本文主題:新生兒持續性肺動脈高壓專題 -- 新生兒持續性肺動脈高壓的原因 新生兒持續性肺動脈高壓的治療方案

新生兒持續性肺動脈高壓

  新生兒持續性肺動脈高壓(persistent pu1monary hypertension of newborn,PPHN)是指生後肺血管阻力持續性增高,肺動脈壓超過體迴圈動脈壓,使由胎兒型迴圈過渡至正常“成人”型迴圈發生障礙,而引起的心房及(或)動脈導管水平血液的右向左分流,臨床出現嚴重低氧血癥等症狀。本病多見於足月兒或過期產兒。

  由於新生兒肺小動脈肌層在出生前即已過度發育,因某些病因所致低氧血癥和酸中毒時,可致肺小動脈痙攣,造成生後肺動脈壓力增高和肺血管阻力持續存在。宮內或出生後缺氧酸中毒有關的病因有以下幾種:

  1.宮內因素

  如子宮-胎盤功能不全導致慢性缺氧,橫膈疝、無腦兒、過期產、羊水過少綜合徵等。又如母親在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。

  2.產時因素

  出生時嚴重窒息及吸入(尤其是吸入被胎糞汙染的羊水等)綜合徵等。

  3.出生後後因素

  先天性肺部疾患,肺發育不良、包括肺實質及肺血管發育不良、呼吸窘迫綜合徵(RDS);心功能不全等。病因包括圍生期窒息、代謝紊亂、宮內動脈導管關閉等;肺炎或敗血症時由於細菌或病毒、內毒素等引起的心臟收縮功能抑制,肺微血管血栓,血液黏滯度增高,肺血管痙攣等;中樞神經系統疾患、新生兒硬腫症等。此外,許多化學物質影響血管擴張和收縮,因而與胎兒持續迴圈有關。總之,除了少數原發性肺小動脈肌層過度發育及失鬆弛外其他任何嚴重缺氧和酸中毒均可導致肺動脈壓力上升甚至導致動脈導管及卵圓孔的右向左分流。


  新生兒持續性肺動脈高壓(persistent pu1monary hypertension of newborn,PPHN)是指生後肺血管阻力持續性增高,肺動脈壓超過體迴圈動脈壓,使由胎兒型迴圈過渡至正常“成人”型迴圈發生障礙,而引起的心房及(或)動脈導管水平血液的右向左分流,臨床出現嚴重低氧血癥等症狀。本病多見於足月兒或過期產兒。

  在診斷持續胎兒迴圈的同時,必須與新生兒期其他疾患所致的中央性青紫進行鑑別診斷。特別需要與新生兒青紫型先心病作鑑別、與繼發於肺部疾患的青紫加以區分。病史、體格檢查,結合心電圖、X線表現,可有助於發現心臟或肺部的原發疾患,結合純氧試驗,能瞭解分流的存在與否,並初步鑑別心內分流或肺內分流。超聲心動圖技術已成為本病最重要的診斷方法之一。不僅可作定性診斷,而且可以提供有價值的肺動脈壓力的定量資料,為不可缺少的鑑別診斷手段。

      PPHN的治療包括人工呼吸機高通氣、鹼性藥物應用、血管擴張藥應用、表面活性物質替代、高頻通氣、一氧化氮(NO)吸入及體外膜氧合(ECMO)。高通氣與鹼性藥物應用都為了使血pH值升高,肺血管擴張,但研究顯示兩者的臨床效果是有差異的,高通氣似對氧合改善及預後更有利。

  1.人工呼吸機治療

  (1)高通氣治療:建議用輕度的高通氣治療,將PaO2維持在大於80mmHg,PaCO2 30~35mmHg。當病人經12~48h趨於穩定後,可將氧飽和度維持在>90%,為儘量減少肺氣壓傷,此時可允許PaCO2稍升高。

  (2)無肺實質性疾病:如病人無明顯肺實質性疾病時,呼吸頻率可設置於60~80次/min,吸氣峰壓力25cmH2O左右,呼氣末正壓2~4cmH2O,吸氣時間0.2~0.4s;呼吸機流量20~30L/min。

