本文主題:膜性腎小球腎炎專題 -- 膜性腎小球腎炎的原因 膜性腎小球腎炎的治療方案

膜性腎小球腎炎

  膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonephritis)是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合徵為主要表現。病理上以腎小球毛細血管基底膜均勻一致增厚,有瀰漫性上皮下免疫複合物沉積為特點,不伴有明顯細胞增生的獨立性疾病。

膜性腎小球腎炎是由什麼原因引起的?

  【病因學】

  本病為多病因所致。特發性膜性腎病約佔成人腎病綜合徵的50%左右。本節主要介紹特發性膜性腎炎,在診斷上需除外,伴發於其他各種原因的膜性腎病:①藥物:青黴胺、金、巰甲丙脯酸等。②結締組織病:如干燥綜合徵、系統性紅斑狼瘡。③混合性結締組織病等。④感染抗原及某些寄生蟲:如瘧疾、血吸蟲等。⑤肝炎病毒:乙肝病毒所致乙肝相關性腎炎(HBV-ASGN)、丙肝病毒性膜性腎病。⑥惡性實體腫瘤:在大於60歲的膜性腎病患者中,約22%的人存在惡性腫瘤,而癌性相關性腎炎中,最常見為膜性腎病佔60%~70%。常見的腫瘤如:肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。⑦其他伴隨的可有:糖尿病、結節病、甲狀腺炎、重症肌無力、鐮狀紅細胞貧血、特發性血小板減少性紫癜、多發性結節性多動脈炎、壞疽性膿皮病及大皰性天皰瘡等。

  【發病機理】

  本病為免疫複合物長期、緩慢沉積於上皮細胞下(又稱慢性免疫複合物沉積病)。一般不引起炎症細胞反應,而通過補體的終末成分C3b~C9是補體的攻膜系統,導致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積於腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中,以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產生慢性血清病,迴圈免疫複合物沉積導致膜性腎病。

  本病基底膜上皮側免疫複合物主要原位形成,抗原可為事先“植入”,也可是髒層上皮細胞表面糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表面形成免疫複合物,而脫落於基底膜上。

  細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特徵之一。有資料提示:尤其在腎病綜合徵發作期,T淋巴細胞亞群的異常,如CD4,CD8細胞的百分數和絕對值異常,前者偏高,後者減少。

  原發性膜性腎病與免疫遺傳學標證明顯相關;歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高,美國原發性膜性腎病病人顯示B細胞抗原MT2,日本原發性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高,美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它型別預後差。

  膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonephritis)是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合徵為主要表現。病理上以腎小球毛細血管基底膜均勻一致增厚,有瀰漫性上皮下免疫複合物沉積為特點,不伴有明顯細胞增生的獨立性疾病。

      1.紫癜性腎炎 病人具備皮疹、紫癜、關節痛、腹痛及便血等特徵表現,又有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎的特點。若紫癜特徵表現不典型,易誤診為原發性腎病綜合徵。本病早期往往伴血清IgA升高。腎活檢瀰漫系膜增生為常見病理改變,免疫病理是IgA及C3為主要沉積物,故不難鑑別。

  2.狼瘡性腎炎 多見於20~40歲女性,病人多有發熱、皮疹及關節痛,血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗SM抗體陽性,補體C3下降,腎活檢光鏡下除系膜增生外,病變有多樣性特徵。免疫病理呈“滿堂亮”。

  3.糖尿病腎病 多發於糖尿病史10年以上的病人,可表現為腎病綜合徵。眼底檢查有微血管改變。腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質增生,典型損害為Kimmelstiel-Wilson結節形成。腎活檢可明確診斷。

  4.乙肝病毒相關腎炎 可表現為腎病綜合徵,病毒血清檢查證實有病毒血症,腎臟免病理檢查發現乙肝病毒抗原成分。

  5.Wegner肉芽腫 鼻及鼻竇壞死性炎症、肺炎、壞死性腎小球為本病的三大特徵。腎損害的臨床特徵為急進性腎小球腎炎或腎病綜合徵。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。

  6.澱粉樣腎病 早期可僅有蛋白尿,一般經3~5年出現腎病綜合徵,血清γ球蛋白增高,心臟、肝、脾大,皮膚有血清γ球蛋白苔癬樣黏液樣水腫,確診依靠腎活檢。

  7.惡性腫瘤所致的腎病綜合徵 各種惡性腫瘤均可通過免疫機制引起腎病綜合徵,甚至以腎病綜合徵為早期臨床表現。因此對腎病綜合徵病人應做全面檢查,排除惡性腫瘤。

  8.腎移植術後移植腎復發 腎移植後腎病綜合徵的複發率約為10%,通常術後1周至25個月,出現蛋白尿,受者往往出現嚴重的腎病綜合徵,並在6個月至10年間喪失移植腎。

