本文主題:產後出血專題 -- 產後出血的原因 產後出血的治療方案

產後出血

  胎兒娩出後24小時內陰道流血量超過500ml者,稱為產後出血(postpartum hemorrhage)。產後出血包括胎兒娩出後至胎盤娩出前,胎盤娩出至產後2小時以及產後2小時至24小時3個時期,多發生在前兩期。產後出血為產婦重要死亡原因之一,在我國目前居首位。產婦一旦發生產後出血,預後嚴重,休克較重持續時間較長者,即使獲救,仍有可能發生嚴重的結髮性垂體前葉功能減退(席漢綜合徵(Sheehan syndrome))後遺症,故應特別重視做好防治工作。

  產後出血的發病原因依次為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合併存在,也可以互為因果。

  1.宮縮乏力

  是產後出血最常見的原因,佔70%。子宮肌纖維的解剖分佈是內環、外縱、中交織。正常情況下,胎兒娩出後,不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發生產後出血。常見的因素有:①全身因素:產婦因對分娩過度恐懼而極度緊張,尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協調或宮縮乏力。此種情況在臨產後可能需要使用鎮靜劑及麻醉劑等將引增加產後宮縮乏力而引起產後出血;②產科因素:產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭,或產程過快,均可引起子宮收縮乏力;羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展,產後肌纖維縮復能力差,多次分娩而致子宮肌纖維受損,均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴重貧血、宮腔感染等產科併發症及合併症使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力;③子宮因素:子宮肌纖維發育不良,如子宮畸形或子宮肌瘤等。

  2.胎盤因素

  佔產後出血原因的20%左右。根據胎盤剝離情況,胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產後出血。胎盤滯留:胎盤在胎兒娩出後30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等,刺激產生痙攣性宮縮,在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環,將剝離的胎盤嵌閉於宮腔內引起胎盤滯留;宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段,也可以致胎盤雖已剝離而滯留於宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產後出血,且血塊多聚於子宮腔內,進而引起宮腔增大致宮縮乏力,如果不及時處理則形成惡性迴圈並導致嚴重後果;胎盤粘連發生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出後過早或過重按摩子宮,干擾了子宮的正常收縮和縮復,致胎盤部分剝離,剝離面血竇開放而出血過多;也可由於既往多次刮宮或宮腔操作使,使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

  3.軟產道裂傷

  軟產道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素:外陰組織彈性差,外陰、陰道炎症改變;急產、產力過強,巨大兒;陰道手術助產;軟產道檢查不仔細,遺漏出血點。縫合、止血不徹底等。

  4.凝血功能障礙

  常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙,少數由原發性血液疾病如血小板減少症、白血病、再生障礙性貧血或重症病毒性肝炎等引起。

  5.子宮內翻

  少見,多因第三產程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。


  胎兒娩出後24小時內陰道流血量超過500ml者,稱為產後出血(postpartum hemorrhage)。產後出血包括胎兒娩出後至胎盤娩出前,胎盤娩出至產後2小時以及產後2小時至24小時3個時期,多發生在前兩期。產後出血為產婦重要死亡原因之一,在我國目前居首位。產婦一旦發生產後出血,預後嚴重,休克較重持續時間較長者,即使獲救,仍有可能發生嚴重的結髮性垂體前葉功能減退(席漢綜合徵(Sheehan syndrome))後遺症,故應特別重視做好防治工作。

  產後出血的診斷不難作出,診斷的重點與難點在於尋找出血原因,據因施治,迅速止血。因此,需要將引起產後出血的4大原因:子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血機制障礙加以鑑別診斷。

  1.子宮收縮乏力者多有產程子宮收縮乏力的病史,產後出血多為暗紅色血液,可見血凝塊,鮮血少見;按摩宮底,子宮鬆軟甚至如布袋,按摩後可有大量血液流出陰道,軟產道檢查並無異常;加強宮縮後出血量減少。

  2.胎盤滯留、部分粘連、部分植入等胎盤異常引起的產後出血,多見於胎兒娩出後胎盤未娩出,無胎盤剝離徵象;腹部檢查有時胎盤嵌頓時在子宮下段形成狹窄環,徒手剝離胎盤可發現胎盤與宮壁粘連或難以分離。

  3.軟產道裂傷多發生在胎兒娩出後,出血鮮紅,無血凝塊但可自凝;檢查發現子宮收縮良好,軟產道檢查能明確裂傷部位及嚴重程度。

  4.凝血功能障礙於產前即可有慢性全身出血表現,患者可出現子宮、軟產道等多部位出血,血難自凝,根據血小板計數、凝血功能檢查結果不難診斷。

  做好產後出血的預防工作,可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個環節。

  1、做好孕前及孕期的保健工作,孕早期開始產前檢查監護,不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。

