本文主題:高血壓腦出血專題 -- 高血壓腦出血的原因 高血壓腦出血的治療方案

高血壓腦出血

  高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的併發症之一,常發生於50~70歲,男性略多,冬春季易發。高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化,突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死,削弱了血管壁的強度,出現侷限性的擴張,並可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高,導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見,其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢後內動脈等。

  血壓增高是其根本原因,通常在活動和情緒激動時發病。

  絕大多數學者認為長期高血壓可使腦動脈發生玻璃樣變性,先使血管內膜下基質腫脹,內膜下有脂質沉澱,在內膜與內彈力層之間形成無結構物質,彈力降低,脆性增加。血管壁張力喪失並有纖維素性壞死,產生區域性動脈在血壓衝擊下呈紡錘體或球狀凸出,即粟粒狀動脈瘤,血液還可侵入管壁而形成夾層動脈瘤。當血壓驟然升高時,動脈瘤破裂引起出血。

  另外,高血壓還可引起腦小動脈痙攣,導致遠端腦組織缺血、缺氧、壞死,產生出血。此外,腦內動脈壁薄弱,中層肌細胞及外膜結締組織少,且無外彈力層,可能導致高血壓腦出血多於其他內臟出血。


  高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的併發症之一,常發生於50~70歲,男性略多,冬春季易發。高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化,突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死,削弱了血管壁的強度,出現侷限性的擴張,並可形成微小動脈瘤。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高,導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見,其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢後內動脈等。

  與高血壓腦出血相鑑別的腦出血病因很多,應根據患者的年齡、既往史及影像學檢查進行鑑別。年輕的病人多為腦血管畸形出血,有慢性高血壓的病史支援高血壓性出血,長期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過程中,也可偶爾發生腦出血,出血的部位也很重要。典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血;腦葉皮質下出血多提示血管畸形;明顯的蛛網膜下腔出血提示動脈瘤可能性大。腦轉移瘤特別是黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、腎上腺癌、乳腺癌、肺癌的腦轉移灶以及原發性腦腫瘤中的膠質母細胞瘤等也易出現自發性出血。其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成、腦梗死後出血、血液病、動脈炎等。

  積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經功能殘疾程度和降低複發率。

  1.內科治療

  患者臥床,保持安靜。重症須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體徵,注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物,必要時吸氧,動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理,保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24~48小時,之後放置胃管。

  (1)控制高血壓 對高血壓性腦出血,應及時應用適當的降壓藥物以控制過高的血壓。但降壓不可過速、過低。急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調節機制,降壓可影響腦血流量,導致低灌注或腦梗死,但持續高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的,個體對降壓藥異常敏感。急性期後可常規用藥控制血壓。

  (2)控制腦水腫,降低顱內壓 腦出血後48小時水腫達到高峰,維持3~5日或更長時間後逐漸消退。腦水腫可使顱內壓增高和導致腦疝,是腦出血主要死因。故降低顱內壓是腦出血急性期處理的重要環節。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。應用甘露醇的脫水作用迅速,但要監測腎功能,防止腎功能損害。

  (3)止血藥和凝血藥 一般認為腦內動脈出血難以藥物止血,出血部位發生再出血亦不常見,通常無須用抗纖維蛋白溶解藥。如需給藥可早期(<3小時)給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環酸等。立止血也推薦使用。腦出血後凝血功能評估對監測止血治療是必要的。

  (4)保持營養和維持水電解質平衡 每日液體輸入量按尿量+500毫升計算,高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。

  (5)併發症防治 ①感染 老年患者合併意識障礙易併發肺部感染,尿瀦留或導尿易合併尿路感染,可根據經驗、痰和尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;②應激性潰瘍 可引起消化道出血,可用H2受體阻滯劑預防,如甲氰咪呱靜脈滴注,雷尼替丁口服,洛賽克;若發生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服,雲南白藥口服,保守治療無效時可在胃鏡直視下止血;③稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血病人可發生,宜緩慢糾正,以免導致腦橋中央髓鞘溶解症;④下肢深靜脈血栓形成 常見患肢進行性水腫和發硬,勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防,肢體靜脈血流圖檢查可確診,可用肝素靜脈滴注或低分子肝素皮下注射。

  2.外科治療

  可挽救重症患者生命及促進神經功能恢復,手術宜在發病後6~24小時內進行,預後直接與術前意識水平有關,昏迷患者通常手術效果不佳。

  (1)手術適應證 ①腦出血患者顱內壓增高伴腦幹受壓體徵,如脈緩、血壓升高、呼吸節律變慢、意識水平下降等;②小腦半球血腫量≥10毫升或蚓部>6毫升,血腫破入第四腦室或腦池受壓消失,出現腦幹受壓症狀或急性阻塞性腦積水徵象者;③重症腦室出血導致梗阻性腦積水;④腦葉出血,特別是腦動靜脈畸形所致和佔位效應明顯者。

