本文主題:蛋白尿專題 -- 蛋白尿的原因 蛋白尿的治療方案

蛋白尿

  蛋白尿(Proteinuria)是慢性腎病的典型症狀,蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關係。腎小球毛細血管有三層結構組成,由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由於這三層細胞都分佈有大小不等的濾孔和負電荷,所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種,即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。

  1、機械屏障——濾孔

  腎小球濾過屏障從裡向外由三層構成:   ①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔,稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔;但可以阻止血細胞通過,起到血細胞屏障的作用。   ②中層是非細胞性的基膜,呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質,如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。   ③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突,相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane),膜上有直徑4-14nm的孔,它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過,是濾過的最後一道屏障。內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道,只能使小分子物質容易通過,而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道,一般來說,有效半徑小於1.8nm的物質,都可以被完全濾過。有效半徑大於3.6nm的大分子物質,如血漿白蛋白(分子量約69000)則幾乎完全不能濾過。

  2、 電荷屏障——負電荷

  濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質,所以濾過膜的通透性還決定於被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白,限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm,但由於其帶負電荷,因此難於通過濾過膜。當各種病理損傷(包括原發性與繼發性損傷)作用於腎臟時,會導致受損腎臟區域性微迴圈障礙,促使腎臟組織(功能腎單位)缺血、缺氧。由於缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損,就會吸引血迴圈中的炎性細胞浸潤,並釋放出致病的炎性介質(IL-1、TNF--α等),此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎症反應。腎臟處於病理狀態,腎小球基底膜(GBM)會發生一系列改變:其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂,電荷屏障損傷,腎臟通透性增強,濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失,都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

  (一)腎性蛋白尿

  1.腎小球性蛋白尿

  見於急性腎小球腎炎,各型慢性腎小球腎炎,IgA腎炎,隱匿性腎炎。

  繼發性見於狼瘡腎等自身免疫性疾患,糖尿病腎病,紫癜性腎炎,腎動脈硬化等。

  代謝性疾患見於痛風腎。

  根據病變濾過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種   ①選擇性蛋白尿:以清蛋白為主,並有少量的小分子量蛋白,尿中無大分子量的蛋白(IgG,IgA,IgM,C3,C4),半定量多在+++~++++,典型病種是腎病綜合徵   ②非選擇性蛋白尿:說明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂,尿中有大分子量的蛋白質,如免疫球蛋白,補體;中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質,尿蛋白中,免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5,半定量為+~++++,定量在0.5~3.0g/24h之間,多見於原發性腎小球疾病,如急進性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等,及繼發性腎小球疾病,如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現非選擇性蛋白尿提示預後較差。

  劇烈運動、長途行軍、高溫環境、發燒、嚴寒環境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現蛋白尿。

  2.腎小管性蛋白尿   最常見各種原因引起的間質性腎炎,腎靜脈血栓形成,腎動脈栓塞,重金屬鹽類中毒等。

  3.腎組織性蛋白尿   又稱分泌性蛋白尿。由於尿液形成過程中,腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致。

  (二)非腎性蛋白尿

  1.體液性蛋白尿   又稱溢位性蛋白尿,如多發性骨髓瘤。

  2.組織性蛋白尿   如惡性腫瘤尿中蛋白質,病毒感染產生的宿主蛋白等。

  3.下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿   見於泌尿系統感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

  蛋白尿(Proteinuria)是慢性腎病的典型症狀,蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關係。腎小球毛細血管有三層結構組成,由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由於這三層細胞都分佈有大小不等的濾孔和負電荷,所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種,即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。

  1、機械屏障——濾孔

  腎小球濾過屏障從裡向外由三層構成:   ①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔,稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔;但可以阻止血細胞通過,起到血細胞屏障的作用。   ②中層是非細胞性的基膜,呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質,如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。   ③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突,相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane),膜上有直徑4-14nm的孔,它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過,是濾過的最後一道屏障。內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道,只能使小分子物質容易通過,而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道,一般來說,有效半徑小於1.8nm的物質,都可以被完全濾過。有效半徑大於3.6nm的大分子物質,如血漿白蛋白(分子量約69000)則幾乎完全不能濾過。

  2、 電荷屏障——負電荷

  濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質,所以濾過膜的通透性還決定於被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白,限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm,但由於其帶負電荷,因此難於通過濾過膜。當各種病理損傷(包括原發性與繼發性損傷)作用於腎臟時,會導致受損腎臟區域性微迴圈障礙,促使腎臟組織(功能腎單位)缺血、缺氧。由於缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損,就會吸引血迴圈中的炎性細胞浸潤,並釋放出致病的炎性介質(IL-1、TNF--α等),此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎症反應。腎臟處於病理狀態,腎小球基底膜(GBM)會發生一系列改變:其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂,電荷屏障損傷,腎臟通透性增強,濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失,都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