  2、對具有較高產後出血危險的產婦做好及早處理的準備工作,這類產婦包括:①多孕、多產及曾有多次宮腔手術者;②高齡初產婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發育不全或畸形;⑤妊高徵;⑥合併糖尿病、血液病等;⑦宮縮乏力產程延長;⑧行胎頭吸引、產鉗等助產手術助產,特別是並用宮縮劑更需注意;⑨死胎等。

  3、第一產程密切觀察產婦情況,注意水分及營養的補充,避免產婦過度疲勞,必要時可酌情肌注度冷丁,使產婦有休息機會。

  4、重視第二產程處理,指導產婦適時及正確使用腹壓。對有可能發生產後出血者,應安排有較高業務水平的醫師在場守候。有指徵者適時適度作會陰側切或會陰正中切開。接產技術操作要規範,正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者,當胎肩娩出後,即肌注催產素10U,並繼以靜脈滴注催產素,以增強子宮收縮,減少出血。

  5、正確處理第三產程,準確收集並測量產後出血量。待胎盤自然剝離徵象出現後,輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出,並仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況,按摩子宮以促進子宮收縮。

  6、胎盤娩出後,產婦應繼續留在產房觀察2小時,因產後出血約80%發生在產後2小時內,故應重點監護,密切觀察一般情況、生命指徵、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以後的出血情況,應向產婦交代注意事項,醫護人員定期巡視,發現問題及早處理。

  7、失血較多尚未有休克徵象者,應及早補充血容量,其效果遠較發生休克後再補同等血量為好。

  8、早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量。


  1.血象

  (1)紅細胞:急性失血後紅細胞的改變因時間而異。在出血早期,紅細胞隨同血漿按比例流出血管外,血容量雖然急劇減少,而單位體積內的紅細胞和血紅蛋白濃度並不下降;甚至由於血管的反射性收縮,血液重新分配和臟器內滯留的濃縮血液進入迴圈血液內等因素,使血細胞比容及血紅蛋白反可稍見增多。所以在急性失血的最初數小時內,測定血紅蛋白量和血細胞比容是不能用來估計失血量的,該時應依靠症狀和體徵來估計失血量。急性失血後2~3天,血容量的恢復是藉助於血漿容量的擴增,凡仰臥休息的患者在最初24h內主要藉助於動員體液和電解質從血管外進入血管內,凡活動的患者血漿的擴容十分緩慢,主要藉助於動員血管外清蛋白進入血管內。由於血液稀釋,血細胞比容和血紅蛋白濃度才逐漸下降,這種變化在出血後的2~3天最為顯著,貧血是正常細胞和正常色素性。外周血液內的網織紅細胞數在急性失血後3~5天內開始升高,增高的多少與出血量成一定比例,6~11天達最高峰,一般可達5%~10%,不會超過14%。網織紅細胞升高的初期是反映促紅細胞生成素作用使骨髓內網織紅細胞過早地釋放至周圍血液,後期是反映骨髓代償性增生,新生的紅細胞釋放入血。紅細胞形態起初大多正常,但當網織紅細胞增多時,可見多染性紅細胞及大紅細胞增多,並使MCV一過性升高。如果在此時進行檢查可誤診為溶血性貧血,但急性失血性貧血除非出血發生在體腔或組織間隙時,不見血清膽紅素升高。嚴重失血引起休克或組織缺氧者,周圍血塗片還可出現少量有核紅細胞。上述外周血中紅細胞增生象,多在10~15天內消失,否則提示出血仍在繼續。

  (2)白細胞:急性失血後2~5h內白細胞迅速增加,可達(10~20)×l09/L,最高可達35×109/L。白細胞增多的機制部分是由於腎上腺素作用使粒細胞從邊池進入迴圈池,同時由骨髓中貯備池釋放入血所致。分類計數顯示增加的白細胞主要是中性粒細胞,並可見核左移現象。出血嚴重者可出現中性晚幼粒,甚至中性中幼粒細胞。白細胞數多數在3~5天后恢復正常,持續的白細胞增多,常表示出血未止或有其他併發症的存在。

  (3)血小板:在出血時或出血後的短時間內,血小板數、凝血時間和血漿纖維蛋白原可暫時性低下,出血停止後15min左右即恢復正常。其後血小板數迅速上升,1~2h內血小板數即可達500×109/L,甚至1000×109/L。如果發生嚴重休克則可出現彌散性血管內凝血。血小板增多一般也在出血停止後3~5天內逐漸恢復正常。

