本文主題:消化道出血專題 -- 消化道出血的原因 消化道出血的治療方案

消化道出血

  消化道出血是臨床常見嚴重的症候。消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸、空腸、迴腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

  消化道出血可因消化道本身的炎症、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。

  (一)上消化道出血的病因

  1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂症、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強鹼引起化學性損傷。

  2.胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經纖維瘤。膈疝、胃扭轉、憩室炎、鉤蟲病等。

  3.胃腸吻合術後的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。

  4.門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合徵)。

  5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

  (1)膽道出血:膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。

  (2)胰腺疾病累及十二指腸:胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

  (3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。

  (4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

  6.全身性疾病在胃腸道表現出血

  (1)血液病:白血病、再生不良性貧血、血友病等。

  (2)尿毒症。

  (3)結締組織病:血管炎。

  (4)應激性潰瘍:嚴重感染、手術、創傷、休克、腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態,如腦血管意外,肺源性心臟病、重症心力衰竭等。

  (5)急性感染性疾病:流行性出血熱、鉤端螺旋體病。

  (二)下消化道出血病因

  1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘻。

  2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

  3.結腸疾病 細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。

  4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。


  消化道出血是臨床常見嚴重的症候。消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸、空腸、迴腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

  與消化道出血以外的因素相鑑別:鼻,咽喉,口腔出血;咯血;藥物,進食引起的黑糞:如動物血,炭粉,鐵劑,鉍劑,中藥等。

  (一)一般治療

  臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷溼或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量;保持靜脈能路並測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可適當進流質。多數病人在出血後常有發熱,一般毋需使用抗生素。

  (二)補充血容量

  當血紅蛋白低於9g/dl,收縮血壓低於12kPa(90mmHg)時,應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。

  (三)上消化道大量出血的止血處理

  1.胃內降溫 通過胃管以10~14℃冰水反覆灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少並可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達到止血目的。

  2.口服止血劑 消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,採用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加於冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。

  3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用,從而減少H+反 彌散,促進止血,對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用於質子泵的制酸劑奧美拉唑,是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑,大量出血 時可靜脈注射,一次40mg。

  4.內鏡直視下止血 區域性噴灑5%Monsell液(鹼式硫酸鐵溶液),其止血機制在於可使區域性胃壁痙攣,出血周圍血管發生收縮,並有促使血液凝固的作用,從而達到止血目的。 內鏡直視下高頻電灼血管止血適用於持續性出血者。由於電凝止血不易精確凝固出血點,對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下鐳射治療,使 組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。

  5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療

  (1)氣囊壓迫:是一種有效的,但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來,此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%。三腔管壓迫止血的併發症有:

  ①呼吸道阻塞和窒息;

  ②食管壁缺血、壞死、破裂;

  ③吸入性肺炎。最近幾年,對氣囊進行了改良,在管腔中央的孔道內,可以通過一根細徑的纖維內鏡,這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。

  (2)降低門脈壓力的藥物治療:使出血處血流量減少,為凝血過程提供了條件,從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效,而且對潰瘍、糜爛,粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種:

  ①血管加壓素及其衍生物,以垂體後葉素應用最普遍,劑量為0.4u/分連續靜脈滴注,止血後每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%,止 血成功率50%~70%,但復發出血率高,藥物本身可致嚴重併發如門靜脈系統血管內血栓形成,冠狀動脈血管收縮等,應與硝酸甘油聯合使用。本品衍生物有八 肽加壓素、三甘氨醯賴館酸加壓素。

  ②生長抑素及其衍生物:近年合成了奧曲肽(善得定,Sandostatin),能減少門脈主幹血流量25%~35%,降低門脈壓 12.5%~16.7%,又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用於肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率70%~87%。對消化性潰瘍 出血之止血效率87%~100%。靜脈緩慢推注100μg,繼而每小時靜滴最為25μg。

  ③血管擴張劑:不主張在大量出血時用,而認為與血管收縮劑合用或止血後預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等,有降低門脈壓力的作用。

  (四)下消化道大量出血的處理

  基本措施是輸血,輸液,糾正血容量不足引起的休克。多面手儘可能排除上消化道出血的可能,再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表1所示的相 應治療。內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。區域性噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶複合物。也可作電凝、鐳射治療。