  (2)手術禁忌證 腦幹出血、大腦深部出血、澱粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。多數腦深部出血病例可破入腦室而自發性減壓,且手術會造成正常腦組織破壞。

  (3)常用手術方法是 ①小腦減壓術 是高血壓性小腦出血最重要的外科治療,可挽救生命和逆轉神經功能缺損,病程早期病人處於清醒狀態時手術效果好;②開顱血腫清除術 佔位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效;③鑽孔擴大骨傳血腫清除術;④鑽孔微創顱內血腫清除術;⑤腦室出血腦室引流術。

  3.康復治療

  腦出血患者病情穩定後宜儘早進行康復治療,對神經功能恢復,提高生活質量有益。如患者出現抑鬱情緒,可及時給予藥物(如氯西汀)治療和心理支援。


  頭顱CT、或磁共振掃描可明確出血部位、出血量及出血周圍腦組織水腫情況。

  包括腦心綜合徵、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合徵的出現,常常影響預後,嚴重者可導致死亡。其發生原因,主要是由於腦幹特別是丘腦下部發生原發性或繼發性損害。

  1.腦心綜合徵 發病後1周內心電圖檢查,可發現S-T段延長或下移,T波低平或倒置,以及Q-T間期延長等缺血性變化。此外,也可出現室性期前收縮,竇性心動過緩、過速或心律不齊以及房室傳導阻滯等改變。這種異常可以持續數週之久,有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質是功能性的還是器質性的,尚無統一的認識。臨床上最好按器質性病變處理,應根據心電圖變化,給予吸氧,服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療,同時密切觀察心電圖變化的動向,以便及時處理。

  2.急性消化道出血 經尸解和胃鏡檢查,半數以上出血來自胃部,其次為食管,少數為十二指腸。胃部病變呈現急性潰瘍、多發性糜爛及黏膜或黏膜下點狀出血。損害多見於發病後1周之內,重者可於發病後數小時內就發生大量嘔血,呈咖啡樣液體。為了解胃內情況,對昏迷病人應在發病後24~48h安置胃管,每天定時觀察胃液酸鹼度及有無潛血。若胃液酸鹼度在5以上,即給予氫氧化鋁膠液15~20ml,使酸鹼度保持在6~7,此外,給予西咪替丁鼻飼或靜滴,以減少胃酸分泌。應用奧美拉唑效果更好。如胃已出血,可區域性應用卡巴克洛,每次20~30ml加入生理鹽水50~80ml,3次/d。此外雲南白藥、凝血酶也可胃內應用。大量出血者應及時輸血或補液,防止貧血及休克。

  3.中樞性呼吸形式異常 多見於昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規則或潮式呼吸、中樞性過度換氣和呼吸暫停。應及時給氧氣吸入,人工呼吸器進行輔助呼吸。可適量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等,一般從小劑量開始靜滴。為觀察有無酸鹼平衡及電解質紊亂,應及時行血氣分析檢查,若有異常,即應糾正。

  4.中樞性肺水腫 多見於嚴重病人的急性期,在發病後36h即可出現,少數發生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕,常為病情輕重的重要標誌之一。應及時吸出呼吸道中的分泌物,甚至行氣管切開,以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強心藥物。此類病人易繼發呼吸道感染,故應預防性應用抗生素,並注意呼吸道的霧化和溼化。

  5.中樞性呃逆 呃逆常見於病程的急性期,輕者,偶爾發生幾次,並可自行緩解;重者可呈頑固性持續性發作,可干擾病人的呼吸節律,消耗體力,以至於影響預後。一般可採用鍼灸處理,藥物可肌注哌甲酯,每次10~20mg,也可試服氯硝西泮,1~2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經加壓常對頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。


       穩定血壓:老年人,一經確定高血壓病診斷後,就應堅持服藥治療,以降低及穩定血壓,使血壓保持在140/90毫米汞柱(18.7/2.0千帕)以下為宜,防止反跳及過度波動。

  穩定好情緒:激動、發怒等,均可使血壓升高。所以,高血壓患者,應儘量調節好自己的心態,勿過悲過喜、勿激動煩惱、淡泊名利、一切順其自然,做到知足者常樂,盡力使自己保持樂觀的情緒。