  (3)有肺實質性疾病時:當有肺實質性疾病,可用較低的呼吸機頻率,較長的吸氣時間,呼氣末正壓可設定為4~6cmH2O。如氧合改善不理想時,可試用高頻呼吸機治療。

  2.糾正酸中毒及鹼化血液 可通過高通氣、改善外周迴圈及使用碳酸氫鈉方法,使血pH值增高達7.45~7.55。

  3.維持體迴圈壓力

  (1)維持正常血壓:當有容量丟失或因血管擴張藥應用後血壓降低時,可用5%的人血白蛋白、血漿或輸血。

  (2)使用正性肌力藥物:可用多巴胺2~10µg/(kg·min),及(或)多巴酚丁胺2~10µg/(kg·min)。

  4.藥物降低肺動脈壓力 PPHN可由肺血管發育不良、發育不全或功能性適應不良所致,藥物治療目的是使肺血管平滑肌舒張、血管擴張,但不同病因所致的PPHN對藥物有不同的反應。擴血管藥物往往不能選擇性擴張肺動脈,其臨床療效常有限。NO吸入的開展使ECMO的應用減少,病人住院時間減少,但對總死亡率下降還不夠明顯。NO吸入需投入的費用也是應考慮的問題。因此,有必要對在這個“NO時代”被遺忘的藥物治療做重新考慮。可試用:

  (1)硫酸鎂:能拮抗Ca2 進入平滑肌細胞;影響前列腺素的代謝;抑制兒茶酚胺的釋放;降低平滑肌對縮血管藥物的反應。硫酸鎂劑量:負荷量為200mg/kg,20min靜脈滴入;維持量為20~150mg/(kg·h),持續靜脈滴注,可連續應用1~3天,但需監測血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.5~5.5mmol/L。

  (2)妥拉唑林:1~2mg/kg靜脈注射,10min注完;維持量為0.2~2mg/(kg·h)。因妥拉唑林有胃腸道出血、體迴圈低血壓等不良反應,已較少用於PPHN。

  (3)前列腺素與依前列醇(前列環素):PPHN病人在前毛細血管存在前列環素合成酶缺乏,依前列醇(前列環素)能增加牽張引起的肺表面活性物質的分泌;在低氧時,依前列醇(PGI2)對降低肺血管阻力尤其重要;近年來證實氣管內應用依前列醇(PGI2)能選擇性降低肺血管阻力;依前列醇(PGI2)與磷酸二酯酶5抑制劑聯合應用有協同作用。臨床應用:

  ①前列腺素E1:常用維持量為0.01~0.4µg/(kg·min)。

  ②依前列醇(前列環素):開始劑量為0.02µg/(kg·min),在4~12h內逐漸增加到 0.06µg/(kg·min),並維持;可用3~4天。

  (4)肺表面活性物質:成功的PPHN治療取決於呼吸機應用時保持肺的最佳擴張狀態。低肺容量引起間質的牽力下降,繼而肺泡萎陷,FRC下降;而肺泡過度擴張引起肺泡血管受壓。因均一的肺擴張,合適的V/Q對PPHN的治療關係密切,肺表面活性物質應用能使肺泡均一擴張,肺血管阻力下降而顯示其療效。

  (5)磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase inhibitor):NO引起的肺血管擴張在很大程度上取決於可溶性cGMP的增加。抑制鳥苷酸環化酶活性可阻斷NO供體的作用,提示該途徑對NO發揮作用很重要。CGMP通過特異性磷酸二酯酶(PDE5)滅活。雙嘧達莫(潘生丁)為磷酸二酯酶5抑制劑,在動物實驗中能降低肺血管阻力35%。扎普司特(敏喘寧)霧化吸入能顯示選擇性肺血管擴張作用。PDE5與吸入NO有協同作用。動物實驗發現:吸入NO 6ppm加上扎普司特可增加肺血流88%。

  磷酸二酯酶5抑制劑用於預防反跳性肺血管痙攣:PPHN在治療撤離時(尤其是NO應用停止後)可出現反跳性肺血管痙攣及肺動脈高壓,表現為肺動脈壓增加40%,使用磷酸二酯酶5抑制劑可顯著減少反跳。該治療方法的臨床應用前景有待進一步觀察。