  (五)手術處理

  1.食管胃底靜脈曲張出血

  採取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結紮術,此種方法雖有止血效果,但復發出血率較高。如能 同時作脾腎靜脈分流手術可減少複發率。其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸繫膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中。擇期門腔分流術的手 術死亡率低,有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。

  2.潰瘍病出血

  當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止;24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定;保守治療期間發生再出血者;內鏡下發現有動脈活動出血等情況,死亡率高達30%,應儘早外科手術。

  3.腸繫膜上動脈血栓形成或動脈栓塞

  常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5,必需手術切除壞死的腸組織。


  1.常規實驗室檢查

  包括血尿便常規、糞隱血(便潛血)、肝腎功能、凝血功能等。

  2.內鏡檢查

  依據原發病及出血部位不同,選擇胃鏡(食管鏡)、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、結腸鏡以明確病因及出血部位。

  3.X線鋇劑檢查

  僅適用於慢性出血且出血部位不明確;或急性大量出血已停止且病情穩定的患者的病因診斷。

  4.血管造影

  通過數字剪影技術,血管內注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。

  5.放射性核素顯像

  近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位。其方法是靜脈注射99m鎝膠體後作腹部掃描以探測標記物,從血管外溢的證據,可初步判定出血部位。

  6.其他

  根據原發疾病的需要,可以選擇CT、MRI、CT模擬小腸、結腸造影等協助診斷。


  1.門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血: 肝癌常合併肝硬化或腫瘤壓迫門靜,導致門靜脈高壓,門一體靜脈交通支開放,導致食管胃底靜脈曲張,當門靜脈壓力在短時間內顯著增高或外力造成靜脈破裂,則引起上消化道出血,此種出血速度快、量大,臨床上病人常迅速出現失血性休克表現。

  2.門靜脈高壓性胃部膜病變: 肝癌患者常因合併有肝硬化或門靜脈癌栓,導致門靜脈高壓,胃腸道靜脈血不能順利地經門靜脈人肝,造成胃腸道淤血。

  3.凝血功能障礙 :晚期肝癌患者,因癌細胞的廣泛浸潤和所合併的肝硬化,導致凝血因子合成減少,凝血功能障礙,加之胃腸道淤血,可有少量的滲血或廣泛的出血,難以自行止血,引起黑便、嘔血,或失血性休克,且止血治療療效欠佳。

  4.肝癌合併胃十二指腸轉移: 轉移性腫瘤表面破潰壞死,血管破裂,導致出血。

  5.門靜脈癌栓導致門靜脈高壓 :門靜脈癌栓完全或不完全阻塞門靜脈,使其壓力升高,也是導致門靜脈高壓的重要原因之一。

  6.肝癌手術切除、肝靜脈結紮、肝動脈插管栓塞化療等肝癌治療手段,可導致門靜脈血流不暢,使門靜脈壓力增高,致食管胃底靜脈曲張破裂,引起出血。


  1、積極治療原發性疾病,如食管炎症,胃潰瘍,慢性肝炎,慢性腎炎,減少出血機會。

  2、慢性病患者,如身體虛弱,常服維生素C,以及大補氣血之中藥,以提高機體適應能力。

  3、生活要有規律,避免過度勞累,睡眠應充足,避免情緒緊張,保持情緒穩定。


1、宜吃高蛋白、高維生素食物。 2、宜吃易消化易吸收的半流食等。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
麵湯 麵湯易於消化吸收,有改善貧血、增強免疫力、平衡營養吸收等功效。 注意溫度,適量食用。
米粥 含多種維生素、氨基酸、脂肪、纖維素和碳水化合物,營養價值非常高。 熬粥要細軟些。
蛋羹 富含蛋白質和人體必需的8種氨基酸,營養豐富。 蒸至嫩軟適量食用。

1、忌食粗糙食物。 2、忌食辛辣刺激性食物。 3、忌食油炸類食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
白酒 性溫辛辣對胃黏膜刺激性較強,而且對肝臟的損害也較大,會影響凝血因子的合成,極易誘發L消化道出血。 辣椒等辛辣食物也要避免食用。
咖啡 可強烈刺激胃酸分泌,不利於消化道炎症的消退和潰瘍面的癒合。 濃茶也不宜飲用。
大肥肉 油脂中的不飽和脂肪酸經反覆高溫加熱後產生的各類聚合物,尤其是二聚體等毒性很強。可損傷胃腸站膜,引起出血。 其他油炸類食物也要避免食用。