本文主題:股骨頸骨折專題 -- 股骨頸骨折的原因 股骨頸骨折的治療方案

股骨頸骨折

  股骨頸骨折常發生於老年人,隨著人的壽命延長,其發病率日漸增高,以50—70歲者為最多。因老年人骨質疏鬆,股骨頸脆弱,輕微跌倒即可發生骨折。該部位血運較差,若骨折處理不及時、不適當,都會導致骨折不癒合或併發股骨頭缺血性壞死,創傷性關節炎,嚴重地影響老年人的生活。

  股骨頸位於股骨頭與股骨粗隆部之間,為人體承受剪力最大的解剖段。

  

 

  (一)發病原因

  造成老年人發生骨折有2個基本因素,內因骨強度下降,多由於骨質疏鬆;雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小樑變細,數量減少甚至消失,最後壓力骨小樑數目也減少,加之股骨頸上區滋養血管孔密佈(據200根成人股骨頸上區觀察測量平均14.6±0.22個標準差為3.1),均可使股骨頸生物力學結構削弱,使股骨頸脆弱。另外,因老年人髖周肌群退變,反應遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應力,加之髖部受到應力較大(體重2~6倍),區域性應力複雜多變,因此不需要多大的暴力,如平地滑倒,由床上跌下,或下肢突然扭轉,甚至在無明顯外傷的情況下都可以發生骨折。而青壯年股骨頸骨折,往往由於嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷,偶有因過度過久負重勞動或行走,逐漸發生骨折者,稱之為疲勞骨折。而青壯年股骨頸骨折,往往由於嚴重損傷所致。另外股骨頭的血運情況也是造成骨折不癒合和股骨頭壞死的原因之一。

  (二)發病機制

  股骨頸骨折多發生於老年人,女性發生率高於男性。由於老年人多有不同程度的骨質疏鬆,而女性活動相對較男性少,由於生理代謝的原因骨質疏鬆發生較早,故即便受傷不重,也會發生骨折。Atkin(1984)84%的股骨頸骨折病人,有不同程度的骨質疏鬆,Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關節置換術時,取下股骨內側皮質進行組織學觀察,與對照組相比,發現骨單位明顯減少,哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質疏鬆的關係,認為在65歲女性中,50%的骨骼礦物質含量低於骨折臨界值。在85歲女性中,100%的骨骼礦物質含量低於骨折臨界值。目前普遍認為,儘管不是惟一的因素,骨質疏鬆是引起股骨頸骨折的重要因素,甚至有些學者認為,可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質疏鬆的程度對於骨折的粉碎情況(特別是股骨頸後外側粉碎)及內固定後的牢固與否有直接影響。

  大多數老年人股骨頸骨折創傷較輕微,年輕人股骨頸骨折則多為嚴重創傷所致。Kocher認為損傷機制可分為2種:①跌倒時大粗隆受到直接撞擊。②肢體外旋。在第2種機制中,股骨頭由於前關節囊及髂股韌帶牽拉而相對固定,股骨頭向後旋轉,後側皮質撞擊髖臼而造成頸部骨折。此種情況下,常發生後外側骨皮質粉碎。年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大,暴力延股骨幹直接向上傳導,常伴軟組織損傷,骨折也常發生粉碎。

  股骨頸骨折常發生於老年人,隨著人的壽命延長,其發病率日漸增高,以50—70歲者為最多。因老年人骨質疏鬆,股骨頸脆弱,輕微跌倒即可發生骨折。該部位血運較差,若骨折處理不及時、不適當,都會導致骨折不癒合或併發股骨頭缺血性壞死,創傷性關節炎,嚴重地影響老年人的生活。

  股骨頸位於股骨頭與股骨粗隆部之間,為人體承受剪力最大的解剖段。

  

 

  在鑑別診斷方面,本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑑別。

  股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢,臨床表現大致相同,兩者容易混淆,應注意鑑別診斷,一般說來,粗隆間骨折因區域性血運豐富、腫脹、瘀斑明顯,疼痛亦較劇烈,都比股骨頸骨折嚴重;前者的壓痛點多在大粗隆部,後者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑑別。

  (一)治療

  穩定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小於30°者,可根據情況給予非手術療法,如外展位牽引或穿用“┻”形鞋保持傷肢於外展、中立位等。但由於患者多為老年人,為避免長期臥床所引起的各種併發症,也可考慮做閉合復位內固定。

  移位型股骨頸骨折的治療可採用以下方法:

  1.牽引復位 採用脛骨結節骨牽引(1/7體重),在1~2天內使骨折復位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°,如有向後成角,可在髖伸直位做外展牽引。同時應做全身檢查排除嚴重的伴發病和伴發損傷。經床邊攝片證實骨折已復位後儘早做內固定術。

