本文主題:小兒病毒性心肌炎專題 -- 小兒病毒性心肌炎的原因 小兒病毒性心肌炎的治療方案

小兒病毒性心肌炎

  小兒病毒性心肌炎,病毒侵犯心肌,引起心肌細胞變性、壞死和間質性炎症,稱為病毒性心肌炎。近年來發病逐漸增多,各年齡均發病,但以學齡前及學齡兒童多見,好發於夏、秋季。多數病例在起病前1~2周或同時有上呼吸道感染或消化道感染的前驅病史。臨床表現輕重不一,輕者僅似“感冒”樣表現,或表現為乏力、多汗、心悸、胸悶等不適。重者很快出現心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常甚至猝死。本病若得到及時有效的綜合治療,絕大多數患兒預後良好。

  多種病毒都可以引起病毒性心肌炎,以腸道病毒最常見。其他為柯薩奇病毒B(1-6型)、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、風疹和單純庖疹病毒等。最近研究資料表明,腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。


  小兒病毒性心肌炎,病毒侵犯心肌,引起心肌細胞變性、壞死和間質性炎症,稱為病毒性心肌炎。近年來發病逐漸增多,各年齡均發病,但以學齡前及學齡兒童多見,好發於夏、秋季。多數病例在起病前1~2周或同時有上呼吸道感染或消化道感染的前驅病史。臨床表現輕重不一,輕者僅似“感冒”樣表現,或表現為乏力、多汗、心悸、胸悶等不適。重者很快出現心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常甚至猝死。本病若得到及時有效的綜合治療,絕大多數患兒預後良好。

  1.風溼性心肌炎 多見於5歲以後學齡前和學齡期兒童,有前驅感染史,除心肌損害外,病變常累及心包和心內膜,臨床有發熱、大關節腫痛、環形紅斑和皮下小結,體檢心臟增大,竇性心動過速,心前區可聽到收縮期反流性雜音,偶可聽到心包摩擦音。抗鏈“O”增高,咽拭子培養A族鏈球菌生長,血沉增快,心電圖可出現一度房室傳導阻滯。

  2.β受體功能亢進症 多見於6~14歲學齡女童,疾病的發作和加重常與情緒變化(如生氣)和精神緊張(如考試前)有關,症狀多樣性,但都類似於交感神經興奮性增高的表現。體檢心音增強,心電圖有T波低平倒置和S-T改變,普萘洛爾試驗陽性,多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗心臟β受體功能亢進。

  3.先天性房室傳導阻滯 多為三度阻滯,患兒病史中可有暈厥和Adams-Stokes綜合徵發作,但多數患兒耐受性好,一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示三度房室傳導阻滯,QRS波窄,房室傳導阻滯無動態變化。

  4.自身免疫性疾病 多見全身型幼年型類風溼性關節炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類風溼關節炎主要臨床特點為發熱、關節疼痛、淋巴結、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高,心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見於學齡女童,可有發熱,皮疹,血白細胞、紅細胞和血小板減低,血中可查詢到狼瘡細胞,抗核抗體陽性。

  5.皮膚黏膜淋巴結綜合徵 多見於2~4歲幼兒,發熱,眼球結膜充血,口腔黏膜彌散性充血,口脣皸裂,楊梅舌,淺表淋巴結腫大,四肢末端硬性水腫,超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是,重症皮膚黏膜淋巴結綜合徵併發冠狀動脈損害嚴重時,可出現冠狀動脈梗死心肌缺血,此時心電圖可出現異常Q波,此時應根據臨床病情和超聲心動圖進行鑑別診斷。


       1.臥床休息 在急性期至少臥床休息至熱退後3~4周,減少心臟負擔及耗氧量。心臟擴大及併發心力衰竭者,更應絕對臥床休息,病情好轉,心影縮小再開始逐漸活動。

  2.鎮靜及鎮痛處理 病人煩躁不安、心前區痛、膚痛及肌痛,應及時處理,可用解痛鎮靜藥,如苯巴比妥、阿司匹林,必要時可注射嗎啡。

  3.控制心力衰竭 併發心力衰竭必須及時控制,由於心肌炎對洋地黃製劑極為敏感,易出現中毒現象,故多選用速效及速排的製劑,如毛花苷C(西地蘭)或地高辛,劑量應使用有效量的1/2~1/3即可,在急性心力衰竭控制後即可停藥,對慢性心功能不全者多主張長期使用偏小的維持量,直至症狀及體徵明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補鉀,防止誘發嚴重心律失常。