膜性腎小球腎炎治療前的注意事項

  由於膜性腎病病程長,進展緩慢,臨床過程差異很大,部分病例有自發緩解的可能,療效難以估計。治療包括:

  (一)對症治療

  1.休息 在水腫腎病綜合徵時,宜休息改善腎血流。

  2.飲食管理 ①對尿少而血容量偏多時,應限制水量攝入。②熱量:在腎病綜合徵水腫者,每日攝入熱量應達7530~8370kJ(1800~2000kcal),足夠的熱量攝入,以防止蛋白質分解增加。③限鈉:水腫主要原因之一為水、鈉瀦留,因此低鹽飲食為基本措施之一,成人每日攝鈉2~3g,兒童適當減少。④蛋白質:由於近年來許多報告證實高蛋白飲食可致腎小球高負荷、高濾過造成損害。我們認為在明顯低白蛋白血癥,而腎功能無損害時,可適當補充蛋白質攝入,以1~1.5g/(kg·d)為宜,含必需氨基酸的優質蛋白為主。必要時適當靜脈輸入白蛋白,以提高膠體滲透壓,提高迴圈血漿量,增進利尿作用,以緩解症狀。

  3.利尿劑的應用 在明顯水腫,又無低血容量時,尿量減少,在限制鈉鹽無效時,適當應用利尿劑如速尿,安體舒通等。

  (二)激素及其他免疫抑制劑 由於病程進展緩慢,25%病例可以自發緩解,對激素及其它免疫抑制劑療效難以評價,對其應用仍有爭議。Donadio等回顧性分析了140例原發性膜性腎病患者,其中116例有腎病綜合徵,51例給予強的鬆60mg/D,連續2月,另一組聯合應用免疫抑制劑治療,兩組尿蛋白緩解率,腎功能、死亡率、發生終末期腎衰率無顯著差別。Ponticelli等報告原發性膜性腎病,治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個月,對照組40例,隨訪5年,蛋白尿緩解率治療組70%,對照組28%有顯著區別,血清肌酐濃度治療組也較對照組為好。Wehrmann等亦認為交替應用激素與苯丁酸氮芥治療原發性膜性腎病是有效的。Cattran等複習了20多年來用激素治療原發性膜性腎病的文獻,從激素治療對腎功能和蛋白尿的效果兩個方面進行仔細地分析,發現各作者所報導的結果有很大不同。另外,West等用CTX治療原發性膜性腎病腎病綜合徵20例,治療23個月,對照組17例,治療組在腎功能改善,蛋白尿減少明顯優於對照組。近些年來,國內外均有報告用環孢素A治療,有近期療效,但停藥後複發率可高達80%以上。根據我院自己的經驗,對原發性膜性腎病綜合徵患者,採用中等量激素0.5~1.0mg/(kg·d),觀察6~8周,無效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法,較長時間維持。對有腎功能損害者,則採用較強有力的方案,如激素聯合CTX等。另外,最好設計前瞻性,有對照組的治療方案,進行長期隨訪觀察,以得到合理的有意義的資料。

  (三)高凝血癥及腎靜脈血栓形成的治療 膜性腎病患者除了高凝血癥外,腎內凝血在疾病的發生發展中起了一定的作用。大多主張對本病腎病綜合徵者,常規進行預防性治療。我院對這類患者,常用肝素1~2mg/(kg·d)加入5%葡萄糖液250~500ml中緩慢靜滴,2~4周為一療程,療程結束後,口服華弗林2.5mg/d,潘生丁25~50mg,一日3次,可較長期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。

  上述治療除抗凝外,尚可減少蛋白尿,改善腎功能。鑑於抗凝治療有潛在出血的危險,應加強監護。亦有人不主張對膜性腎病腎病綜合徵患者均行抗凝治療,證實有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者,除上述治療外,可早期(起病後3日內)腎動脈插管區域性給予溶纖藥如尿激酶等。我院也取得較好的療效。在急性腎靜脈大血栓,保守治療無效時,尤其是雙腎,孤立腎或右腎大血栓(右腎血栓不易建立側支迴圈,可考慮手術摘除血栓。在腎靜脈血栓形成後,抗凝治療的同時應積極治療腎病綜合徵,防治加重高凝的因素如:合理應用激素與利尿劑,治療高脂血症等。密切注意栓塞併發症的發生如:肺栓塞等。