  避免勞累及注意保暖:老年性高血壓患者,無論是參加腦力或體力勞動,還是鍛鍊,均應適量,因緊張的工作或勞累,均可誘發高血壓病腦出血。寒冷季節,是腦出血中風的好發季節,故為防發生意外,老年人高血壓患者應注意保暖,特別在外出時更應如此。

  戒菸酒:過量飲酒及吸菸,可使血管收縮、心跳加快、血壓升高,並加速動脈硬化,故老年人高血壓病、冠心病、腦動脈硬化者,尤應戒菸,只能少量喝酒,或少喝點低度酒及黃酒等。

  注意飲食並多飲水:老年人高血壓患者,飲食要低鹽、低脂、低糖,少吃動物內臟,多吃果蔬及豆製品,並配以適量的魚、蛋、瘦肉等。為使體內保持充足的水分,維持一定的血容量,應提倡多喝水。老年人,特別是在晚睡前和早晨起床後,應飲1~2杯溫開水,以保持血液稀釋不黏,以防腦供血不足等意外的發生。

  防治便祕:大便祕結,排便時必須用力,可使腹壓升高,血壓、顱內壓也同時升高,極易使高血壓病脆弱的小血管破裂而致腦出血,這是很危險的。為了防治便祕,除適當運動及早晨起床前腹部自我保健按摩外,每天宜多吃些含纖維素多的食物,如青菜、芹菜、韭菜、蘿蔔、藕、水果等,如常吃香蕉、服蜂蜜糖水等則更好。

  不蹲著大便:人蹲著大便時,腹股溝與髂窩處的動脈血管折曲角度少於40度,此時下肢血管會發生嚴重屈茁;加上屏氣排便,腹內壓力增高,可使血壓升高 30毫米汞柱(4,o千帕)左右。所以,蹲著大便,對高血壓病伴有心腦血管併發症的老人是很危險的,它可發生腦出血、心肌梗死等意外。因此,老年人高血壓患者,特別是有便祕時,應以選用坐式排便為好。坐著排便與蹲著排便不同,雖然股動脈也會有一點彎曲,但角度在90度左右,血液可以與平時一樣保持暢通;同時,全身的重力又為臀部所承受,即使時間稍長,下肢也不會感到吃力,並使人情緒安然。坐著排便,不會使血壓升高,可以明顯減少腦中風及心血管意外的發生機會。

  防跌倒:老年人,特別是老年人高血壓患者,多有不同程度的腦動脈硬化,血管壁較脆弱,有跌倒雖不重,卻可發生顱內血管破裂出血。一旦跌倒,特別是頭部碰地面或牆壁者,不管輕重,均應密切仔細觀察,如出現嘔吐、神志不清等症狀時,應立即送附近醫院診治,不能大意。

  多活動左手:醫學觀察研究表明,腦出血最容易發生在血管比較脆弱的右半腦。平常生活及運動中,多使用左上、下肢,特別是左上肢,可使大腦右半腦得到鍛鍊,從而提高其協調和適應能力。早晚活動及看電視時,有意識地多活動左手或用左手轉動2個健身球等,就能防止或延遲腦出血的發生。

  注意並重視先兆症狀:老年性高血壓患者,發生腦出血中風前,往往會出現一些先兆症狀。如果出現無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥,或突然發生單側肢體麻木、無力,或出現一過性失明、語言交流困難等,此時不應麻痺大意,應及時去附近醫院診治。


1宜吃含有甘露醇的食物; 2宜吃止血的食物; 3宜吃有降壓作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
海帶 海帶富含有甘露醇,可以起到脫水,降低顱內壓增高,緩解顱內壓增高引起的噁心,嘔吐,頭痛等症狀。 每天200-300克為宜。
荔枝 荔枝具有消腫止血的作用,對頭顱出血的患者可以起到止血的輔助治療效果,對患者的恢復是具有一定的幫助的。 每天180-200克為宜。
羚羊角 羚羊角醇提取液,具有降低血壓,亦有明顯的降壓作用,對患者的血壓控制有一定的幫助。 每天50-100克燉水喝。

1忌吃活血的食物; 2忌吃醃製的食物;如鹹肉、鹹魚、鹹蛋、鹹雞; 3忌吃產氣的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅糖 紅糖是屬於活血的食物,腦出血患者食用後可能會誘發加重腦部出血,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃止血的食物。
鹹肉 鹹肉含有的鹽分比較多,容易導致水鈉儲溜,導致水腫,使顱內壓增高,不利於患者的恢復。 宜吃低鹽的食物。
紅薯 紅薯是屬於容易產氣的食物,食用後容易導致腸道脹氣,影響下肢靜脈血液迴流,加重水腫,導致顱內壓增高,不利於患者的恢復。 宜吃不產氣的清淡容易消化的食物。