本文主題:老年人原發性血小板增多症專題 -- 老年人原發性血小板增多症的原因 老年人原發性血小板增多症的治療方案

老年人原發性血小板增多症

  原發性血小板增多症(primary thrombocytosis)是以血小板增多、形態和功能異常為特徵的巨核細胞異常增殖的克隆性疾病。主要的臨床特點為原因不明的血小板顯著、持續增多,並有出血和血栓形成的傾向。半數以上有脾腫大。

  (一)發病原因

  病因不明。

  (二)發病機制

  血小板增多的機理還不清楚。可能由於造血幹細胞異常導致巨核細胞系增殖,血小板生成明顯增加以及過多的血小板從脾臟和肝臟貯存池中釋放入迴圈血液中。發生出血的主要原因是血小板極度增多或合併血管退行性病變致血管內血栓形成,梗死區潰破以及血小板功能和凝血機制的異常。巨核細胞系增殖還可累及骨髓外組織,例如肝臟、脾臟出現巨核細胞為主的增生灶。此外,曾見到家族性原發性血小板增多症。

  原發性血小板增多症(primary thrombocytosis)是以血小板增多、形態和功能異常為特徵的巨核細胞異常增殖的克隆性疾病。主要的臨床特點為原因不明的血小板顯著、持續增多,並有出血和血栓形成的傾向。半數以上有脾腫大。

  反應性和繼發性血小板增多主要見於脾臟切除後、急性感染恢復期、侷限性缺血性結腸炎、慢性炎症、溶血性貧血、結核病、結節病、類風溼性關節炎、肝硬化、亞急性細菌性心內膜炎以及惡性腫瘤等。反應性血小板增多的程度大多是輕、中度,一般不超過1000×109/L(100萬/mm3),且常是暫時的。此外,血清乳酸脫氫酶增高,血小板大小參差不均,脾臟腫大,出血,血栓形成及血小板形態和功能異常等均未見,或不常見於反應性或繼發性血小板增多症,因此鑑別不太困難。

  (一)治療

  若無症狀,可以不治療。血小板數顯著增多伴有出血和血栓形成時,根據具體情況分別選用各種治療方法。

  1.化學治療 可選用下列1種藥物。白消安(馬利蘭),開始劑量4~6mg/d,口服。苯丁酸氮芥(瘤可寧),0.1~0.15mg/(kg·d),口服。環磷醯胺,100~200mg/d,口服。氧芬胂(馬法蘭),2~4mg/d,口服。羥基脲,15mg/(kg·d),口服。當血小板數降至正常或接近正常時停止用藥。應防止骨髓嚴重抑制。

  2.放射治療 採用32P治療,首次劑量111~148 MBq(3mCi/m2),6~8周後,血小板數達到最低值。必要時,3個月後重復治療1次。

  3.擇優方案

  (1)對於血小板計數>10×1011/L,需要用骨髓抑制性藥物,首選羥基脲,0.5~1.0g,3次/d,口服。動態觀察血小板及白細胞計數,如果發生白細胞<2.0×109/L,需及時減量或停藥。

  (2) 干擾素(α-2b干擾素),300萬U,每週3次,皮注,治療時間>3個月。對於控制血小板數量,預防疾病的轉化有明顯抑制作用,可延長疾病的穩定期。

  (3)可持續小量應用阿司匹林,300~700mg/d,1次/d,口服。對治療及防治血栓有明顯作用,但易發生或加重消化性潰瘍。

  (二)預後

  ET患者的預後關鍵在於預防和治療血栓形成和栓塞,以及控制各種出血併發症,如無上述併發症發生,患者可長期存活10~15年以上;若發生上述併發症,生存期明顯縮短,多在數年內死於腦出血、腦血栓或消化道出血。

  本病部分患者晚期紅細胞計數可上升,併發或轉成骨髓纖維化,約10%老年人ET可轉化為CML、PV和急性白血病,但本病不向急性巨核細胞白血病轉化。

  1.血象 血小板計數>1000×109/L,持續存在,甚至高達1400×109/L,以致血小板無法計數。血液塗片中見到成堆的血小板,大小不勻,形態奇異,有巨大的、球形的,胞質有偽足的血小板,偶見巨核細胞及其碎片。紅細胞計數大多正常,少數有輕度的紅細胞增多。當伴有脾萎縮時,血液塗片中可見到Howell-Jolly小體及靶細胞。白細胞計數大多增加,多在(10~40)×109/L,分類見到中性粒細胞增加及核“左移”現象,也可見到晚幼粒和中幼粒細胞及嗜酸和嗜鹼性粒細胞輕度增加。

  2.骨髓檢查 骨髓液塗片中有核細胞顯著增多,巨核細胞尤為明顯,常呈叢狀或成片狀分佈,幼稚型巨核細胞增多並有產生血小板現象,還可見到巨大的異形的巨核細胞。血小板顯著增加,聚整合堆。骨髓活組織切片中亦見到多形性巨核細胞增生(巨大型和小型巨核細胞),呈簇狀或瀰漫分佈。

