本文主題:炎症性腹主動脈瘤專題 -- 炎症性腹主動脈瘤的原因 炎症性腹主動脈瘤的治療方案

炎症性腹主動脈瘤

  1972年Walker等人首先提出炎症性腹主動脈瘤(inflammatory abdominal aneurysm)的概念,其特徵是伴有動脈瘤周圍組織的慢性炎症和明顯纖維化,常與十二指腸、輸尿管、左腎靜脈、下腔靜脈等緊密粘連。

  (一)發病原因

  目前認為腹主動脈瘤的存在是炎症過程的始動因素,幾乎所有動脈硬化性腹主動脈瘤均有不同程度的炎症反應,臨床上切除炎症性腹主動脈瘤後,其炎症反應會消退。有人認為腹主動脈瘤壓迫後腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滯和後腹膜水腫,刺激纖維化發生;也有人認為炎症性腹主動脈瘤是一種區域性自身免疫反應,是動脈硬化斑塊中的蠟質滲漏至周圍組織作為變態反應原引起的;另有人認為主動脈滋養血管的栓塞引起中膜損害導致了炎症性腹主動脈瘤的形成。

  (二)發病機制

  1.病理形態 術中通常見到炎症性腹主動脈瘤呈白色、閃亮外觀,有人稱之為“白瓷器樣”或“冰山樣”改變,動脈瘤周圍明顯纖維化,與鄰近的十二指腸、小腸繫膜、左腎靜脈、輸尿管、下腔靜脈等緊密粘連。病變可擴充套件到腸繫膜上動脈起始部,下達髂總動脈,動脈瘤的前、側壁明顯增厚,而後壁常不增厚,較為薄弱且可侵蝕鄰近椎體,是容易破裂的部位。

  組織學改變為外膜和中膜增厚,內膜常為明顯動脈粥樣硬化表現,中、外膜呈現包括鉅細胞在內的急、慢性炎症細胞浸潤,大多數是活化的T淋巴細胞,中膜平滑肌消失及彈力纖維斷裂,外膜周圍早期有肉芽組織增生,幷包含神經、血管成分,晚期可逐漸纖維化並與中膜、外膜融合形成明顯纖維化改變。

  2.病理型別 根據炎症性腹主動脈瘤的形態學特點分為2型:

  Ⅰ型(纖維病變型):以明顯腹主動脈瘤周圍纖維化為特徵,常引起輸尿管受累而梗阻。

  Ⅱ型(囊性突出型):以腹主動脈瘤的侷限性囊狀突出為特徵。幾乎均為假性動脈瘤,與Ⅰ型相比易於破裂,病理學特徵為外膜的炎症性肥厚和炎症細胞浸潤及有滋養血管的損害、中膜斷裂等表現。

  1972年Walker等人首先提出炎症性腹主動脈瘤(inflammatory abdominal aneurysm)的概念,其特徵是伴有動脈瘤周圍組織的慢性炎症和明顯纖維化,常與十二指腸、輸尿管、左腎靜脈、下腔靜脈等緊密粘連。

  有時需與原發性腹膜後纖維化相鑑別:炎症性腹主動脈瘤的纖維化增厚多位於動脈瘤的前面和側面,後面常無增厚,而原發性腹膜後纖維化常為主動脈全周的纖維化增厚,主動脈通常無擴張。

     需進行鑑別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合併嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供, 心肌缺血和低血壓導致的心電圖改變,是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反覆發作的心絞痛史, 疼痛部位多在胸骨後或向頸部、左臂放射, 能用硝酸鹽及嗎啡緩解; 而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變, 血清心肌酶譜升高呈特定的曲線, 這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑑別點。

  (一)治療

  炎症性腹主動脈瘤雖有動脈瘤壁的纖維化增厚,但因後壁薄弱仍可發生破裂,且Ⅱ型較Ⅰ型更易破裂,手術切除炎症性腹主動脈瘤是惟一的根治方法。

  1.手術治療 同動脈硬化性腹主動脈瘤一樣切除腹主動脈瘤,行人工血管置換術。由於瘤體與周圍臟器緊密粘連,術中應儘量減少剝離範圍以免引起副損傷。開腹後可見白色、閃亮的動脈瘤壁與後腹膜、十二指腸、輸尿管、左腎靜脈等緊密粘連,易於明確診斷。為減少剝離,目前主張在膈肌腳下腹腔動脈上方阻斷腹主動脈,其遠端顯露時應避免環狀剝離髂總動脈以免損傷髂靜脈或下腔靜脈,也有人採取氣囊導管阻斷遠端髂動脈以減少剝離。瘤體近、遠端阻斷後,則行腹主動脈瘤切除,人工血管置換術。術中對與動脈瘤壁粘連的輸尿管的處理仍有爭議,如術前已有輸尿管梗阻造成腎積水,並損害腎功能者,應先行經皮腎造瘻術或通過透析治療改善腎功能。有人認為輸尿管粘連引起的梗阻可在腹主動脈瘤切除後緩解,輸尿管鬆解術可增加手術難度而無此必要;有人認為術後激素治療可使粘連消退,梗阻解除;但也有學者認為輸尿管鬆解術可使腎積水病人腎臟迅速復原和恢復功能,並減少輸尿管梗阻的復發。因而目前主張炎症性腹主動脈瘤術後常規用B超、CT或IVP定期隨訪觀察以及時發現和處理晚期輸尿管合併症。

