本文主題:急性右側心力衰竭專題 -- 急性右側心力衰竭的原因 急性右側心力衰竭的治療方案

急性右側心力衰竭

  急性右側心力衰竭即急性右心衰,是指由於某些原因,使右心室心肌收縮力急劇下降或右室的前後負荷突然加重而引起的右心排血量急劇減低所致的臨床綜合徵。

  常見病因有:

  1.急性右室心肌損害:急性大面積右室梗死。

  2.急性右室後負荷增高:如急性大片肺梗死。

  3.急性右室前負荷增高:如大量快速靜脈輸血、輸液。

  急性右側心力衰竭即急性右心衰,是指由於某些原因,使右心室心肌收縮力急劇下降或右室的前後負荷突然加重而引起的右心排血量急劇減低所致的臨床綜合徵。

  1、急性右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑑別:三者均可出現肝臟腫大,腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫,心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動,心音遙遠,無雜音,有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大,無雜音,有奇脈。

  2、支氣管哮喘:多見於青少年,多有過敏史,肺部聽診以哮鳴音為主,支氣管擴張劑有效。

  3、急性左心衰竭:以呼吸困難為主要症狀。

  4、肝硬化:兩者都可引起腹水,但肝硬化無腔靜脈壓升高,無頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流徵陽性等。

  與急性左心衰竭不同,急性右心衰竭的病因治療十分重要。由於發病原因不同,儘管有相似的臨床表現,但臨床處理截然不同。

  1.急性右室梗死 急性右室大面積梗死伴急性右心衰竭的特點是:右室收縮壓減低,急性右室擴張,心包內壓相應增高,致左室舒張末容量及心排出量減少,嚴重時可出現急性體迴圈臟器淤血。

  (1)擴容治療:快速靜脈滴注低分子右旋糖酐,以提高右室到左房的血流壓力梯度,特別是在急性右室擴張時,可使血液通過低阻力的肺血管床,增加左室的舒張充盈,以提高心排出量和恢復動脈血壓。肺楔嵌壓如在1.9~2.4kPa(14~18mmHg)時適合擴容,可按20ml/min速度靜脈滴注,直至血壓回升和低灌注症狀改善或右房壓力>2.4kPa(18mmHg)。

  (2)禁用利尿藥:因利尿藥有可能加重迴圈障礙和左室的低排。

  (3)如同時存在廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高者,則不宜盲目擴容而招致急性肺水腫。此時若動脈血壓不低,可小心給予血管擴張藥,同時擴容。常用硝普鈉10~50µg/min,用量不宜太大。

  (4)在充分提供前負荷(擴容)而血壓仍低者,可給予多巴酚丁胺[5~15µg/(kg·min)]或多巴胺[1~10µg/(kg·min)]靜脈滴注。

  2.急性大塊肺梗死

  (1)嗎啡5~10mg或哌替啶(度冷丁)50~100mg肌內注射或靜脈注射止痛。

  (2)吸氧:鼻導管或面罩給氧6~8L/min。

  (3)溶栓治療:一旦確立診斷,應儘早給予溶栓治療。常用尿激酶20萬U/h加5%葡萄糖液20ml在10min內靜脈注射,繼之以20萬U/h靜脈滴注,維持12~24h;或用鏈激酶25萬U加5%葡萄糖液20ml靜脈注射或肺動脈內注射,繼以10萬U/h靜脈滴注,維持12~24h。用藥期間監測血凝指標。停藥後應繼續肝素治療。

  (4)肝素治療:首劑1萬U靜脈注射,以後按1000U/h持續靜脈滴注。用藥期間監測凝血酶原時間,使之延長至正常對照的1.5~2倍。持續滴注5~7天,停藥後改用華法林口服數月。

  經內科治療無效的危重病人(如休克),若經肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內栓塞,可在體外迴圈下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。


  根據其原發病可有相應的表現:

  1.急性肺梗死

  (1)可溶性纖維蛋白複合物(SFC)和FDP: SFC提示新近有凝血酶產生,FDP提示纖維蛋白溶酶活動。在肺栓塞中的陽性率為55%~75%,當兩者均為陽性時,有利於肺栓塞的診斷。但FDP的水平受肝、腎、瀰漫性血管內凝血的影響。血漿中游離FDP於發病後1~2天即能測得,持續約10天,本試驗法較快速,可增加診斷的特異性及敏感性,但當病人有血管炎或中樞神經系統損傷時也出現陽性。

  (2)動脈血氣分析及肺功能:85%的肺栓塞患者存在低氧血癥,並與栓塞的程度相關,肺泡氧分壓及動脈血氧分壓差(PA-aDO2)明顯增高;無效腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時增高,當病人無限制性或阻塞性通氣障礙時,比值>40%提示肺栓塞可能,<40%又無臨床栓塞的表現可排除肺栓塞。

  2.急性右室梗死

  (1)白細胞增多、中性粒細胞增高;血沉加快。

  (2)血清心肌酶(CPK、CPK-MB、AST、LDH等)增高。

  1.急性肺梗死

  (1)胸部X線:顯示肺充血、肺動脈段突出和肺門舞蹈,心影逐漸擴大,心胸比例中、重度增大。如有大塊肺梗死,X線檢查可有粗大的肺動脈陰影及周圍血管變細。一部分病例因梗死區不發生出血而只有缺血,因梗死區缺血,肺的透光度增加。胸片正常也不能除外肺栓塞。

  (2)心電圖:常出現暫時性變化,但其變化很不一致。主要表現為急性右心室擴張和肺動脈高壓,顯示心電軸顯著右偏,極度順鐘向轉位,右束支傳導阻滯,並有典型的S1QⅡTⅢ波型(Ⅰ導聯S波深、Ⅲ導聯Q波顯著和T波倒置),有時出現肺型P波,或肺-冠反射所致心肌缺血表現。