  2.骨髓象 急性失血後第2天,骨髓即可呈增生象,5天后幼紅細胞增生達高峰,粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置,幼紅細胞形態正常,以中幼紅細胞居多數。在出血停止後10~14天,幼紅細胞增生象基本消失。鐵染色顯示骨髓中細胞外鐵大多消失,鐵粒幼細胞明顯減少或消失。上述儲存鐵不足表現常在急性失血性貧血後期出現。

  3.其他 如急性失血系內出血,血液進入體腔、囊腫內和組織間隙,常因紅細胞破壞,出現遊離膽紅素升高,血清乳酸脫氫酶升高,珠蛋白降低,加上網織紅細胞增多,酷似溶血性貧血。急性胃腸道失血,血中尿素氮可以升高,這可能系腎血流量減少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。

  根據病情,臨床表現選擇做心電圖及超聲檢查。

  1.產後出血的併發症為失血性休克,心衰、水電解質紊亂而至死亡。

  2.生殖道感染 產後出血引起產婦貧血、抵抗力低下,加以宮腔操作機會增加,使產後感染機率增加。因此,宜採用廣譜抗生素防治生殖道感染。

  3.席漢綜合徵 嚴重的產後出血引起迴圈衰竭者可繼發垂體前葉缺血性壞死,內分泌功能遭到破壞,患者因缺乏泌乳素而無乳汁分泌,缺少甲狀腺素,故有畏寒,體重增加、基礎代謝率降低、葡萄糖耐量試驗升高。

  護理:

  1、採取積極有效的急救措施,醫護人員必須密切配合,統一指揮,在確定病因的同時爭分奪秒進行搶救。

  2、協助產婦採取平臥位下肢略抬高,給氧氣吸入、注意保暖、密切監測血壓、脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴脣、指甲的顏色,四肢的溫度及尿量,及早發現休克的早期徵兆。密切注意子宮復舊情況。

  3、建立良好的靜脈通路(可採取周圍靜脈留置注射兩路輸液,必要時腔靜靜脈插管),加快輸液輸血的速度,以維持足夠的循血量。

  4、置導尿管,保持尿管通暢,注意尿量及顏色。做好各種記錄,特別是生命體徵變化及出入量。

  5、根據醫囑準確採集各種標本,及時送檢。

  6、根據產後出血的不同原因,給予不同的止血措施。

  7、積極防治感染、保持環境清潔,室內通風30分鐘,每天二次,定期消毒。保持床單的清潔乾燥,經常更換衛生墊,每日用10%的威力碘棉球擦洗外陰二次保持會陰清潔,並用有效抗生素。

  8、提供心理支援,產婦發生大出血之後雖然生命得以搶救,但由於大量失血,可出現嚴重的繼發性垂體前葉血壞死,功能減退,出現各種激素水平下降的狀態,稱席漢綜合症。產婦面臨體力差、活動無耐力、生活自理有困難等問題。對上述情況應鼓勵產婦說出自己感受,及時給產婦及家屬提供心理安慰和幫助,指導其如何加強營養,有效地糾正貧血,逐步嗇活動量,促進身體早日康復。做好出院指導,囑其出院後繼續觀察子宮復舊及惡露情況,並使其明確產後複查時間、目的、意義使其能按時接受檢查,以核實其身心康復情況,解決哺乳問題,調整產後指導計劃,使其恢復的更好。

1宜吃富含高蛋白食物; 2宜吃富含維生素的食物; 3宜吃涼血止血的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛奶 牛奶富含優質蛋白質,以及人體必需的各種微量元素,有助於腸道營養物質的吸收,增強免疫力,增強抗病能力。 每天喝350-500毫升為宜。
檸檬 檸檬富含維生素C,對人體發揮的作用猶如天然抗生素,具有抗菌消炎、增強人體免疫力等多種功效,可以起到預防產後感染的作用。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
柿子 柿子具有涼血、止血的作用,清熱去燥、止渴生津,可以緩解大便乾結等功效,有利於身體的恢復。 每天100-260克為宜。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃活血的食物; 3忌吃產氣的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒刺激性比較大,容易刺激腸道粘膜,導致腸道營養吸收不利,也容易刺激子宮引起出血加重,不利於身體的恢復。 宜吃清淡易於消化的食物。
紅糖 紅糖具有活血的作用,容易導致產後出血加重,加重病情,不利於身體的恢復。 宜吃容易消化吸收,止血的食物。
紅薯 紅薯是屬於容易產氣的食物,不利於腸道的蠕動,不利於營養物質的吸收,導致免疫力下降,不利於身體的恢復。 宜吃不產氣的食物。