  4.腎上腺皮質激素 經一般治療後心力衰竭或末梢迴圈衰竭未能控制及有嚴重心律失常者,可試用腎上腺皮質激素,靜脈滴注氫化可的鬆每天5~10mg/kg或地塞米松0.3~0.6mg/kg,好轉後改口服潑尼鬆(強的鬆)劑量開始每天1~2mg/kg,1~2周後減量。但在感染早期(起病18天內)一般不宜應用,因激素有抑制機體對病毒的免疫力。有些學者提出使用激素治療的指徵是:

  (1)心肌炎發生心源性休克時,可短期使用。

  (2)心肌炎時新出現的Ⅲ°房室傳導阻滯,短期應用。

  (3)心肌炎嚴重,其他治療無效,可在嚴密保護下試用,情況好轉後,出院在家繼用,並注意防治感染。

  5.免疫抑制藥的使用 在歐洲、美國和日本從20世紀80年代以來使用潑尼鬆(強的鬆)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治療病毒性心肌炎,多用於有心力衰竭而用一般治療效果不理想的重病人,治療前後用心內膜心肌活檢隨診,治癒率只有3.17%,好轉加痊癒佔42.9%,死亡及惡化佔38.1%,可見對重症合併心衰的心肌炎,用免疫抑制藥治療只能爭取1/2的機會。少數病例長期使用這種藥物往往繼發危及生命的周身感染。

  6.維生素C的應用 維生素C有促進心肌病變的恢復、改善心功能、緩解症狀和糾正心源性休克的作用。劑量為100~200mg/(kg・次)加5%葡萄糖20ml靜脈緩注,1次/d,急性期療程4周。

  7.改善心肌代謝藥物 三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細胞色素C(先作皮試),及泛癸利酮(輔酶Q10)等均可應用,1次/d,肌注,亦可靜脈緩滴極化液。

  8.心肝寶(冬蟲夏草頭孢菌絲) 可直接作用於心臟改善心肌缺血缺氧的狀態,降低心肌耗氧量,增強心肌耐缺氧能力且具有活化T和B細胞、啟用單核吞噬細胞系統及抑制抗體形成作用,劑量:5歲以上4粒/次,3次/d;5歲以下3粒/次,3次/d,(每粒相當於心肝寶0.25g),根據目前國內學者研究多作為綜合治療中的一種方法,單獨使用效果似不夠理想。 9.心源性休克治療 急性重症心肌炎可出現心源性休克,必須進行搶救。

  (1)輸液:為了恢復有效迴圈量,應靜脈輸液,但不可過多過快,防止加重心臟負擔,全天總入量1000~1200ml/m2(每天30~50ml/kg),其中先給低分子右旋糖酐10ml/kg可在1~2h輸完,改善微迴圈,預防血栓,而後將餘液勻速在22~23h內輸入,有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。

  (2)維生素C:每天100~200mg/kg,開始即刻靜推、如注射後血壓上升不穩定,半小時後再重複1次,血壓可漸正常,全天可用3~5次。

  (3)升壓藥: ①間羥胺(阿拉明):為β受體興奮劑,可增強心肌的應激性,收縮力及周圍迴圈阻力,由於本藥有效作用時間短(20~60min),故需將藥10~20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點,以維持血液有效濃度。 ②多巴胺:為β受體興奮劑,可增加心肌收縮力,對腎及內臟血管擴張作用。對心率無影響。用法:10mg加入10%葡萄糖100ml,以每分鐘1~10μg/kg速度緩緩靜滴。根據病兒血壓調整速度及濃度。

  (4)吸氧、糾正心律失常:必要時可用腎上腺皮質激素,地塞米松每天0.2~0.4mg/kg靜點,休克好轉後逐漸減量至停用。 10.對症治療 煩躁不安時可用鎮靜藥,有感染時可給抗生素。

 

  1.心肌酶學改變 心肌受損時,血清中有10餘種酶的活性可以增高,目前主要用於診斷病毒性心肌炎,肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。