  5.保持患兒鎮靜

  (1)嗎啡:每次0.1~0.3mg/kg或以0.1mg/(kg·h)維持;或用芬太尼3~8µg/(kg·h)維持。

  (2)肌鬆劑:必要時用肌鬆劑如泮庫溴銨(潘可羅寧)每次0.1mg/kg,維持量為0.04~0.1mg/kg,每1~4小時1次。

  6.一氧化氮吸入(Inhaled Nitric Oxide,iNO) 一氧化氮(nitric oxide,NO)是血管平滑肌張力的主要調節因子,已證實它就是內皮衍生舒張因子(EDRF)。NO通過與鳥苷酸環化酶的血紅素組分結合,啟用鳥苷酸環化酶,使cGMP產生增加,後者可能通過抑制細胞內鈣啟用的機制,使血管平滑肌舒張。當NO以氣體形式經呼吸道吸入後,能舒張肺血管平滑肌,而進入血液之NO很快被滅活,使體迴圈血管不受影響。NO與血紅素鐵有高度親和力,結合後形成亞硝醯基血紅蛋白(NOHb),後者被氧化成高鐵血紅蛋白,高鐵血紅蛋白被進一步還原成硝酸鹽(nitrate)及亞硝酸鹽(nitrite),通過尿液、少量通過唾液和腸道排洩。由於NO在血管內的快速滅活,它對體迴圈不產生作用。這是目前惟一的高度選擇性的肺血管擴張藥,與傳統的擴血管藥物不同。

  在20世紀90年代初,Roborts和Kinsella分別報道將NO吸入用於PPHN。患兒在常規治療包括高氧、高通氣、鹼性藥物,提高體迴圈壓等措施後低氧血癥仍明顯,或需很高的呼吸機引數才能維持時,可採用NO吸入治療。對PPHN病人早期應用NO吸入能使氧合改善,並能持續24h,使該病需要用體外膜肺(ECMO)的機會顯著減少。我們曾對窒息後發生PPHN的患兒進行了NO吸入治療,患兒在吸入NO 5min後血氧飽和度上升達11%~29%,氧合改善,而心輸出量、心率及血壓無顯著變化;吸入12~24h後氧合指標持續穩定。

  雖然NO吸入有一定的劑量效應關係,一般在吸入濃度大於80ppm時效應增加不明顯,而相應的毒副作用明顯增加。NO吸入的常用濃度為20~80ppm,其確切的劑量需根據疾病的性質,及病人吸入後的反應而定。動物低氧性肺動脈高壓模型觀察,吸入2、4、6、10和20ppm NO時的反應,發現2ppm NO吸入即有肺動脈壓顯著降低。考慮到NO及NO2的潛在毒性作用,應儘可能用較小的劑量以達到臨床所需的目的。臨床對PPHN的常用劑量為20ppm,可在吸入後4h改為6ppm維持,並可以此低濃度維持至24h或數天至數十天。對於NO有依賴者,可用較低濃度如1~2ppm維持,最終撤離。

  應持續監測吸入氣NO和NO2濃度,間歇測定血高鐵血紅蛋白的濃度(可每12小時測1次),使其水平不超過7%;早產兒應用iNO後應密切觀察,注意出血傾向。

  儘管沒有統一的NO撤離方式,一般在PPHN患兒血氧改善,右向左分流消失,吸入氧濃度降為0.4~0.45,平均氣道壓力小於10cmH2O時,可考慮開始撤離NO。在吸入濃度較高時,可每4小時降NO 5ppm,而此時吸入氧濃度不變。在撤離時要監測動脈血氣、心率、血壓及氧飽和度。如病人能耐受,逐漸將NO撤離。在撤離時,如氧飽和度下降超過10%或其值低於85%,NO應再增加5ppm,在30min後可考慮再次撤離。也可在開始吸入濃度即為20ppm,4h後直接降為6ppm,維持至24h再撤離,該方法對多數PPHN病人也能取得較好的臨床效果。

  NO吸入後患兒可即刻出現血氧改善,也可緩慢的變化。一般將氧合指數在NO吸入後60min下降至少10,或PaO2/FiO2改善>30%,稱為對NO有反應。也有將有反應能維持24h以上,稱為持續有效;有效反應不能持續24h,稱為短暫有效;如NO吸入後,氧合指數下降小於25%或吸入氧濃度下降小於0.1,稱為無效。其反應性不同,取決於肺部疾病、心臟功能,及體迴圈血流動力學在病理生理中所起的不同作用。臨床上病人在NO吸入後可出現下列反應:①吸入後氧合改善並能持續;②吸入後氧合改善,但不能持續;③吸入後氧合改善並能持續,但產生對N0吸入的依賴;④吸入後氧合無改善,或者惡化。

  吸入NO療效差的可能原因有:①低氧不伴有肺動脈高壓;②有先天性心血管畸形而未被發現,如完全性肺靜脈異位引流、主動脈縮窄、肺毛細血管發育不良等;③敗血症引起的心功能不全伴左心房、室及肺靜脈舒張末壓增高;④存在嚴重的肺實質性疾病,吸入NO有時反而使氧合惡化;⑤嚴重肺發育不良;⑥血管平滑肌反應性改變。