        本病的確診主要靠腎活檢病理學。
  1.鏡檢
  通過尿蛋白定性,尿沉渣鏡檢,可以初步判斷是否有腎小球病變存在。
  2.尿常規檢查
  尿色一般無異常,尿蛋白一般量不多,尿沉渣中白細胞增多(急性期常滿布視野,慢性期於5個/高倍視野),有時可生白細胞管型。
  3.尿細菌檢查
  當尿中含大量細菌時,因尿沉渣塗中作革蘭染色檢查,約90%可找到細菌。此法簡單,陽性率高。
  4.尿細胞計數
  近年多采用1小時計數法,認為較12小時尿沉渣計數準確和簡便。其標準是白細胞數大於30萬個/小時為陽性,小於20萬個/小時可認為屬於正常範圍,介於20~30萬個/小時應結合臨床判斷;紅細胞大於10萬個/小時為陽性。

       (一)感染     腎病綜合徵患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由於:①尿中丟失大量IgG。②B因子(補體的替代途徑成分)的缺乏導致對細菌免疫調理作用缺陷;③營養不良時,機體非特異性免疫應答能力減弱,造成機體免疫功能受損。④轉鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需,鋅離子濃度與胸腺素合成有關。⑤區域性因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴重水腫使區域性體液因子稀釋、防禦功能減弱,均為腎病綜合徵患者的易感因素。在抗生素問世以前,細菌感染曾是腎病綜合徵患者的主要死因之一,嚴重的感染主要發生在兒童和老人,成年人較少見。臨床上常見的感染有:原發性腹膜炎、蜂窩織炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染診斷成立,應立即予以治療。

  (二)高凝狀態和靜脈血栓形成    腎病綜合徵存在高凝狀態,主要是由於血中凝血因子的改變。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降,V、Ⅷ、X因子、纖維蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增強。抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力降低。因此,促凝集和促凝血因子的增高,抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機制的損害,是腎病綜合徵產生高凝狀態原因。抗生素、激素和利尿劑的應用為靜脈血栓形成的加重因素,激素經凝血蛋白髮揮作用,而利尿劑則使血液濃縮,血液粘滯度增加。

膜性腎小球腎炎應該如何預防?

  【預後】

  膜性腎病進展緩慢,甚至可靜止,兒童自然緩解率30%~50%,成人約15%~20%。但有15%患者起病5~10年後發展為尿毒症,約50%病人15~20年進入終末期腎衰。其預後與多種因素有關:①年齡:兒童較好。②性別:女性比男性好。③就診時的臨床表現:大量蛋白尿,尤其>10g/d,早期出現高血壓及腎功能損害者往往預後不良。④腎活檢病理分期:I期多可緩解,甚至恢復,Ⅱ期亦較好,Ⅲ~Ⅳ期和/或有明顯小管間質或血管病變者預後不佳。⑤有嚴重合並症者亦差。在腎移植中,本病很少復發。

1、多喝水; 2、多吃含高蛋白的食物; 3、多吃含鐵、硒、鋅等礦物質的食物; 4、適量補充維生素A、C、E。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 主治小腹水脹,利小便、止渴。 冬瓜皮煎湯代茶利水消腫作用更好。
絲瓜 絲瓜有涼血解毒、利尿消腫的功用。 絲瓜的味道清甜,烹煮時不宜加醬油和豆瓣醬等口味較重的醬料,以免搶味
鯽魚 高蛋白食物。 如喝一些魚湯,因魚的蛋白質70%在肉中。食用魚湯不僅能補充營養,且可利水消腫。

1、患者不能抽菸喝酒; 2、不能吃辛辣食品; 3、忌厚味、油膩類食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
羊肉 含有豐富的蛋白質,屬於發物。蛋白質在體內代謝後,可產生多種含氮廢物,這會增加腎臟排洩的負擔。特別是在腎功能減退、尿量減少的情況下,更會導致血液中非蛋白氮的含量增高,形成尿毒症。 注意不要過多食用
香菜 發物食物,對傷口等各方面的情況不利於恢復。 儘量不要食用
牛肉 含有豐富的蛋白質,但是不是很好消化。 腎功能不良時,其代謝產物不能及時排出,對腎功能有負面影響。
動物內臟 屬於含有大量嘌呤鹼的食物。 以免產生過多尿酸,對腎炎不利。