本文主題:增生性玻璃體視網膜病變專題 -- 增生性玻璃體視網膜病變的原因 增生性玻璃體視網膜病變的治療方案

增生性玻璃體視網膜病變

  增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)是孔源性視網膜脫離復位手術失敗的主要原因,其發病機制是視網膜表面和玻璃體後面廣泛纖維增殖膜收縮、牽拉而引起視網膜脫離。纖維增殖膜主要由色素上皮細胞、膠質細胞、纖維細胞、成纖維細胞和巨噬細胞構成。色素上皮細胞在增殖性玻璃體視網膜病變的發生和發展過程中起重要作用,它不僅是增殖膜形成和收縮的主要細胞,而且可產生驅化因子,吸引纖維膠質細胞和成纖維細胞參與增殖膜的形成。增殖性玻璃體視網膜病變亦曾稱為廣泛玻璃體牽拉(massive vitreous retraction,MVR)、廣泛視網膜前牽拉(massive preretinal retraction,MPR)、廣泛視網膜周圍增殖(massive preretinal proliferation,MPP)等。對PVR的認識已經過100多年的歷史。

  (一)發病原因

  增生性玻璃體視網膜病變常見於過強的冷凝、電凝、外傷後、巨大視網膜裂孔、多發視網膜裂孔、長期孔源性視網膜脫離、多次眼內手術、眼外傷以及眼內炎症等。目前對發生的危險因素尚不十分肯定。但已知這些因素包括裂孔的大小和性質,玻璃體積血、炎症或手術,以及視網膜冷凝等。裂孔的性質可能是更重要的1個因素。伴有鋸齒緣離斷、圓形萎縮性裂孔、高度近視的黃斑小裂孔,往往不發生PVR;邊緣翻卷或固定的馬蹄形裂孔,很容易發生。合併玻璃體積血,有明顯的玻璃體液化伴不完全性玻璃體後脫離,實行過玻璃體手術、術前脈絡膜脫離或行廣泛冷凝術,發生率明顯增加。

  (二)發病機制

  PVR的基本病理生理過程是細胞增生和膜的收縮。無論從臨床危險因素或是實驗研究來看,都與2個發病條件有關。一是有一定數量的細胞來源;一是存在刺激細胞增生的因素。視網膜裂孔形成,尤其是大的裂孔,RPE細胞暴露面積大;細胞容易被啟用,生長能力強;多種因素使血-視網膜屏障破壞,血漿因子滲出,促進細胞的遊走、增生和膜形成;細胞外基質如膠原和纖維結合蛋白形成,使膜具有穩定的支架,粘連於視網膜,造成固定瘢痕,成為PVR的終末期。

  PVR是孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的常見併發症,也是造成RRD手術失敗和術後視力恢復不理想的主要原因之一。目前認為,PVR形成過程為組織創傷修復過程,屬於瘢痕形成的範疇。引起黃斑部病變最常見的是在黃斑部發生組織增生性病變,形成視網膜前膜,即所謂的黃斑皺褶(macular pucker)。視網膜表面細胞的增生和收縮是黃斑皺褶形成的基本病理過程,大致可分為3個階段:①細胞遊離和積聚。當視網膜發生裂孔後,視網膜色素上皮細胞在炎性因子的刺激下游離於玻璃體腔中,在玻璃體纖維或視網膜表面附著、聚集。②細胞增生及形成膜。大量聚集的視網膜色素上皮細胞在某些細胞因子的刺激下繼而開始增生,表型轉化(可轉化為巨噬細胞、成纖維樣細胞),分泌膠原及多種細胞活性物質,加上視網膜神經膠質細胞參與,在玻璃體、視網膜及黃斑表面形成細胞性膜。③玻璃體視網膜增殖膜的形成及收縮,牽引視網膜及黃斑(垂直或切線牽引),則形成典型的增殖性玻璃體視網膜病變及牽引性視網膜或黃斑脫離。同時,由於某些原因(如長期仰臥位),這些具有增生能力的細胞長期附著,聚集在黃斑區或黃斑下,則會在黃斑區及黃斑下形成緻密的細胞性膜——黃斑前膜及黃斑下膜,由於此膜的存在及收縮,導致黃斑區組織水腫、視錐細胞營養不良、變性壞死等一系列改變,視力嚴重下降。