  7.吸入NO加高頻振盪通氣治療(HFOV),理想的NO吸入療效取決於肺泡的有效通氣,高頻振盪通氣治療能使肺泡充分、均一擴張以及能募集更多的擴張肺泡,使NO吸入發揮更好的作用。吸入NO對PPHN的療效,決定於肺部原發病的性質。當用常規呼吸機加吸入NO或單用HFOV通氣失敗者,聯合HFOV通氣加NO吸入後療效可顯著提高,尤其對嚴重肺實質疾病所致的PPHN,因經HFOV通氣後肺容量持續穩定,可加強肺嚴重病變區域NO的遞送。

  8.對抑制PPHN肺血管結構變化的潛在療法 PPHN病人肺血管平滑肌過度增生,肺血管細胞外間質增加,使肺在生後不能進行正常的重塑(remodeling)。一些藥物對上述過程有潛在的治療作用。

  (1)產前應用地塞米松:能抑制肌化肺泡動脈的數量及中層肌厚度。

  (2)長期產前應用雌二醇:能抑制實驗動物肺血管中層肌厚度。

  (3)產後NO吸入:能防止新的肌化,減少異常的重塑(remodeling)。

  (4)絲氨酸彈力酶抑制劑:近來,採用絲氨酸彈力酶抑制劑(M249314,ZD0892),能逆轉實驗動物的嚴重肺血管疾病。

 

  1.血象

  如由胎糞吸入性肺炎或敗血症引起時則呈感染性血象表現。血液黏滯度增高者 紅細胞計數和血紅蛋白量增高。

  2.血氣分析

  動脈血氣顯示嚴重低氧,PaO2下降,二氧化碳分壓相對正常。

  3.胸部X線

  心胸比例可稍增大,約半數患兒胸部X線片示心臟增大,肺血流減少或正常。對於單純特發性新生兒持續肺動脈高壓,肺野常清晰,血管影少;其他與肺部原發疾病有關,如胎糞吸入性肺炎等X線特徵。

  4.心電圖

  可見右室佔優勢,也可出現心肌缺血表現。

  5.超聲多普勒檢查

  排除先天性心臟病的存在,並可進行血流動力學評估。

  超聲心動圖可顯示並測定開放的導管和分流的方向以及計算肺動脈壓力。當肺動脈收縮壓≥75%體迴圈收縮壓時,可診斷為肺動脈高壓。


  在適當通氣情況下,新生兒早期仍出現嚴重發紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行。可出現腦缺血缺氧性損害、心肌損害、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,右心衰竭等併發症。當合並心功能不全時,可聞及奔馬律並有血壓下降、末梢灌注不良及休克等症狀。

  1.胎兒窒息 其病因多與肺透明膜病、胎糞吸入性肺炎、新生兒窒息等疾病有關,因此應積極防治胎兒窒息缺氧。

  2.孕婦謹慎用藥 美國底特律Wayne州立大學的Ostrea博士報道,孕婦使用非甾體消炎藥(NSAID)和新生兒持續肺動脈高壓(PPHN)密切相關。妊娠期服用NSAID-布洛芬(ibuprofen)、萘普生(naproxen)、阿司匹林,對胎兒有潛在的危害性,將會對健康足月新生兒產生嚴重後果。孕婦需謹慎服用這些非處方藥物。同時,這些藥物的副作用必須明確標出。孕婦如果在懷孕後期持續服用SSRI類抗抑鬱藥,新生兒出現呼吸障礙的風險升高,應謹慎使用。

1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛 初 乳 含有豐富的免疫球蛋白,能夠改善黏膜以及機體的免疫功能,從而促進炎症的消散。 500毫升直接食用。熱飲為佳,儘量不要空腹飲用
精 瘦肉 屬於富含蛋白質的食物 ,對身體大有裨益,可以補充優質蛋白,是價廉物美的營養食品 每日一個到兩個即可,可以煮食或者與其他蔬菜炒食,還可以煲湯
水果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,富含鋅元素和硒元素,堪稱最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間,最好不要削皮,洗淨即可

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醃製蔬菜 屬於高鹽食物,不宜過多食用,對身體有很大的危害 建議每人日攝入食鹽量4克以下,其他嚴重疾病尤其注意
小麻椒 屬於特別油膩的食物,肥甘厚味,多食無益 儘量少的服用,屬於肥甘厚味,會加重胃腸道的負擔
大肥肉 屬於特別油膩的食物,而且加工此種食物的油都屬於質量比較差的油,對人體極為有害 建議適當的少食用一些