  假性蛋白尿?,顧名思義即不是真正的蛋白尿。由於某些原因造成尿常規檢查蛋白質一項呈陽性反應。 假性蛋白尿一般出現於下面幾種情況,如果是該項中其中任何一項導致出現蛋白尿,建議做深入檢查。

  假性蛋白尿見於以下情況:

  ①尿中混入血液、膿液、炎症或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等,常規蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞,而無管型,將尿離心沉澱或過濾後,蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性;

  ②尿液長時間放置或冷卻後,可析出鹽類結晶,使尿呈白色混濁,易誤認為蛋白尿,但加溫或加少許醋酸後能使混濁尿轉清,以助區別;

  ③尿中混入精液或前列腺液,或下尿道炎症分泌物等,尿蛋白反應可呈陽性。此情況,病人有下尿路或前列腺疾病的表現,尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等,可作區別;

  ④淋巴尿,含蛋白較少,不一定呈乳糜狀;

  ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時,可使尿色混濁類似蛋白尿,但蛋白定性反應陰性。

  蛋白尿是腎病的一大典型症狀,但尿蛋白漏出的多少並不能體現腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿 蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕;大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎,腎臟病變輕微,但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。

  一般來說蛋白尿分為,選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿,指蛋白質電泳特點是以分子量較小的蛋白質為主,如白蛋白、α1球蛋白、轉鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質,如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。

  在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節段性硬化性腎炎患者,多呈現選擇性蛋白尿,表明小網(腎小球濾過膜)的損害較輕。

  非選擇性蛋白尿, 指蛋白質電泳特點是大分子和小分子蛋白質同時出現, 表明小網(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。

  想問,尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎?

  腎病專家分析,蛋白丟失的多少,與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者,尿蛋白不一定少,如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎,腎臟病變輕微,但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。

  相反,一些局灶節段硬化性腎炎及新月體性腎炎,其病理損害嚴重,但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞,主要取決於腎臟病理型別、損害的情況及腎功能情況。

  另外,也要看病人能否與醫生合作,是否注意防止復發誘因的出現(如感冒、勞累、腹瀉等),是否能堅持治療,是否避免使用腎毒性藥物。

  (一)病史

  如水腫史,高血壓發生情況,糖尿病史,過敏性紫癜史,損傷腎臟藥物使用史,重金屬鹽類中毒史,以及結締組織疾病史,代謝疾病和痛風發作史。

  (二)蛋白尿的體格檢查

  注意水腫及漿膜腔積液情況,骨骼關節檢查,貧血程度及心、肝、腎體徵檢查。

  眼底檢查,急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣,慢性腎炎眼底動脈硬化,出血、滲出等,糖尿病腎病常常出現糖尿病眼底。

  (三)蛋白尿的實驗室檢查

  尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。

  1.定性檢查   最好是晨尿,晨尿最濃,且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查,不作為準確的尿蛋白含量指標。

  2.尿蛋白定量檢查

  3.尿蛋白特殊檢查   尿蛋白電泳檢查,可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。   放射免疫法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。

小兒糖原貯積病Ⅴ型 小兒糖原貯積病Ⅸ型 糖原貯積病Ⅴ型 老年人原發性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎 蕁麻疹 硬皮病 蛋白尿 水腫 血尿 抗磷脂抗體綜合徵 小兒獲得性免疫缺陷綜合徵腎病 小兒肺出血-腎炎綜合徵 脂肪營養不良 小兒軍團病 老年人糖尿病腎病 小兒尿路感染 急性腎功能衰竭 放射性腎炎 鹽敏感性高血壓 法布里病 汞中毒 小兒過敏性紫癜 腎實質性高血壓 痛風性心肌病 澱粉樣變性 小兒呼吸衰竭 肝硬化性腎損害 軍團病 肝腎綜合徵 膜性腎病 隱匿型腎炎 急性腎炎綜合徵 急性腎炎 小兒巴德-吉亞利綜合徵 過敏性血管炎 鉤端螺旋體病 充血性心力衰竭 百草枯中毒 白大衣高血壓 腎炎 惡性高血壓 小兒腎病綜合徵 急進性腎炎 結節性多動脈炎 低鉀血癥 腎小管性酸中毒 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 間質性腎炎 肝炎 動脈硬化 營養不良 妊娠高血壓綜合徵 急性腎小球腎炎 反應性關節炎 肝豆狀核變性 麻疹 心肌病 後鞏膜炎 多發性骨髓瘤 多囊腎 人免疫缺陷病毒感染性腎損害 紫癜性腎炎 蕁麻疹型藥疹 冷球蛋白血癥 小兒硬皮病 腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵 積聚 系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎 原發性混合型冷球蛋白血癥性血管炎 糖尿病性腎病 過敏性紫癜腎炎 原發性系統性澱粉樣變 小兒急進性腎小球腎炎 小兒澱粉樣變性病 指甲-髕骨綜合徵 新生兒腎靜脈血栓 腎動靜脈瘻 局灶性節段性腎小球硬化 梗阻性腎病 感染性急性小管間質性腎炎 非甾體類抗炎藥物性腎病 小兒下腔靜脈阻塞綜合徵 小兒磷酸酶過少症 中毒性腎病 小兒水楊酸鹽類中毒 腎澱粉樣變性 結節性多動脈炎伴發的葡萄膜炎 門靜脈血栓形成 藥物性狼瘡 重金屬中毒性腎病 脂蛋白腎小球病 特發性尿鈣增多症 鉤端螺旋體病的腎損害 肝源性腎損害 低鉀血癥腎病 紅斑狼瘡 血栓形成 狼瘡腎炎 過敏性血管炎和肉芽腫病 複發性多軟骨炎 糖原貯積病 白血病腎損害 原發性單克隆球蛋白病腎損害 自身免疫性甲狀腺疾病相關腎病 真菌性尿路感染 造影劑腎病 小兒慢性腎小球腎炎 小兒遷延性腎小球腎炎 小兒單純性血尿 輸尿管脫垂 腎盞憩室 腎動脈栓塞 妊娠合併腎病綜合徵 妊娠合併急性腎小球腎炎 梅毒腎病 老年人腎病綜合徵 老年人急性感染後腎炎 海洛因腎臟病 單側腎缺如 巴特綜合徵 糖尿病腎病 白血病 尿路感染 呼吸衰竭 阿根廷出血熱 特發性急性小管間質性腎炎 急性腎小管壞死 小兒汞中毒 腎靜脈血栓 非IgA系膜增生性腎炎 狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡 過敏性紫癜 腎病綜合徵 腎盂腎炎 藥疹 伴高血壓 梅毒 肝硬化 痛風