  此外,由於眼球穿透傷引起的外傷性增殖性玻璃體視網膜病變會引起外傷性黃斑皺褶,其病理生理過程同樣也是眼組織對創傷的一種過度修復反應。只是因為其產生的原因不同,玻璃體或視網膜黃斑表面聚集的細胞成分及型別略有差別。在外傷性黃斑皺褶,因常有炎症反應及玻璃體積血的存在,細胞增生則以巨噬細胞、成纖維細胞為主,視網膜色素上皮細胞及神經膠質細胞為輔(指無視網膜裂孔者),因此形成的及黃斑前膜厚而堅韌,對黃斑組織的破壞也更加嚴重。

  增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)是孔源性視網膜脫離復位手術失敗的主要原因,其發病機制是視網膜表面和玻璃體後面廣泛纖維增殖膜收縮、牽拉而引起視網膜脫離。纖維增殖膜主要由色素上皮細胞、膠質細胞、纖維細胞、成纖維細胞和巨噬細胞構成。色素上皮細胞在增殖性玻璃體視網膜病變的發生和發展過程中起重要作用,它不僅是增殖膜形成和收縮的主要細胞,而且可產生驅化因子,吸引纖維膠質細胞和成纖維細胞參與增殖膜的形成。增殖性玻璃體視網膜病變亦曾稱為廣泛玻璃體牽拉(massive vitreous retraction,MVR)、廣泛視網膜前牽拉(massive preretinal retraction,MPR)、廣泛視網膜周圍增殖(massive preretinal proliferation,MPP)等。對PVR的認識已經過100多年的歷史。

  1中心性滲出性脈絡膜視網膜病變簡稱“中滲”,多單眼發病,眼底表現類似老年黃斑變性,但病灶較老年性黃斑變性者為小,多為孤立的滲出灶,伴有出血。

       2中心性漿液性脈絡膜視網膜病變是以黃斑部及其附近侷限性漿液性神經上皮脫離為特徵的常見眼底病變,國內臨床上常簡稱“中漿”。

  1.手術治療

  (1)手術治療原則:

  ①封閉所有的視網膜裂孔,是治療孔源性視網膜脫離的基本原則,在PVR手術中仍極重要。保持視網膜附著的主要力量是RPE泵。裂孔使此泵短路,視網膜因失去對牽拉力量的對抗而脫離。因此,沿裂孔邊緣凝固視網膜脈絡膜能阻止液體通過裂孔流動,恢復RPE泵的功能,使視網膜復位。

  ②對抗視網膜牽拉,包括鞏膜外墊壓、膜剝離、玻璃體基底部鬆解術、眼內氣體或矽油填塞,以及鬆解性視網膜切開或切除術等。

  ③減少對細胞的刺激和復發因素。首先選擇能奏效且最少損傷的術式,即最小量手術原則,以減少對細胞增生的刺激。PVR C2或C3以下的視網膜脫離,應用鞏膜外墊壓術的視網膜復位率仍較高,應首先選用。冷凝能促使較多的RPE細胞釋放(圖6),因此,採用冷凝時,應減少冷凝量;僅冷凝裂孔邊緣的視網膜,不應冷凝裂孔底部;在頂壓定位後再冷凝;並避免重複冷凝。電凝有時可代替冷凝,在注氣的眼可以透鞏膜施行。在術前、術中或術後,也可對裂孔邊緣行氬鐳射凝固。在眼內操作中,膜剝離術可引起視網膜及內界膜的損傷;矽油可使刺激因子停留在視網膜與矽油之間;視網膜切開術會暴露更多的RPE細胞、引起出血和血漿因子釋放,僅在其他方法都不能對抗視網膜牽拉時才採用。再次手術一般應在4~6周以後,此時復發機會減少,增生性膜的剝離也較容易。

  (2)影響手術預後的因素包括:

  ①裂孔數目、大小和位置:裂孔與視網膜前膜的位置與裂孔封閉有關。

  ②玻璃體基底部的收縮程度和增生膜的前後位置:PVR多有玻璃體基底部的細胞收縮。此處粘連很緊,不易完全切除,有時可能需要外墊壓支援殘餘的牽拉。有時玻璃體基部的收縮非常嚴重,需要做大的視網膜切開術。往往預後很差。

