本文主題:主動脈瘤專題 -- 主動脈瘤的原因 主動脈瘤的治療方案

主動脈瘤

  主動脈病理性的擴張,超過正常血管直徑的50%,稱之為主動脈瘤。主動脈瘤分為真性主動脈瘤和假性主動脈瘤。真性動脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結構。假性動脈瘤是動脈區域性破裂,由血塊或臨近組織封住而形成。

  正常動脈壁中層富有彈力纖維,隨每次心搏進行舒縮而傳送血液。中層受損,彈力纖維斷裂,代之以纖維疤痕組織,動脈壁即失去彈性,不能耐受血流衝擊,動脈在病變段逐漸膨大,形成動脈瘤。動脈內壓力升高有助於形成動脈瘤。引起主主動脈瘤的主要原因如下:

  (一)動脈粥樣硬化 為最常見的原因。粥樣斑塊侵蝕主動脈壁,破壞中層成分,彈力纖維發生退行性變。管壁因粥樣硬化而增厚,使滋養血管受壓,發生營養障礙,或滋養血管破裂而在中層積血。多見於老年男性,男女之比為10∶1左右。部位主要在腹主動脈,尤其在腎動脈起源至髂部分叉之間。

  (二)感染 以梅毒為顯著,常侵蝕胸主動脈。敗血症、心內膜炎時的菌血症使病菌經血流到達主動脈,主動脈鄰近的膿腫直接蔓延,或在粥樣硬化性潰瘍的基礎上繼發感染,都可形成細菌性動脈瘤。致病菌以鏈球菌、葡萄球菌和沙門氏菌屬為主,較少見。

  (三)囊性中層壞死 為一種比較少見的病因未明的病變。主動脈中層彈力纖維斷裂,代之以異染性酸性粘多糖。主要見於升主動脈瘤,男性較多見。遺傳性疾病如馬凡綜合徵、特納(Turner)綜合徵、埃-當(Ehlers-Danlos)綜合徵等均可有囊性中層壞死。易致夾層動脈瘤。

  (四)外傷 貫通傷直接作用於受損處主動脈引起動脈瘤,可發生於任何部位。間接損傷時暴力常作用於不易移動的部位,如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部,而不是易移動的部位,受力較多處易形成動脈瘤。

  (五)先天性 以主動脈竇瘤為主。

  (六)其他 包括鉅細胞性主動脈炎,白塞氏病,多發生大動脈炎等。


  主動脈病理性的擴張,超過正常血管直徑的50%,稱之為主動脈瘤。主動脈瘤分為真性主動脈瘤和假性主動脈瘤。真性動脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結構。假性動脈瘤是動脈區域性破裂,由血塊或臨近組織封住而形成。

  1、胸主動脈與肺癌

  兩個疾病的症狀相似性:咳嗽、咯血及肺部腫塊是肺癌的重要症狀與體徵,而有的主動脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導致咳嗽、咯血等症狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史, X線胸片上突出的主動脈瘤瘤體會被誤認為肺部腫塊。由於近些年來肺癌的發病率、病死率已穩居惡性腫瘤之首,且有年輕化趨勢,對反覆咳嗽、咯血且有長期吸菸史的患者易考慮肺癌。從而導致易誤診。主動脈竇動脈瘤患者多有先天性心臟病病史。主動脈瘤位於升主動脈時,可使主動脈瓣環變形,瓣葉分離而致主動脈瓣關閉不全,出現相應雜音;動脈瘤內有血栓形成時,在相應聽診區可聞及血流雜音;膨脹的主動脈瘤可以造成區域性搏動;主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈可使左上肢比右上肢靜脈壓高;主動脈擴張致脈壓增大,上述心血管系統疾病的表現可引導醫師行相關檢查。主動脈瘤還可壓迫上腔靜脈、食管及喉返神經引起相應症狀,這與肺癌所致壓迫症狀和體徵無異,但應注意患者是否表現為體重明顯減輕或病灶明顯增大,血痰的性質及咯血的規律,有無轉移病灶,這些可提示醫師查痰中癌細胞、肺癌標誌物及行增強CT或MR檢查,有助於排除肺癌的診斷。如臨床醫師忽略了有診斷及鑑別診斷意義的表現,則易致誤診。