  (1)蛋白尿的系膜毒性:

  在腎衰模型中,可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積,這些大分子物質在系膜區的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質合成增加,從而產生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中,腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導致腎小球硬化。

  (2)蛋白尿對近曲小管細胞的毒性作用:

  發生蛋白尿時,進入腎小管上皮細胞內的蛋白量增加,使溶酶體活性增加,提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿,隨後的細胞損傷可刺激炎症和疤痕形成。

  (3)蛋白尿引起的小管細胞生物學變化:

  出現蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生,代表著一種非適應性反應,導致腎衰。越來越多的證據顯示蛋白質可直接調理小管細胞功能,改變其生長特性及其細胞因子和基質蛋白表型表達,可導致小管基底側釋放PDGF、FN和MCP-1,誘導纖維化過程。

  (4)蛋白尿引起小管間質缺氧加重:

  白尿重吸收各消化大量蛋白質需額外能量,可造成小管細胞缺氧, 以致引起小管細胞損傷。

  ①蛋白尿患者應該樹立信心堅持治療保持心情愉快。

  ②宜食清談、易消化、新鮮蔬菜、水果、低脂、低糖、適量飲水。忌羊肉、辛辣、刺激、海鮮、牛肉等食物。

  ③如果蛋白尿患者有感冒、發燒、感染等情況應該及時的諮詢醫生,避免是病情加重或發生併發症。

  ④所有的腎病病人都要禁用一些腎毒性苭物。

  ⑤發生水腫的話應該限制飲水及鹽的攝入,沒有水腫的患者不應該限制蛋白質的和水的攝入。陰虛血尿火旺者不宜使用補苭。

1.宜吃清熱的利尿的食物; 2.宜吃含糖低的食物; 3.宜吃水分充分的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆漿 含有豐富的蛋白質,能夠補充本病所致的蛋白質血液濃度的下降。同時還能夠補充機體的水分攝入不足。 250毫升直接食用。
芹菜 含有豐富的酸性的維生素P具有很好的利尿作用,可促進尿液對腎小管的沖洗,減少腎小管的中毒症狀。 100g清炒食用。
茄子 含有豐富維生素B、維生素P,具有營養伸進的作用,可改善由於神經病變造成的血管源性的蛋白尿的症狀。 200g與肉末同炒食用。

1.忌吃發物性的食物; 2.忌吃鹽味過重的食物; 3.忌吃燥性過重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
魷魚絲 含有豐富的動物性蛋白質,但是具有很強的燥性,不利於腎臟病變的治療,也不利於蛋白尿症狀的緩解。 宜吃新鮮的淡水魚。
醃製蔬菜 含有豐富的亞硝酸鹽,具有促進消化性腫瘤的發生,同時對食管粘膜也具有顯著的刺激性作用。 宜吃新鮮的蔬菜。
乾薑 屬於辛辣刺激性的食物,可增加機體的燥性,不利於蛋白尿症狀的恢復,應該避免恢復,進食過多可增加蛋白尿的症狀。 宜吃無辛辣刺激性的調味品。