  2.閉合復位內固定 對術前已通過牽引使骨折復位的患者,可在麻醉後以骨科牽引手術床保持傷肢於外展、內旋位,在透視或攝片指導下做內固定。應避免在術時做強力手法復位,以免進一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內固定方法大致分以下幾類:

  (1)單釘固定:以三翼釘為代表。三翼釘內固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法,但由於安放過程中損失骨量較大,且單釘固定較難同時對抗股骨頸內側的壓應力和外側的張應力,現在已較少應用。有人採用單根較粗大的加壓螺釘作內固定,該釘的螺紋部分必須全部留在近側骨折段,不能越過骨折線,否則將失去加壓作用。

  (2)滑動式釘板固定:由固定釘與側方的帶套筒鋼板組成。優點是有利於保持骨折端的緊密接觸,更常用於股骨轉子間骨折。

  (3)多釘固定:一般採用3枚,針徑較細,總體積小於單釘,故對骨的損傷較小(圖6)。多釘固定可以通過合理佈局,分別承擔不同應力和防止旋轉。為防止釘的滑移,以使用表面有螺紋的鋼釘為好。亦可採用粗型螺紋釘,該釘表面有螺紋,外徑4mm,使用時在套管保護下,用手搖鑽經0.5cm的軟組織戳孔鑽入。套管以不鏽鋼製成,內徑4.2mm,長5~7cm。術時將套管套在釘的前部僅留釘尖外露,待螺紋釘鑽入後,再將套管由尾端退出,以避免螺紋釘鑽入時周圍的肌肉或筋膜纖維捲纏於釘身。手術在X線監視下進行,第1枚螺紋釘(遠側釘)的進釘點一般在大轉子頂點下10cm,釘與股骨幹縱軸呈145°~160°角,緊貼骨折部內側皮質達到股骨頭距關節緣0.5cm處。在該釘之近側每隔1~1.5cm相繼鑽入第2、3枚螺紋釘,其中一枚偏向股骨頸的外上側以對抗張應力,另一枚交叉安放以更好的對抗旋轉(圖7)。術後患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位,術後1周患者即可用雙柺下地活動。拔釘時,可用搖鑽或特製的小頭拔釘器夾住釘尾後旋轉拔出。此外,近年來亦有人主張採用空心加壓螺紋釘技術,因操作簡易,尤適用於年邁病例。

  治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據骨折部位考慮其治療方法。

  ①股骨頸基底骨折:不完全骨折及外展嵌插骨折,可採用皮膚牽引或骨牽引。

  ②股骨頸中段骨折:可行單釘、多針或加壓內固定。

  ③股骨頸頭下型骨折:此類癒合困難,常發生壞死,對65歲以上老年人多施行人工關節置換。對此年齡以下者,宜選擇多枚針或加壓釘內固定。

  ④兒童股骨頸骨折:兒童股骨頸的主要血供來自髓內動脈。用4枚2mm克氏針,經皮穿針內固定,損傷較少,術後髖人字石膏固定12周。並密切觀察有無股骨頭壞死發生。

  ⑤股方肌蒂骨瓣移植術:術前先行脛骨結節骨牽引1周,以鬆解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術暴露股骨頸和股骨頭,將骨折復位,沿股骨頸長軸鑿一骨槽,將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內,在股骨大粗隆以下的股骨外側,直視下插入加壓釘或多枚針固定。

  ⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉位移植治療股骨頸骨折:可用於青壯年新鮮股骨頸骨折。

  手術顯露股動脈,直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心,設計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊,用鹽水紗布包繞骨塊待用。

  3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不癒合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種型別的骨瓣移植加內固定,常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。

  4.髖關節置換術 人工股骨頭置換術的手術指徵為:

  (1)老年人不穩定的頭下型股骨頸骨折。

  (2)閉合復位失敗。

  (3)股骨頸病理性骨折。

  (4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。

  (5)股骨頸和股骨頭明顯骨質疏鬆,內固定難以保持穩定。

  注意事項:

  ①嚴格手術適應證:對上述(5)中病例行人工股骨頭置換術,失敗率相當高,此時應選擇骨水泥型人工股骨頭。

  ②手術按要求進行:對年邁體弱者,可選擇側後方髖關節人路,有經驗的醫師多可在半小時左右完成手術,但術中注意切勿傷及坐骨神經。為加強股骨頭的穩定性,亦可採用赤松功也所設計的大粗隆鋼絲固定加強的術式。