  2.激素治療 有人認為炎症性腹主動脈瘤切除後應用激素可促進炎症反應和纖維化的消退,甚至提出除腹主動脈瘤徑增大或先兆破裂時需手術治療外均可用激素治療;但也有人認為激素治療無確切療效,甚至可導致破裂,並延遲傷口癒合,引起吻合口動脈瘤等不良後果。

  臨床的做法是一經診斷為炎症性腹主動脈瘤即用激素治療,使體溫和C反應蛋白降至正常(CRP<2mg/dl)再行手術,術後根據情況決定是否用激素治療,對於無法切除的炎症性腹主動脈瘤即採用激素治療。段志泉等曾遇過1例炎症性腹主動脈瘤,術中見上極達膈下腹主動脈,下至髂總動脈下端全部呈纖維化樣改變,腹腔動脈、腸繫膜上、下動脈、左右腎動脈均被纖維化團塊所包裹,高度輸尿管受累、腎積水,無法實行任何手術,故經股動脈插管至腹主動脈並皮下埋注藥泵,術後注氫化可的鬆200mg,反覆注藥1年,再行B超、CT隨訪,後腹膜纖維化明顯消退,輸尿管受累已緩解,腎積水基本消退。病人目前生活、工作如常,據此,可見在一些特殊情況下激素確有意義。

  (二)預後

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  可有血沉增快和貧血等,此外應做血BUN、Cr及腎功能檢查。

  1.X線平片 腹部正、側位片可發現動脈瘤壁的蛋殼狀鈣化影,且常見炎症性腹主動脈瘤有椎體侵蝕徵象。

  2.B超檢查 可發現腹主動脈瘤壁顯著增厚,其前方和側方有低迴聲暈環,需與動脈瘤周圍血腫相鑑別。

  3.CT掃描 對診斷炎症性腹主動脈瘤價值較大,典型表現為鈣化的腹主動脈瘤壁前面和側面有環型軟組織密度影,易誤診為腹主動脈瘤周圍血腫,注射造影劑後可得到增強,但密度略低於主動脈內血液,有人稱此表現為“燈罩徵(Mantle sign)”。

  4.經靜脈腎盂造影(IVP) 可發現輸尿管的向心性偏移和(或)腎積水,如腹主動脈瘤患者有此表現應考慮炎症性腹主動脈瘤的可能。

  5.主動脈造影 有時可見主動脈分叉角度增大及腹主動脈瘤壁的不規則像,對診斷和確定手術方案有一定幫助。

     下肢動脈栓塞,輸尿管受壓迫導致的腎積水和腹主動脈瘤破裂等本病常見的併發症,其中腹主動脈瘤破裂是發生猝死的主要原因,腹主動脈腸瘻和腹主動脈下腔靜脈瘻是罕見的併發症,瘤體偶爾會與鄰近腸管發生粘連。

   首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防),如已發生、應積極治療,防止病變發展並爭取其逆轉(二級預防)。已發生併發症者,及時治療,防止其惡化,延長病人壽命(三級預防)。

1、宜食用高熱量食物; 2、宜食用高蛋白食物; 3、宜食用易消化食物; 4、宜多吃水果蔬菜。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛奶 牛奶含有豐富的礦物質,鈣,磷、鐵、鋅、銅、錳、鉬的含量都很多,牛奶是人體鈣的最佳來源,而且鈣磷比例非常適當,利於鈣的吸收。種類複雜,至少有100多種,主要成份有水、脂肪、磷脂、蛋白質、乳糖、無機鹽等。 每天飲用200-300毫升。
西紅柿 它含有番茄紅素和類胡蘿蔔素.這兩種維生素在西紅柿醬中也不會受到破壞或消失.番茄紅素能夠降低患心臟病風險之間。 每天生食1~2個鮮熟的西紅柿。
水果 蘋果中含有大量的抗氧化劑,這種物質能夠防治心臟的動脈硬化以及減少(壞)膽固醇LDL在血液中的含量,從而降低了心臟發病的危險性。 可以榨汁飲用,每天200-300毫升。兩餐之間食用

1、忌暴飲暴食; 2、忌辛辣刺激性食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油 條 香菸在燃燒時,可以產生大量的一氧化碳,當一氧化碳吸入體內後,可以導致全身血管收縮,並可與血中的血紅蛋白結合,使其輸送氧氣的功能下降,造成心肌缺血缺氧,對心臟不利。 菸草可導致噁心、眩暈、頭痛。
可使血壓升高,神經系統的興奮性增強,導致心率加快,甚至誘發心律紊亂,從而加重心臟負擔,使心肌瓣膜功能受到損害。 喝酒讓人容易麻痺,不清醒從而進行失去理智的行為。
辣椒 能使心跳加快,增加心臟負擔.且這類食品能導致大便祕結,因排便困難過於用力,可加重心臟負擔。 另外,如芥末也儘量少吃為好的。