  2、假性主動脈瘤

  假性主動脈瘤為動脈壁破裂出血,形成的壁外血腫,瘤壁無主動脈壁的全層結構,僅內膜面覆蓋纖維結締組織。多為創傷所致,好發於主動脈弓降部、導管韌帶及左鎖骨下動脈開口處。區域性主動脈壁感染或術後切口滲漏也可形成血腫。CT 表現為緊貼主動脈壁的軟組織腫塊,破口未閉合時可與主動脈相通,增強後中心強化,周邊可見大量血栓形成,並可見破口。少數假性動脈瘤病人由於瘤體壓迫主幹正常的動脈血管, 瘤腔內血流緩慢易形成附壁血栓造成血塊凝積和機化。在早期震顫或雜音逐漸消失有時會誤診。

  3、 腹主動脈瘤需進行鑑別的疾病有以下幾種情況:

  腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現, 自然, 錯誤的診斷也多數與之關聯。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛, 可佔總誤診數的20% 以上。在休克症狀缺如時, 劇烈的腰痛、腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛, 卻不知這些表象是因為浸泡於大量血液中的腎臟、輸尿管受到刺激, 或者腎動脈開口受到破裂, 波及而導致的。腹痛等症狀還經常被錯誤地歸因於腹腔疾病, 如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石症、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的症狀, 可能與腹主動脈2消化道瘻、瘤體內附壁血栓脫落、腸繫膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合併腹股溝疝和(或) 肺氣腫, 全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時, 腹膜後巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓, 極易使醫生被表面現象矇蔽而漏診腹主動脈瘤。

  其他較少見的需進行鑑別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合併嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供, 心肌缺血和低血壓導致的心電圖改變,是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反覆發作的心絞痛史, 疼痛部位多在胸骨後或向頸部、左臂放射, 能用硝酸鹽及嗎啡緩解; 而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變, 血清心肌酶譜升高呈特定的曲線, 這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑑別點。

  1.內科治病

  控制高血壓,治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不全等。

  2.外科治療

  對已發生破裂的主動脈瘤,應急診儘快行外科治療。對未破裂的主動脈瘤,如出現腹痛、腰背痛等症狀,則具有手術干預的指徵。對未破裂且無症狀的主動脈瘤,如直徑增大至一定程度或增長速率較快,破裂風險增加,則亦具有外科干預的指徵。如在腹主動脈瘤,一般直徑大於 4.5cm,或半年增長大於5mm,即具有外科治療的指徵,目前外科治療方法主要有兩大類:

  (1)開放手術 即開腹或開胸,行動脈瘤切除、人工血管置管,為傳統的治療方法。手術創傷大、風險高,對患者的身體條件相應的要求也較高。

  (2)腔內修復術 經動脈穿刺或小切口,在主動脈內植入覆膜支架,隔絕瘤腔並原位重建血流通路。因無需開胸、開腹,具有創傷小、恢復快的優點。

  1.胸、腹部X線照像

  可以看到動脈瘤的鈣化輪廓,但25%病人沒有鈣化,X線平片看不到。

  2.超聲波

  可描繪出動脈瘤的橫徑和長度以及附壁血栓。

  3.CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)檢查

  可確定瘤體大小和部位,成為診斷的金標準。

  4.動脈造影

  為外科手術或腔內治療術前評價動脈瘤的手段,但有帶來併發症的危險,如出血、過敏和動脈栓塞,並且由於附壁血栓的存在,可能低估動脈瘤的實際大小。


  1、動脈瘤再破裂 是血管內栓塞術的嚴重併發症,因血壓急劇波動、術中機械刺激、術後抗凝治療凝血機制改變引起的。瘤體的破裂與死亡率隨著年齡的增加而上升 。病人可突然出現精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁。急查CT示蛛網膜下腔出血,腰穿可見血性腦脊液。護理病人隨時一定要細心觀察,及時發現並通知醫生及時處理。術後入神經外科ICU仔細觀察病人的意識狀態、瞳孔變化、肢體活動情況、生命體徵特別是血壓和呼吸改變。對血壓高者控制性降低,將血壓降至16 /1 lKpa左右。對清醒病人,指導其絕對臥床48~72h, 48h內勿劇烈晃動頭部,保持情緒穩定及大便通暢。

  2、腦血管痙攣 是顱內動脈瘤栓塞術後常見的併發症。若病人出現一過性神經功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫的意識障礙及肢體癱瘓,可能是腦血管痙攣所致。應及時報告醫生,進行擴容、解痙治療。持續低流量吸氧,改善腦組織缺氧。護理病人隨時要特別注意神經系統症狀的改變,並做好病人的心理護理。血管造影、栓塞所至的痙攣常可持續3~4周,為防腦血管痙攣,臨床上常用尼莫同持續微量泵泵入。尼莫同是一種高度選擇性作用於腦組織的鈣離子拮抗劑,它既能直接擴張腦血管,增加腦血流量又可作用於神經元細胞,增強其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活動恢復。在應用尼莫同時應嚴密監測心率、血壓變化,如血壓下降、面色潮紅、心悸等反應,應及時減慢滴速或停藥。同時給予補液、擴容與支援治療。

