾向,菌落計數往往偏低。

因此,臨床症狀符合尿路感染,且尿菌落計數在1000~10萬/ml時,也需考慮尿路感染。

3.菌尿的化學檢測方法 以往將尿培養細菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標準,但是考慮到UTI普遍存在於各年齡組,以及著重強調在家庭或門診診斷並治療UTI,現有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。

(1)硝酸鹽還原法:迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法,這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準確,而且還可相當準確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致,但不能用於檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染,由於尿液在膀胱中的停留時間對細菌還原硝酸鹽是必需的,在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現假陰性結果。

應用專業廉價的試紙,聯合硝酸鹽法和白細胞酯酶法,在2min內便可得出結果,從而極大地提高了本方法的實用價值,這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值,其陰性試驗結果的預期值為97%,在蛋白尿和尿中有慶大黴素或先鋒黴素存在的情況下,可出現假陰性結果,據報道這種試驗的敏感性為87%,特異性為67%(假陽性結果通常由陰道汙物所致),這種方法對有症狀病人尿液標本的篩查比對無症狀病人的篩查更為有效。

(2)氯化三苯四氮唑試驗:本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值<6.5時,可出現假陽性結果,如果試劑變質或感染是由鏈球菌,某些腸球菌和假單胞菌屬所致時,可出現假陰性結果。

(3)葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗:葡萄糖氧化酶法的原理是細菌可消耗存在於非糖尿病人尿中的少量葡萄糖,過氧化物酶試驗的原理是大多數尿路致病菌均有此酶,在任何疾病的炎性細胞中也有此酶,這兩種方法的準確性比前述兩種方法要差得多。

(4)浸玻片檢查法:此方法是將瓊脂塗在塑料平板的表面,並將平板浸入尿中,滴乾尿液後,進行孵育,通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂塗於平板或玻片的一側,而對大多數細菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂塗於平板或玻片的另一側,經過一夜的孵育之後,在兩側瓊脂的表面均可見許多的菌落,可將其與標準菌落圖譜進行比較,即可半定量估計出尿中細菌的數量,陽性片還可進行菌種鑑定和藥敏試驗,這種技術常用於門診或家庭內篩選。

(5)半自動方法:有3種半自動方法可用於UTI的診斷。

①Bac-T-Screen法:這種方法是先將尿標本經濾紙過濾,染色,沖洗,再用比色計進行比色,這種技術能檢出尿中1萬個/ml細菌,其敏感性約為88%,但特異性僅為66%,其缺點是可造成儀器的堵塞,或因尿中其他有色顆粒物質的存在而影響其特異性。

②生物發光法:細菌產生的ATP,可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發光反應來檢測,用細菌ATP的量來反映細菌的數量,這種方法可檢查尿中細菌數臨界值為1萬個/ml,其敏感性約為97%,特異性為70%~80%,對尿檢測細菌陰性患者最有價值,此方法的陰性預期值大於99%。

③電子阻抗粒子計數法:這是一種非依賴於細菌增殖的方法,它能夠單獨檢測白細胞數,雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%~25%),但仍是一種很有前途的檢測技術。

4.感染的定位檢查 雖然上下尿路感染臨床表現很相似,但對治療的反應和致病菌的型別卻有明顯的差別,膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染,抗生素在該部位容易到達高濃度,相反,腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實質組織的感染,由於機體生化環境的影響,使這一組織部位的自然防禦能力減弱,同時能到達該部位的抗生素濃度也很有限,由於尿路感染解剖部位不同,治療尿路感染所需抗生素型別也不同,與膀胱感染相比,腎臟感染(和前列腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。

由於有30%~50%隱匿性腎臟感染病人的臨床症狀主要是以下尿路為主,因此不能單憑臨床表現進行定位診斷,尿路感染的定位檢查法有以下幾種:

(1)雙側輸尿管插管法:雙側輸尿管插管法是惟一直接對感染進行定位的診斷方法,雖然其損傷性較大,但與所有其他感染的定位診斷方法相比,仍最為準確。

(2)膀胱沖洗後尿培養法:損傷較小的方法是膀胱沖洗後尿培養法,這種方法的主要缺點是它不能區分腎臟感染是單側還是雙側,然而與所有非侵入性方法相比較,它具有易操作,安全,廉價且無需膀胱鏡專業人員的幫助,它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。

這種方法是先插導尿管入膀胱,並留取尿作0號標本;然後用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新黴素或新黴素 多黏菌素)沖洗膀胱,再用200ml生理鹽水沖洗膀胱,排空後收集最後幾滴尿作1號標本;以後每隔15min分別收集2~5號標本,將0~5號標本進行細菌培養,結果判斷如下:

①0號標本菌落數>10萬/ml,表明患者存在細菌尿。

②1~5號標本無菌,表明為下尿路感染。

③2~5號標本菌落數>100/ml,並超過1號標本菌落數的10倍,表明為上尿路感染。

(3)尿濃縮功能的測定:通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質的功能,可用來區分腎臟和膀胱的感染,腎髓質部位的感染,可出現最大尿濃縮功能的改變,急性或慢性腎小管間質的炎症常引起尿濃縮功能的減退,因而可應用最大尿濃縮功能來對其進行最佳的評價,腎盂腎炎出現尿濃縮功能的減退是由與炎症有關的腎髓質部前列腺素的代謝紊亂所致,因為它可通過給予前列腺合成酶的抑制劑——吲哚美辛阻斷,有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關,而膀胱性菌尿則與此無關,並且雙側腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大於單側腎臟感染者,對於單側腎臟感染者,他們可表現為受損側尿濃縮功能減退,而未受損側尿濃縮功能則正常,尿濃縮功能的恢復與感染是否根除有關,這種感染定位診斷方法的缺點是在膀胱感染,單側腎臟及雙側腎臟感染患者之間,常有交叉重疊現象,因此這種方法除操作不便之外,還因其敏感性差而不列為常規檢查。

(4)尿酶檢測:尿酶的檢測可反映小管炎症損傷,而腎髓質部位的感染可出現腎髓質炎症反應,因而尿酶增加。

25%腎盂腎炎病人出現尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高,但有假陰性結果,而在血尿和重度蛋白尿時也可出現假陽性結果,現已發現腎盂腎炎患者的尿,β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高於下尿路感染者,腎內感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高於膀胱感染者,然而,由於此酶活性在上述病人中有相當的重疊,故這種方法並非對每一患者都有定位診斷價值,測定腎小管細胞的N-乙醯-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進行定位診斷,並認為此方法很有前途,腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h·mg),而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h·mg),正常兒童尿肌酐水平為(151.6±10)mol/(h·mg),兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時,尿NAG酶水平下降,令人遺憾的是在其他研究中發現,腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶範圍也有相當的重疊現象。

因此,雖然檢測尿中腎小管細胞酶或抗原,對於UTI的解剖定位診斷很有希望,但對感染定位的最佳檢測方法仍需進一步探討。

(5)C反應蛋白的檢測:有報道認為應用免疫擴散技術檢測血清C反應蛋白,發現兒童腎盂腎炎患者C反應蛋白水平持續升高,而急性膀胱炎患者C反應蛋白水平則正常,動態觀察腎盂腎炎患者C反應蛋白水平的變化可作為評價療效的指標,但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結果不一致,由於在其他各種炎症狀態下,C反應蛋白水平也可升高,因而可出現假陽性,且C反應蛋白量的變化與感染部位間無任何相關性,據我們的體會,這種方法對成人尿路感染的定位診斷,敏感性更差。