  3.電鏡檢查 血小板超微結構有各種的形態改變。血小板呈球形或異常增大,α顆粒及緻密顆粒減少,出現異形的顆粒,如桿狀顆粒,開放管道系統肥大、增生或破裂,出現粗麵內質網池,發育良好的高爾基複合體及髓鞘小體。

  4.血小板功能檢查 出血時間延長,毛細血管脆性試驗陽性,血凝塊回縮不佳或回縮過度,血小板黏附率減低。常見到血小板自然聚集,對誘導劑的聚集反應減弱。部分患者血小板第Ⅲ因子活性減弱,血小板第Ⅳ因子活性增高。血小板膜糖蛋白Ⅰ明顯減少,膜蛋白Ⅳ明顯增多,膜上α-腎上腺素能受體數減少。血栓彈力圖(TEG)檢查,多數顯示血栓最大振幅(Ma)增大(60mm以上),少數呈典型的“瓶頸”型別。

  5.其他 中性粒細胞鹼性磷酸酶活性增高。血清尿酸和維生素B12常增加。鉀、磷、鋅、黏多糖、乳酸脫氫酶、酸性磷酸酶及β-血栓球蛋白的血清水平假性增高,甚至有假性低氧血癥。染色體常有異常,包括超2倍體、低2倍體以及C組染色體的附加或缺失。有人認為,21q-現象是本病染色體畸變的一個重要特徵。未見典型的Ph染色體。血漿纖維蛋白原含量正常,有助於與反應性血小板增多症鑑別。

  如合併腦出血者,CT掃描可發現異常。

  併發症有易出血、腸繫膜和脾栓塞癲癇、腦出血。腦出血,俗稱腦溢血,屬於“腦中風”的一種,是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部併發症。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血,最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等,常因用力、情緒激動等因素誘發,故大多在活動中突然發病,臨床上腦出血發病十分迅速,主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。它起病急驟、病情凶險、死亡率非常高,是目前中老年人致死性疾病之一。

     (1)控制血壓 :
腦出血最常見的原因就是高血壓,控制血壓相當於預防了一大部分的腦出血可能性,在醫生的指導下合理應用並調整降血壓藥物,定期進行血壓監測,血壓不能過高或者過低,既可避免血壓波動對血管壁的損害,又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足。飲食療法上限制鹽的攝入量、減輕體重、降低血脂、適度運動、生物反饋療法等,可以鞏固和促進藥物的降壓作用。
  (2)保持心情舒暢:高血壓的發生環境因素有飲食、社會環境、生活改變、精神衝突等。高血壓患者在緊張時血管收縮反應比正常人持久,精神緊張、自主神經活動及條件作用均可引起高血壓。保持心情舒暢是十分必要的。
  (3)注意生活規律:養成良好的生活習慣,如按時作息,保證足夠的睡眠和休息時間(有午睡習慣者尤應堅持),文體活動(特別是打麻將、打橋牌、打保齡球、跳舞、爬山、競走、觀看電視和上網等)力求適度和適量,保持大便通暢和勿使勁搬擡重物。
  (4)注意飲食安全,改變不良生活習慣:因一時飲酒、進食或抽菸過量而導致腦出血發病的例項時有所聞,應忌暴飲暴食、高糖高脂食物、凶酒勸酒和抽菸,同時不宜進食過於辛辣的刺激性食物和過濃的咖啡和茶等興奮性飲料,但應多次少量地適量地飲水。

1.宜吃具有補液作用的食物; 2.宜吃多汁的食物; 3.宜吃具有利尿作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
南瓜 南瓜內含有豐富的氨基酸以及維生素,同時還含有豐富的膠原成分,具有增加胃腸道蠕動的作用,可促進血小板的合成。 200g與綠豆同住食用。
西瓜 具有利尿作用,同時可以刺激機體產生豐富的促血小板因子。能夠促進血小板的合成,可與排骨同時食用能夠補充造血原料。 250g直接食用。
冬瓜 具有很好的利尿作用,能夠排除掉機體內多餘的水分,從而增加血液中血小板的濃縮。 與排骨同燉食用。

1.忌吃辛辣刺激性的食物; 2.忌吃發物性的食物; 3.忌吃厚味重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
魷魚 魷魚具有很強的發物作用,可降低機體的免疫功能,從而可造成血小板的刺激性增加,促進血小板的合成。 宜吃新鮮的鯰魚。
河蝦 河蝦裡面含有的嘌呤鹼是比較豐富的,可促進機體尿酸的生成增高,從而可影響血小板的再生障礙。 宜吃海蝦。
髮菜 發物屬於發物性的食物,具有降低組織免疫功能的作用,不利於免疫功能的恢復,也會影響血小板的生成,因該避免食用。 宜吃青菜。