  3、穿刺部位血腫 血腫易發生在術後6h內,原因是動脈血管彈性差、術中肝素過量或凝血機制障礙,術後穿刺側肢體活動頻繁、區域性壓迫力度不同等。主要表現為區域性腫脹、瘀紫。病人手術畢安全回病房後,一定囑病人平臥24h,傷口沙袋壓迫6h,同時穿刺部位側下肢禁屈曲、制動。隨時觀察穿刺點區域性滲血、血腫情況。小血腫一般不與處理,幾天後可自行消退。如出血量大,血壓下降,出現大血腫,除壓迫股動脈加壓包紮外, 24h後可熱敷區域性,足部擡高,以利於靜脈迴流,並注意觀察病人足背動脈搏動情況。

  4、腦梗塞形成 術後血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術的併發症之一。嚴重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術後應早期嚴密觀察語言、運動和感覺功能的變化,經常與患者交流,以便及早發現病情變化。如術後發現一側肢體無力、偏癱、失語甚至神志不清等。應考慮腦梗塞的可能,立即通知醫生及時處理。術後患者處在高凝狀態,常規給予短期48h肝素化,配合長期阿斯匹林治療,以防腦梗塞。治療時密切觀察有無出血傾向,每10~30min測血壓一次,並詳細記錄,觀察牙齦、結膜、皮膚有無出血點,大小便顏色,以及頭痛、嘔吐等顱內出血症狀。

  5、下肢血栓 栓塞治療中,不同程度的血管內皮受損均可造成下肢動脈血栓的形成。表現為術側下肢皮膚不同程度發紺或下肢疼痛明顯,足背動脈搏動較對側明顯減弱,提示下肢栓塞的可能。術後每15~30min觸控足背動脈1次,觀察下肢末梢迴圈情況,如足背動脈搏動有無減弱或消失,皮膚顏色、溫度、痛覺是否正常。術後因患者處於高凝狀態,肢體癱瘓,精神緊張,缺乏適當的活動,一旦造成下肢靜脈血栓,囑病人絕對臥床、擡高患肢、利於靜脈迴流、限制肢體活動,遵醫囑給予溶栓、抗凝藥物治療。

  6、遲發性過敏反應 應用離子造影劑易發生過敏反應,但有的病人應用非離子造影劑仍可發生過敏現象。造影劑進入人體時間長、劑量大時,可發生類似過敏症狀。輕度的過敏表現為:頭痛、噁心、嘔吐、皮膚搔癢、蕁麻疹等,重者出現休克、呼吸困難、四肢抽搐等。因此,密切觀察病情變化,熟悉造影劑過敏反應的處理。

  7、腦積水是動脈瘤術後最常見的併發症。急性腦積水在手術同時行腦室外引流即能解決, 而慢性腦積水需行手術分流。


  首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)如已發生、應積極治療,防止病變發展並爭取其逆轉(二級預防)。已發生併發症者,及時治療,防止其惡化,延長病人壽命(三級預防)。動脈瘤手術暴露範圍大、耗時長、手術創傷、低溫和體外迴圈對機體免疫力有影響,故術後易發生感染,預防可能導致感染的各個環節,並注意合理使用抗生素,避免抗生素使用不當造成的二重感染。

1.宜吃維生素B含量高的食物; 2.宜吃纖維素含量高的食物; 3.宜吃膠原蛋白含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
髮菜 含有豐富的維生素B元素,可增加末梢神經功能,縮小主動脈瘤的體積。 100g爆炒食用。
鯽魚 含有豐富的蛋白質,其中魚皮含有豐富的膠原蛋白,可促進動脈瘤的修復。 250g清煮,可放入少許薑片。
團魚 含有豐富的優質蛋白具有增加免疫力的作用。 可緩解本病容易合併炎症的風險。

1.忌吃寒涼性的飲食; 2.忌吃含有雄激素性的飲食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
雞睪丸 含有雄激素成分,可增加心血管的功能。可增加誘導動脈瘤破裂的風險。 換吃雞肉。
螃蟹 性味寒涼,不適合本病的恢復,特別是不適宜手術後的恢復。 可新增黑醋一起同吃。