(6)細菌抗體的檢測:腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成,許多研究者試圖應用免疫學技術來解決UTI解剖的定位診斷問題,應用細菌黏附試驗發現,有症狀急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高,並且其滴度隨著對抗生素的治療反應的有效性而下降,對症狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高,而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常,有研究者利用輸尿管插管 凝集素抗體檢測對感染進行定位研究證實,腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高於膀胱菌尿者,然而抗體滴度的變化範圍較大,且二組病人之間有相當大的重疊現象,所以,這種血清學方法的定位診斷價值也有限。

近年來,應用最為廣泛的感染定位技術是尿液抗體包裹細菌分析法(ACB法),免疫熒光技術研究發現,來源於腎臟感染的細菌,抗體包裹試驗陽性;而下尿路感染的細菌抗體包裹試驗陰性,儘管隨著ACB法應用的進一步推廣,出現了一些問題,但其結果得到其他研究者的進一步證實,下面就有關這種方法的現狀作一綜合的評價:

①尿液標本被陰道或直腸菌群汙染,腎病綜合徵病人出現大量蛋白尿,和感染累及腎以外的尿道上皮(前列腺炎,出血性膀胱炎,膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染),檢查結果可出現假陽性。

②有16%~38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現假陰性的ACB檢測結果,慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準確性為≥95%,這可能與首次感染時,細菌侵入腎內10~15天后,ACB試驗才陽轉有關,而對重複感染者,由於其體內已有抗體反應的存在,故其ACB檢測結果的陽轉所需時間則要短得多。

③急性單純性UTI的女性,其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的,這些差異可能與就診的難易程度及症狀出現與接受治療的間期長短有關。

④ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應存在異質性,有50%~60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效,而對ACB陰性的急性單純性UTI女性,大約有95%的患者對這一治療有效。

綜上所述,ACB試驗不作為尿路感染定位診斷的常規檢查,故仍需繼續努力尋找更好的,非創傷性的UTI定位診斷方法。

影像學檢查

1.影像學檢查 對UTI影像學檢查,主要目的是確定患者是否存在需內科或外科處理的泌尿道的異常,這種檢查對於兒童和成年男性患者的診斷尤其有益,而對婦女,如何恰當應用這些方法則存在較多的爭議。

UTI影像學診斷檢查的基本原則:

(1)對可疑梗阻性細菌性腎盂腎炎的住院病人,尤其是感染對恰當的治療反應不佳者需行排洩性尿路造影或超聲波檢查,排除是否存在尿路梗阻的可能,而對感染性休克者則需緊急行上述檢查,假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕,病人通常不可能得到有效的治療。

(2)對首次或再次UTI的兒童,尤其是年齡<5歲者,宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻,VUR和腎臟瘢痕的存在,二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術可用於替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在,但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管,這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術治療,而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預防性抗菌治療有效,由於活動性感染本身可導致VUR,一般推薦在感染根除後的4~8周行影像學檢查。

上述方法並不理想,原因是受檢者有60%~90%為陰性結果,且費用相對較高,年齡小的兒童對放射線和膀胱插管也不適宜,但目前尚沒有其他技術可用於高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷,尤其是非創傷性感染定位診斷技術對這組病人沒有多大的診斷價值。

(3)大多數成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常,最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻,因此,在進行解剖定位診斷時,首先應詳細的檢查前列腺,然後才考慮是否行排洩性尿路造影,或排空後泌尿道超聲波檢查,這對所有男性UTI病人都應認真考慮。

(4)對首次UTI女性患者多數人認為可不行影像學檢查,但對感染再發的處理存在許多爭議,對複發性UTI的女性患者,多數學者首先不贊成常規行膀胱鏡檢,而影像學和泌尿系檢查結果發現有泌尿道結構異常者僅為5.5%~11%,且這種檢查結果對病人的臨床治療無指導意義,因此,不主張對再發UTI女性進行常規的解剖定位診斷,這並不是說這些檢查對有些病人沒有意義,而是要選擇那些對解剖學檢查有適應證的女性進行此項檢查,包括那些對治療無效或治療後很快復發,持續性血尿,尿素分解細菌感染,持續炎症症狀如夜間盜汗,或可能有梗阻症狀,雖然給予適當抗菌治療仍有持續腰痛或下腹痛的患者,一般對抗生素治療無效者行影像學和超聲波檢查最為有益。