  (1)肌酸激酶及其同工酶:肌酸激酶(CK)主要存在於骨骼肌、心肌及腦組織中。因此在多種情況下,心肌炎、肌營養不良、皮肌炎、中樞神經系統疾病(腦外傷、Reye綜合徵、腦膜炎)、新生兒窒息、心肌梗死等均可使CK升高。心肌受損時,一般在起病3~6h即可出現升高,2~5天達高峰,多數病例在2周內恢復正常。現已知CK有4種同工酶,即CK-MB(骨骼肌型)、CK-MB心肌型、CK-BB(腦型)和線粒體同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要來源於心肌,對早期診斷心肌炎價值較大。正常人血清中CK-MB約在5%以下(即MB佔總CK活性的5%以下),一般認為血清CK-MB活性≥6%是心肌損傷的指標。

  (2)乳酸脫氫酶及其同工酶LDHl、LDH2:乳酸脫氫酶(LDH)是一種廣泛分佈的酶,在心肌、骨骼肌、肝、腎和血液中均含有,因此在多種疾病情況下均可升高,但特異性差。在心肌受損時,多在發病24~48h開始上升,3~6天達高峰,8~14天逐步恢復,長者達2個月左右才恢復。由於LDH同工酶具有器官組織特異性,因LDHl主要存於心肌中,病毒性心肌炎時LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高為主,致使 LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的評價:小兒不同年齡階段,血清心肌酶活性正常值有所不同,如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羥丁脫氫酶)。小兒正常值可較成人高。參見表2,3(日本小兒正常標準值研究班編,1997)。 總CK活性值隨年齡而有所不同:新生兒呈高值,6~7個月達最高點,1歲以後逐漸減低,至15歲接近成人水平。項嶽香等對健康兒童分不同年齡組,用免疫抑制法測定CK-MB活力,測定結果表明:不同年齡組兒童(n=1284)和健康成年人(n=411,年齡17~65歲)比較有顯著性差異,兒童不同年齡組 CK-MB活力均明顯高於成年組;不同年齡組之間均有差異,隨年齡增長和成年人差異逐漸減少;男女性別間比較無差異。 CK-MB的質量分析(CK-MB質量,單位ng/ml)較活力分析(單位為U/ml)更精確。有資料顯示CK-MB質量小兒正常參考值不受年齡因素的影響,>4.0ng/ml(免疫化學發光法)為陽性。

  2.心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin,cTn)是心肌收縮和舒張過程中的一種調節蛋白,由3種亞單位(cTnT、cTnI和cTnC)組成。cTnT是與原肌球蛋白 (tropomyosin)結合的亞單位,cTnI是肌原纖維(myofibril)ATP酶的抑制性亞單位,cTnC是鈣離子結合亞單位。當心肌細胞受損時,cTnT(或cTnI)易透過細胞膜釋放入血,使血中cTnT明顯升高。正常人血清中cTnT含量很少。用不同方法測得的正常參考值上限也有差異。常用的檢測方法有放射免疫法(RIA)、酶免疫測定法、酶免疫化學發光法(CLIA)等。 cTn是評價心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性的非酶類蛋白血清標誌物。以出現早,持續時間長為特點。 Kühl等(1997)對臨床擬診心肌炎80例,測定血清cTnT,結果表明診斷的敏感性53%,特異性94%,臨床擬診心肌炎病人,若cTnT升高,高度提示心肌炎(表4)。 心肌損傷時血清生化標記物對臨床的評價可見表5。

  3.心電圖改變 急性期心電圖多有異常改變,常見為ST-T改變,期前收縮及房室傳導阻滯等。

  (1)ST段及T波改變,可見ST段偏移,T波平坦、雙向或倒置。

  (2)各種快速性心律失常。在各類期前收縮中以室性期前收縮最常見,多屬頻發,可呈二、三聯律或成對,可為多源性;亦可見房性及室性心動過速、心房撲動和顫動等。

  (3)傳導阻滯:可為竇房阻滯、房室傳導阻滯、左或右束支阻滯、雙束支阻滯甚至三束支阻滯,其中以三度房室傳導阻滯最重要。 (4)尚可見QRS波群低電壓(新生兒除外),QT間期延長及異常Q波(假性心肌梗死)等。