  ③必要時可行全髖關節置換術:如髖臼側也有病損,如原發或繼發性骨關節炎、患者年齡小於55歲且活動度較大者,應選擇全髖關節置換術。

  (二)預後

  預後良好。


  無相關實驗室檢查。

  最後確診需要髖正側位X線檢查,尤其對線狀骨折或嵌插骨折更為重要。X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考也不可缺少。應提起注意的是有些無移位的骨折在傷後立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線,當時可行CT、MRI檢查,或者等2~3周後,因骨折處部分骨質發生吸收現象,骨折線才清楚地顯示出來。因此,凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的,雖X線片上暫時未見骨折線,仍應按嵌插骨折處理,3周後再拍片複查。另一種易漏診的情況是多發損傷,此時常發生於青年人,由於股骨幹骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折,因此對於這種病人一定要注意髖部檢查。

  一、在檢查方面,查體可發現患側大粗隆升高,表現在:

  1.大粗隆在髂一坐骨結節聯線之上;

  2.大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短,短於腱側。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關節正、側位片,可確定骨折型別、部位、移位情況以及治療方法的選擇。

  二、本病的輔助檢查多利用X線檢查,按股骨頸骨折部的形態分為嵌入型和錯位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現為緻密線和/或透亮線。緻密骨折線表示兩骨折端的骨小樑有重疊嵌插,而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。

  1、嵌入型股骨頸骨折無明顯錯位,通常股骨頸可見模糊的緻密骨折線,區域性骨小樑中斷,區域性骨皮質出現小的成角或凹陷,股骨幹的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩定性骨折。由於骨折發生時外力作用的不同,股骨頭可發生不同程度的內收、外旋。前傾或後傾的成角畸形。如出現嵌入端成角畸形較明顯,或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離,或股骨幹外旋明顯時,提示骨折不穩定。

  2、錯位型股骨頸骨折較常見,亦稱為內收型股骨頸骨折。兩折端出現旋轉和錯位。股骨頭向後傾骨折端向前成角,股骨幹外旋向上錯位,骨折線分離明顯。

  本病常見的併發症有以下的一些情況:

  1.骨科早晚期一般併發症:

  包括骨盆骨折、關節脫位、內臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。

  2.特殊併發症:

  包括股骨頸骨折不癒合、股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎等。

  骨折的同時有可能損傷這些血管,造成股骨頭壞死,或骨折不癒合。這些

  最常見和嚴重的併發症為骨不連和股骨頭壞死。

  1.延遲癒合和不癒合 股骨頸骨折經治療後6個月內仍未完全癒合,應診斷為延遲癒合。股骨頸骨折後骨不連的發生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質疏鬆的嚴重程度等有關,不少患者可因此發生再移位。應根據股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關節置換術,頭壞死或已有移位者應做人工關節置換術。

  2.股骨頭缺血性壞死 骨折已癒合、股骨頭壞死尚未嚴重變形、臨床症狀較輕的患者,不必急於手術。可令其保持正常生活,防止過多負重和運動。不少患者可在股骨頭缺血壞死後仍保持多年正常生活和輕工作。出現骨關節炎症狀的患者,可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重後,需考慮全髖關節置換術。

  目前對本病尚無有效的預防措施,對本病的預防重點在防止併發症的發生上。主要是提倡早期無創復位。遵循早期無創傷的解剖復位,選擇合理有效的內固定器材及方法,減少區域性血供破壞改善血流灌注促使骨折早期癒合,恢復和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復,避免股骨頭壞死的發生。

1宜吃活血的食物; 2宜吃高鈣的食物; 3宜吃優質蛋白食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
紅糖 股骨頸骨折容易缺血壞死,患者宜喝紅糖促進血液的迴圈,促進股骨頭血液的供應,有利於股骨頭骨折的恢復。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
鯽魚湯 鯽魚湯含有豐富的鈣離子,為股骨頭壞死患者提高豐富的鈣離子,有利於骨折的恢復。 每天250-380克為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質,以及人體必需的礦物質元素,有利於腸道對營養物質的吸收,增強免疫力,促進骨折的恢復。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃油膩的食物; 2忌吃辛辣刺激的食物; 3忌吃產氣的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 由於股骨頸骨折的患者需要較長時間臥床休息,肥肉含有較多的油脂類食物,容易滋養細菌,容易導致感染,患者食用肥肉後不利於骨折的恢復。 宜吃清淡低脂的食物。
辣椒 辣椒刺激性比較大,容易刺激血管神經,容易導致股骨頸骨折受限制,不利於身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致臥床的患者腹部脹滿加重,不利於腸道的蠕動,減少對腸道營養物質的吸收,不利於身體的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。