  ③赤道後視網膜前膜的嚴重程度,主要取決於術中能否切除。

  ④視網膜後膜的嚴重程度與位置:在視盤周圍會造成“餐巾環”,須廣泛切開才能鬆解牽拉。

  ⑤以往手術的次數:越多越差。

  (3)一些技術要點:

  ①放射形外墊壓可有效地封閉視網膜裂孔,應用褥式縫線(比矽膠海綿墊寬3mm) 固定,效果可靠。

  ②對只用鞏膜外墊壓不能封閉裂孔、或牽拉性脫離起主要作用,需作玻璃體切割術。首先切割中央部的玻璃體或無晶狀體眼的前玻璃體層,然後是周邊部,在沒有鬆解後部牽拉前,由於後部的張力存在,切除周邊部玻璃體較容易,此時由助手頂壓鞏膜,逐一暴露各個象限進行切除(圖7)。對玻璃體基底部常有的緻密纖維組織,可用眼內剪下斷,再用切割頭把剩下的玻璃體切除。此後,從後向前分離視網膜前膜,由於後部視網膜較厚,不易造成醫源性裂孔,再以眼內鑷從後向前剝離前膜,以鬆解視網膜皺褶間的切線牽拉(圖8)。厚而寬的膜一般容易剝除,如不能整片去掉,可把膜剪碎取出。只對阻止復位的視網膜後膜作切除術。術中先在後膜部位作視網膜切開,此時後膜會自動退縮,如不退縮,可用鑷子抓著取出。

  ③採用眼內氣體填塞:可借氣體的表面張力頂壓視網膜裂孔。常用的氣體有六氟化硫及全氟丙烷。氣液交換前要鬆解所有的牽拉,否則殘留的牽拉會形成新的裂孔,或使原有的裂孔擴大。有時需要先紮緊外墊壓,再作氣液交換。

  2.藥物療法 儘管採用了許多手術方法促使PVR的視網膜復位,但仍有一些病例手術後復發。其主要原因是視網膜表面的細胞增生。因此藥物療法的研究是非常必要的。由於PVR是由細胞增生和收縮引起的病變,抑制細胞增生是藥物治療的關鍵。一些藥物曾在實驗和臨床上應用。如秋水仙鹼是一種抑制有絲分裂的藥物,在實驗中有抑制細胞增生的作用。一些抗代謝藥物也可能使用,如5-氟尿苷和道諾黴素在臨床的應用已取得一定結果,國內應用高山尖杉酯鹼對實驗性牽拉性視網膜脫離也有一定療效,但對眼的毒性是一個主要問題。使用微泵、鞏膜導管或藥物緩慢釋放藥物,以維持較長的區域性藥物濃度的實驗也見於報道。近年很多研究集中在相關的細胞因子及其調節,但由於細胞的生長和死亡由複雜的訊號網路控制,針對單一因子不太可能奏效。

  糖皮質激素類是一種有希望治療PVR的藥物。大劑量時能抑制有絲分裂,而且對眼的組織無明顯毒性。將緩慢溶解的糖皮質激素注入玻璃體可提供長效的治療劑量,而沒有全身的副作用。已試用酒精地塞米松及醋酸曲安奈德 (後者為結晶狀體),以較大劑量(1~2mg)注入玻璃體,可長期存在(在正常兔眼7周,玻璃體切割術後的眼2周),對成纖維細胞有明顯的抑制作用,發生於實驗性視網膜脫離的眼明顯減少,電生理和超微結構檢查未發現毒性反應。由於糖皮質激素也具有強大的抗炎作用,而炎症反應的細胞和體液因子在細胞的遊走和增生中起重要作用,因此糖皮質激素治療PVR的作用也可能部分地通過抗炎而實現,早期全身或區域性應用可能有預防作用。

  1.輔助檢查

  (1)眼底熒光血管造影:由於視網膜血管被纖維膜牽引,熒光血管造影可見視網膜靜脈迂曲怒張,充盈延遲,黃斑周圍小血管迂曲、聚攏(圖3),有時可見小的熒光素滲漏點。如黃斑區廣泛滲出、瀰漫性或囊樣水腫,則可見廣泛的熒光素滲漏點,有時融合在一起呈花瓣狀,有時呈大片狀強熒光區。