  4.X線表現 心臟大小正常或不同程度地增大。有心力衰竭時心臟明顯增大和肺靜脈淤血。透視下可見心臟搏動減弱。

  5.心肌炎放射性核素心肌顯像 放射性核素心肌顯像可顯示心肌炎特徵改變:炎症或壞死灶顯像。

  (1)炎症顯像:67Ga心肌顯像:67Ga靜注後90%與體內的轉鐵蛋白、鐵蛋白及乳鐵蛋白(lactoferrin)等結合。白細胞含有豐富的乳鐵蛋白,67Ga具有被心肌炎症細胞(T淋巴細胞及巨噬細胞等)攝取的效能,以及67Ga以離子或轉鐵蛋白結合形式易集聚到炎症部位(血管通透性增強)而顯影。67Ga心肌顯像對心肌炎有較高的診斷價值。靜脈注射67Ga-枸櫞酸,注射後分別在24h、72h進行顯像(γ照相機)。根據心肌顯像行定性試驗,再根據心、肺放射性分佈的比值(H/L)做半定量診斷。H/L濃度之比>1.2為陽性。H/L 1.2~1.3為輕度,1.3~1.4為中度,>1.4為重度。

  (2)壞死灶顯像:99mTc-PYP心肌壞死灶顯像:心肌壞死時,心肌細胞內迅速有鈣離子進入,形成羥基磷灰石結晶。99mTc-PYP (焦磷酸鹽)是骨顯像劑,靜脈注射後2~3h被吸附在心肌羥基磷灰石結晶上,從而使心肌壞死灶顯影(正常心肌組織不顯影)。其濃集程度與下列因素有關:① 血流量;②壞死發生時間;③壞死組織數量(斷層顯像>1g易檢出)。心肌炎時可呈心肌壞死灶顯像,但欠靈敏。 111ln-抗肌球蛋白抗體心肌壞死灶顯像:心肌細胞壞死時,肌球蛋白輕鏈釋放血迴圈中,而重鏈仍殘留心肌細胞內。111In標記的單克隆抗肌球蛋白抗體可與重鏈特異性結合使心肌壞死灶顯像。結合量多少與壞死灶大小及程度成正比,與區域性心肌血流量成反比。靜脈注射111In-抗肌球蛋白抗體後24h進行平面SPECT顯像。活動性心肌炎可見心肌內有彌散性111In-抗肌球蛋白抗體攝取。Kühl等(1997)報道擬診心肌炎患者65例,經心內膜心肌活檢免疫組織學檢查證明心肌炎48例,無心肌炎17例;同時,採用抗肌球蛋白閃爍(antimyosin scintigraphy,AMS),表明AMS檢測對免疫組織學診斷心肌炎的特異性較高為86%,敏感性為66%。

  (3)心肌灌注顯像:目前以99mTc-MIBI(甲氧基異丁基異腈)最為常用。 99mTc-MIBI靜脈注射後能被正常心肌細胞攝取使心肌顯影。心肌聚集放射性藥物的量與該區冠狀動脈血流灌注量呈正相關。心肌炎時,由於炎性細胞浸潤,間質纖維組織增生,退行性變等,致使心肌缺血,正常心肌細胞減少,故放射性核素心肌顯像里正常與減淡相間的放射性分佈(呈花斑樣改變),可做出心肌炎傾向性診斷,但特異性差。

  6.心內膜心肌活檢

  (1)病理組織學診斷:Dallas病理組織學診斷標準擬定心肌炎形態學的定義為心肌炎性細胞浸潤,並伴鄰近心肌細胞壞死和(或)退行性病變。可分成以下幾種。

  ①活動性心肌炎:活動性心肌炎(active myocarditis)必須具備炎性細胞浸潤,同時,還必須有鄰近心肌細胞不同程度損害和壞死。

  ②臨界心肌炎:臨界心肌炎(borderline myocarditis)具有炎性細胞浸潤,但無心肌細胞損害或壞死。需要心內膜心肌活檢覆查確認。

  ③無心肌炎:無心肌炎(no myocarditis)組織學正常。 Hahn等綜合31箇中心擬診心肌炎2233例經心內膜心肌活檢(按Dallas病理組織學診斷標準)證實活動性心肌炎者214例(佔9.6%),臨界心肌炎12例(佔0.5%),而無心肌炎跡象者2007例(佔89.9%)。