  (3)右心導管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測定:可發現於右心房、右心室或肺動脈水平有左至右分流,同時該心腔壓力增高。

  (4)肺灌注顯像和肺通氣/灌注(V/Q)顯像:肺放射性核素灌注顯像可提高肺栓塞診斷的正確性。可顯示肺葉或段的放射性缺損,但它不是高度特異性,如肺氣腫等亦可產生肺灌注顯像缺損。因此,結合核素99mTc氣溶膠顯像、區域性通氣功能檢查可提高正確性。兩者結合稱之V/Q顯像,有以下3種類型:①Vn /Qn:通氣和灌注均正常,可除外肺栓塞;②Vn/Qo:通氣正常伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損,如臨床症狀典型,可確診肺栓塞;③Vo/Qo:部分肺的通氣及灌注顯像均有缺損,此時不能診斷肺栓塞,必須結合臨床,必要時作肺動脈造影。

  (5)肺動脈造影:選擇性肺血管造影是目前診斷肺栓塞最準確的方法,陽性率達85%~90%,可以確定阻塞的部位及範圍,若輔以區域性放大及斜位攝片,可顯示直徑0.5mm血管內的栓子。作為肺栓塞診斷依據, 肺動脈造影的X線徵象必須見到肺動脈腔內有充盈缺損或血管中斷,其他具有意義的徵象如侷限性肺葉、肺段的血管紋理減少或血流緩慢及血流減少等。

  (6)數字減影血管造影:與V/Q顯像比較符合率83.5%,本法適用於V/Q顯像高度可疑者或估計栓塞位於肺動脈主要分支者,尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺動脈造影者。

  (7)磁共振成像技術:是診斷肺動脈高壓及肺動脈內栓子的有效方法。

  2.急性右室梗死

  (1)心電圖:V3R、V4R及CR4R(右鎖骨中線第五肋間)導聯呈QS型,ST段擡高≥1mm。可有暫時性右束支傳導阻滯。

  (2)超聲心動圖:右心腔內徑增大>25mm及RVED/LVED>0.7可作為右室梗死的診斷標準。

  (3)胸部X線:無肺淤血的表現;由於右室擴張,在梗死的早期即有心胸指數增加。

  (4)放射核素檢查:右室壁侷限性運動消失、右室射血分數降低。


  1、心源性休克:休克的典型臨床表現(低血壓、少尿、意識改變等)。經積極擴容治療後低血壓及臨床症狀無改善或反惡化。平均動脈壓<8KPA(60mmHg)。中心靜脈壓正常或偏高。左室舒張末期充盈壓或肺毛細血管契嵌壓升高。

  2、血栓形成和栓塞:長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成,脫落後可引起肺栓塞。可表現為突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降,同時肺動脈壓升高,右心衰竭加重。

  3、心原性肝硬化 :由於長期右心衰竭,肝臟長期淤血缺氧,小葉中央區肝細胞萎縮和結締組織增生,晚期出現門脈高壓,表現為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理:經強心利尿等治療,腹水仍不減退,大量腹水影響心肺功能者,可行穿刺適量放液。

  4、電解質紊亂 常發生於心力衰竭治療過程中,尤其多見於多次或長期應用利尿劑後,其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合徵最為多見。

  ①低血鉀症 輕者全身乏力,重者可出現嚴重的心律失常,常加重洋地黃毒性,必須及時補充鉀鹽,輕症可口服氯化鉀3-6g/日,重者可用氯化鉀1-1.5g溶於5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注,必要時可重複給予。

  ②失鹽性低鈉綜合徵 是由於大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起,多發生在大量利尿之後。發病較急,出現軟弱無力,肌肉抽搐,口渴及食慾不振等症狀,嚴重者可有頭痛、煩燥不安意識不清,甚至昏迷等低鈉性腦病表現。患者皮膚乾躁,脈細速,尿量減少,甚至血壓降低。化驗:血鈉、氯化物、二氧化碳結合力皆低,紅細胞壓積增高。治療,應不限制食鹽,並可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入。


  1.要糾正病因和誘因 根據國外的資料有80%~90%肺栓塞患者併發於下肢深靜脈血栓形成(DVT),而DVT的易患因素與長期臥床和不活動,手術和其他創傷引起血流淤滯,靜脈血管損傷和高凝狀態有關,因此,對長期臥床、年齡較大的患者,要適當增加活動,積極治療創傷。對於急性右室梗死的預防則要積極預防冠心病,控制冠心病的易患危險因素。

  2.在臨床可能產生右心衰竭的疾病治療中,要密切觀察病情變化,早期發現右心衰的症狀和體徵,給予積極有效的治療。


1、宜少吃多餐; 2、宜食用易消化的食物; 3、宜補充充足的維生素和適量的無機鹽。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
果汁 果汁當中含有維生素、礦物質、糖分和膳食纖維中的果膠等,能夠補充身體所需營養。 每天飲用100-150毫升。
牛奶 牛奶富含必需氨基酸的優質蛋白,能夠補充身體營養。 每天飲用200-300毫升。熱飲為佳
香蕉 香蕉含鉀量較高的食物和水果,能夠起到平衡電解質的作用,避免電解質紊亂。 每天50-100克。

1、忌高鹽飲食; 2、忌高蛋白質飲食; 3、忌暴飲暴食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹽制蔬菜 高鹽飲食容易導致水鈉儲溜,加重心臟負擔。 宜低鹽飲食。
辣椒 辣椒辛辣刺激,會導致心動過速,加重心臟負擔。 芥末、辣椒油、胡椒粉也不宜食用。
小麻椒 含有大量的脂肪和膽固醇,影響心臟血管,容易導致動脈硬化。 動物油也少吃為好。