  (2)OCT:在PVR引起的黃斑病變中,OCT檢查有多種不同表現:玻璃體黃斑牽引;不規則的黃斑前膜;黃斑區視網膜神經上皮水腫、增厚、囊變或脫離;有時還可見視網膜色素上皮的微皺褶。

  (3)多焦視網膜電圖(mERG):mERG在PVR引起的黃斑病變與其他原因引起的黃斑病變的表現無太多的差別,mERG三維地形圖可見黃斑區尖峰顯著降低或消失(圖4),或在尖峰周圍呈波浪狀外觀;mERG曲線圖可顯示a波、b波振幅也明顯降低(圖5)。

  2.屈光間質混濁時輔助檢查及黃斑功能評價 在玻璃體重度混濁的情況下,準確判斷黃斑區狀況及評價黃斑功能十分困難,此時必要的檢查如光感、光定位檢查和B超檢查尤為重要。B超檢查不但能瞭解玻璃體纖維膜的分佈及活動狀況,且對後極部視網膜及黃斑區的顯示更為清楚。在PVR引起的黃斑病變中,B超檢查可顯示後極部視網膜及黃斑區回聲增強,並可發現黃斑牽引條索、黃斑前膜、有無黃斑脫離及瞭解玻璃體後脫離的情況。

  視網膜脫離是PVR最常見也是最嚴重的併發症。視網膜脫離是指視網膜神經上皮層與色素上皮層相互分離的病理狀態。在胚胎發生與組織學上, 視網膜神經上皮與色素上皮之間存在一潛在間隙,正常狀態下, 通過一系列生理、生化機制, 視網膜神經上皮與色素上皮相互粘附, 從而保證視網膜具有正常的生理功能。

 

  根據醫生的建議合理飲食。視覺症狀有視力模糊,一眼或兩眼視力突然減退,視野內出現黑點或閃光感者,皆應隨時請眼科醫師會診,注重用眼衛生:避免熬夜及永劫間的近間隔用眼。 踴躍戒菸;抽菸會導致提速視網膜病變發生。 本病暫無有效預防措施,早發現早診斷是本病防治的關鍵。

1、宜吃含有豐富蛋白質的食物; 2、宜吃含鈣、磷豐富的食物; 3、宜吃含鋅、鉻豐富的食物; 4、宜吃富含維生素的食物; 5、宜吃補益肝腎的食物; 6、宜吃硬質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞 腿 菇 豬肝之中富含維生素A,而且從中醫學角度上講還可以補益肝腎,對眼睛有很好的保護作用。 動物肝臟一般膽固醇較高,最好和枸杞等熬湯服用,每週兩次。
黃豆 近視患者普遍缺乏鋅、鉻,黃豆中富含鋅、鉻,而且黃豆中維生素的含量也比較豐富,對視力的提升都有幫助。 不要爆炒等做法,最好和紅棗、枸杞等一同熬粥喝,每週兩次。
牛骨 牛骨中含鈣、磷豐富,而且最容易被人體吸收,對視力有好處。 熬骨頭湯就可以了,熬湯時間不要過長,每週最好一次。

1、忌吃甜食; 2、忌吃動物脂肪類食物。 3、忌吃辛辣油膩的食物。 4、忌飲烈酒、濃咖啡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
蛋糕 蛋糕中含大量糖分,過度攝入糖分會大量代謝維生素B1,同時降低體內的鈣質,會使眼球壁彈力減弱,增長近視程度。 其他類似的甜食也不要吃,比如餅乾、糖果、含糖量高的水果等。
小麻椒 動物脂肪會加重近視,所以應避免食用類似肥肉這種肥甘油膩的食物。 另外,最好也不要食用用動物油燒的菜,平時做菜多使用植物油。
白酒 過度飲酒會導致眼睛暗淡無神、眼球充血,長期酗酒更會導致眼部皮膚粗糙和視力下降。 另外,啤酒、洋酒也最好不要飲用,平時可以飲用一些不含糖的軟飲料。