  (2)免疫組織學診斷:近年,免疫組織化學檢查法已成功應用於心肌炎症過程的診斷。免疫組織學特徵:各種標記的啟用免疫細胞及主要組織相容性複合體抗原和黏附分子表達增強。採用特異單克隆抗體(如抗-CD2、抗 -CD3、抗-CD4、和抗-CD8抗體等)直接結合人淋巴細胞細胞表面抗原對心肌組織浸潤炎症細胞做定量分析。特異性單克隆抗體結合淋巴細胞數>2.0/高倍視野(×400)。即相當於特異性單克隆抗體結合淋巴細胞數>7.0/mm2為陽性。主要組織相容性複合體(MHC),人的 MHC則稱為HLA(人類白細胞抗原,human leukocyte antigen,HLA)基因或HLA基因複合體,HLA基因主要包括HLA-I類和HLA-Ⅱ類基因。細胞黏附分子(cell adhesion molecules,CAM),根據結構特點可分黏合素家族,選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。採用抗MHC或CAM單克隆抗體結合心肌MHC或CAM抗原。分析MHC及CAM的表達,可顯示免疫啟用的組織標記物。病毒性心肌炎時有MHC及CAM表達質與量的異常(表6)。 有一組資料(Schultheiss and Kühl)臨床診斷疑似心肌炎(359例)進行心內膜心肌活檢的組織學及免疫組織學分析。


  各種心律失常,以期前收縮多見,心動過緩(房室傳導阻滯),心動過速(室性心動過速、房性心動過速)亦可有心房顫動、心房撲動,併發心力衰竭 、心源性休克、多臟器功能衰竭、阿-斯綜合徵。新生兒心肌炎常併發黃疸,多臟器功能損害,DIC,出現心-腦-肝綜合徵等。

  平日應加強鍛鍊,增強體質,對各種病毒感染進行預防注射,並減少受冷、發熱等不良因素。在治療過程中要預防反覆感冒。新生兒期的預防須防止孕婦病毒感染,並做好產院嬰兒室和母嬰室的消毒隔離工作。防感冒“七飲”1、蔥白飲:大蔥白100克,切碎煎湯,趁熱飲。2、薑茶飲:生薑10片,茶葉7克,煎湯,趁熱飲。3、姜棗飲:生薑5片,大棗10枚,煎湯,趁熱飲。4、蘿蔔飲:蘿蔔適量,切片煎湯,加食醋少許,趁熱飲。5、三辣飲:大蒜、蔥白、生薑各適量,煎湯,趁熱飲。6、桔皮飲:鮮桔皮50克,糖適量,開水沖泡代茶飲。7、菊花飲:菊花6克,開水沖泡代茶飲。

1、宜吃高鉀高鈣食物 2、宜吃富含優質動物蛋白的食物 3、宜吃富含B族維生素、維生素C的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香蕉 鉀對人體的鈉具有抑制作用,多吃香蕉,可降低血壓,減輕心臟負荷,預防心血管疾病 每週2-3次,脾胃虛寒、便溏腹瀉者慎食
芹菜 芹菜,可通過主動脈弓化學感受器來發揮降壓作用,減輕心肌細胞的負荷 每週2-3次
水果 蘋果富含維生素B/C,病毒性心肌炎患者要調補氣血,吃蘋果可以迅速中和體內過多的酸性物質,增強體力和抗病能力 每週2-4次,適合飯後食用,晚餐不宜過飽

1、忌吃高膽固醇食物 2、忌吃含鹽量高的食物 3、忌吃刺激性食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
豬肚 心肌炎患者在飲食上沒有過多的忌口,主要視身體狀況來調理飲食,如患者消化功能不好,在選擇食物上,禁忌動物內臟 根據身體狀況調理
小麻椒 肥肉過於油膩,病毒性心肌炎多見於兒童,兒童不宜食用油膩的食物 應少吃肥肉
咖啡 咖啡屬於刺激性食物,心肌炎急性發作期禁忌食用 急性發作期禁忌食用