2.由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流,靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4~8周後進行,急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性泌尿道感染並不主張常規做腎盂造影,對慢性或久治不愈患者,視需要分別可作尿路平片,靜脈腎盂造影,逆行腎盂造影,排空後膀胱輸尿管造影,檢查有無梗阻,結石,輸尿管狹窄或受壓,腎下垂,泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等, 此外,還可瞭解腎盂,腎盞形態及功能,藉此與腎結核,腎腫瘤等鑑別,慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵狀,有瘢痕性畸形,腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入,並多次攝片才能使造影得到滿意效果,腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。

3.核素腎圖檢查 可瞭解分腎功能,尿路梗阻,膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況,急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移,分泌段出現較正常延緩0.5~1.0min,排洩段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低,峰頂變鈍或增寬而後移,排洩段起始時間延遲,呈拋物線狀,但上述改變並無明顯特異性。

4.超聲波檢查 是目前應用最廣泛,最簡便的方法,能檢查出泌尿道發育不全,先天性畸形,多囊腎,腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻,結石,腎盂重度積水,腫瘤及前列腺疾病等。


  1.感染性腎結石:

  感染性腎結石由感染而成,是一種特殊型別的結石,約佔腎結石的15%~20%,其主要成分是磷酸鎂銨和磷酸磷灰石。感染性腎結石治療困難,複發率高,如不妥善處理,則會使腎盂腎炎變為慢性,甚至導致腎功能衰竭。臨床表現除有通常腎結石的表現外,還有它自己的特點。感染性結石生長快,常呈大鹿角狀,X線平片上顯影,常伴有持續的或反覆發生變形桿菌等致病菌的尿感病史。本病可根據病史、體格檢查、血尿化驗和X線檢查等作出診斷。病人常有變形桿菌尿路感染病史,尿pH>7,尿細菌培養陽性。治療包括內科治療、手術治療和其他治療方法。腎結石在0.7~1cm以下,表面光滑,可用內科治療。目前尚無滿意的溶石藥物,通常需使用對細菌敏感的藥物。其次,酸化尿液可用氯化銨等。手術治療是重要的治療措施,應勸病人儘早手術。其他治療包括大量飲水、酸化尿液、利尿解痙等。

  2.腎周圍炎和腎周圍膿腫:

  腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發生感染性炎症稱為腎周圍炎,如果發生膿腫則稱為腎周圍膿腫。本病多由腎盂腎炎直接擴充套件而來(90%),小部分(10%)是血源性感染。本病起病隱襲,數週後出現明顯臨床症狀,病人除腎盂腎炎症狀加重外,常出現單側明顯腰痛和壓痛,個別病人可在腹部觸到腫塊。炎症波及橫膈時,呼吸及膈肌運動受到限制,呼吸時常有牽引痛,X線胸部透視,可見區域性橫膈隆起。由腎內病變引起者,尿中可有多量膿細胞及致病菌;病變僅在腎周圍者只有少量白細胞。本病的診斷主要依靠臨床表現,X線檢查、腎盂造影、超聲及CT有助確診,治療應儘早使用抗菌藥物,促使炎症消退,若膿腫形成則切開引流。

  3.腎乳頭壞死:

  腎乳頭壞死可波及整個錐體,由乳頭尖端至腎皮質和髓質交界處,有大塊壞死組織脫落,小塊組織可從尿中排出,大塊組織阻塞尿路。因此腎盂腎炎合併腎乳頭壞死時,除腎盂腎炎症狀加重外,還可出現腎絞痛、血尿、高熱、腎功能迅速變壞,並可併發革蘭氏陰性桿菌敗血症。如雙腎均發生急性腎乳頭壞死,病人可出現少尿或無尿,發生急性腎功能衰竭。本病的診斷主要依靠發病誘因和臨床表現。確診條件有二:①尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織,病理檢查證實;②靜脈腎盂造影發現環形徵,和/或腎小盞邊緣有蟲蝕樣改變,均有助於診斷。治療應選用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各種支援療法改善病人的狀態,積極治療糖尿病、尿路梗阻等原發病。

  4.革蘭氏陰性桿菌敗血症:

  革蘭氏陰性桿菌敗血症中,由尿路感染引起者佔55%。主要表現,起病時大多數病人可有寒戰、高熱、全身出冷汗,另一些病人僅有輕度全身不適和中等度發熱。稍後病勢可變得凶險,病人血壓很快下降,甚至可發生明顯的休克,伴有心、腦、腎缺血的臨床表現,如少尿、氮質血癥、酸中毒及迴圈衰竭等。休克一般持續3~6天,嚴重者可因此而死亡。本病的確診有賴於血細菌培養陽性,故在應用抗菌藥之前宜抽血作細菌培養和藥敏試驗,並在病程中反覆培養。革蘭氏陰性桿菌敗血症的病死率為20%~40%,除去感染源是處理敗血症休克的重要措施,常用措施為抗感染,糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂,使用大量皮質類固醇激素,以減輕毒血癥狀;試用肝素預防和治療DIC,通暢尿路。


  1.性生活後馬上排尿:性交後馬上去洗手間,即使細菌已經進入膀胱,也可以通過排尿將它排出體外。

  2.及時排尿:排尿時,尿液將尿道和陰道口的細菌沖刷掉,有天然的清潔作用。

  3.避免汙染:引起感染的細菌最常見的是大腸桿菌,正常情況下,它寄生在腸道里,並不引起病症,但如果由肛門進入尿道口,就會導致尿道發炎,所以大便後用乾淨的衛生紙擦拭,要按從前往後的順序,以免汙染陰道口,如果洗手間有沖洗裝置,最好認真地衝洗肛門部位。

  4.補充維生素C:維生素C能提高尿液的酸度,使各種誘發尿道感染的細菌不易生存,所以,多喝橙汁,檸檬酸,獼猴桃汁之類的富含維生素飲料對預防尿路感染有益。

  5.向醫生諮詢:有時候即使做到了所有應當做的事情,仍然會得感染,如果出現了上面的症狀,儘快向醫生求教,如果經常性的發生感染,像一年4—5次,那麼千萬不要忽視,有必要求助醫生,制定一個預防或治療計劃,與醫生一道查明是什麼原因引起反覆感染。


1.宜飲食清淡、易消化,宜吃富含水分、營養及維生素的食物 2.宜多食新鮮蔬菜、水果 3.宜多飲水、喝湯,可以利尿 4.宜多餐具有清熱解毒、利尿通淋作用的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
青菜 富含水分、營養及維生素的食物 炒青菜時應急火快炒,既可保持營養不受損失,又可防止青菜變黃老蔫。
冬瓜湯 清熱解毒、利尿通淋作用 少量多餐制。餓了就吃上幾口,儘量等湯涼了再喝。
西瓜 可以利尿,富含維生素 在天氣晴朗時食用,脾胃虛寒忌食。

1.忌發物。 2.忌脹氣之物。 3.忌辛辣刺激之物。 4.忌助長溼熱之品。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
螃蟹 對炎症發熱有加重病情的作用,故而忌食。 豬頭肉、雞肉、蘑菇、帶魚、竹筍、桃子等也要忌食
豆漿 尿路感染常出現小腹脹痛之感,而腹部脹滿往往使排尿更加困難。 牛奶、蔗糖等也要忌食
辣椒 使尿路刺激症狀加重,排尿困難,有的甚至引起尿道口紅腫,還可使炎症部位充血腫痛。 刺激性食物都要避免
尿路感染為溼熱太盛之病,凡助長溼熱之品都能加重病情。 甜品和高脂肪食物也要避免