本文主題:小兒腎上腺皮質功能不全是由什麼原因引起的?

小兒腎上腺皮質功能不全是由什麼原因引起的?



(一)發病原因
下丘腦-垂體-腎上腺軸上任何部位的缺陷或病變,都可能導致腎上腺皮質功能不全,如①先天性垂體發育不全或不發育;②原發腎上腺發育不全或不發育;③腎上腺皮質激素合成的先天缺陷;④家族性糖皮質激素缺乏;⑤艾迪生(Addison)病:兒童中由於腎上腺破壞性病變如結核病變,組織胞漿菌病、球孢子菌病、真菌病、澱粉樣變性及轉移癌等,致腎上腺皮質功能不全,稱艾迪生(Addison)病;⑥腎上腺腦白質營養不良;⑦腎上腺出血:新生兒期可因難產或窒息引起出血;⑧華佛綜合徵;⑨突然停用皮質激素或ACTH;⑩單純性醛固酮合成不足,為常染色體隱性遺傳;⑪假性低醛固酮症,為常染色體隱性遺傳。
(二)發病機制
分述於下:
1.垂體及下丘腦的缺陷 先天性垂體發育不全或不發育(congenital hypoplasia or aplasia of the pituitary)經常伴有腎上腺功能不全及其他激素的缺乏。垂體的先天發育障礙常合併顱骨及大腦的異常,如無腦畸形(anencephaly)及完全前腦畸形(holoprosencephaly)。這類病兒常保留部分的垂體功能。垂體的發育不全也可能是繼發於下丘腦CRF的缺乏。單獨ACTH缺乏很少見,常與特發性垂體功能減低及生長激素的缺乏同時存在。可用間接實驗證明垂體功能不足是繼發於下丘腦CRF的缺乏(參見垂體性侏儒)。垂體的破壞性病變中,顱咽管瘤為小兒ACTH缺乏的最常見原因,少數病例疑為垂體自身免疫引起的ACTH分泌不足。
2.原發腎上腺發育不全或不發育 為器官生成(organogenesis)的缺陷。同一病人或其同胞兒中可見到其他器官的不發育和發育不全。患兒垂體功能及ACTH分泌皆正常。腎上腺皮質的缺陷影響皮質醇和醛固酮的產生。腎上腺發育不全在組織學上可見組織結構的破壞和細胞的變化,此病可能與基因有關,其遺傳方式有X連鎖隱性遺傳和常染色體隱性遺傳的報告,X連鎖遺傳的男孩由於缺乏促性腺激素而缺乏自發青春發育,其機制尚不肯定。可能是胎兒缺乏腎上腺雄酮,以啟用下丘腦-垂體分泌促性腺激素或者是原發性先天性促性腺激素缺乏常伴有隱睪症。但對hCG刺激試驗反應正常。腎上腺發育不全X連鎖遺傳基因位於Xp21、2區,該區還有Duchenne脊髓性肌肉萎縮的基因。
3.腎上腺皮質激素合成的先天缺陷 嬰兒中最常見的腎上腺皮質功能減低的原因是失鹽型的先天性皮質增生。全部類脂性腎上腺增生患兒,大部分3β-羥脫氫酶缺陷患者和半數21-羥化酶缺陷的嬰兒都表現為失鹽型。這些患兒的皮質醇和醛固酮的合成都減少。
4.家族性糖皮質激素缺乏 為慢性腎上腺皮質功能減低,其特點為糖皮質激素不足、ACTH增高和醛固酮正常。因此不發生失鹽症狀而出現原發低血糖驚厥和皮膚色素增多,餵養困難和生長停滯,兩性皆發病,為常染色體隱性遺傳。給ACTH刺激腎上腺時,皮質醇分泌不增加;給低鹽飲食時,醛固酮分泌增加。病理變化為腎上腺皮質束狀帶及網狀帶明顯萎縮,但還保留較少的球狀帶,其病因可能為腎上腺皮質細胞膜缺乏ACTH的受體,或是啟用ACTH的酶系統上的缺陷,形成先天性腎上腺對ACTH無反應。
5.艾迪生(Addison)病 較大兒童中腎上腺皮質功能不全一般是由於腎上腺破壞性病變所致,稱之為艾迪生(Addison)病。結核病變是既往最常見的病因,近年來結核病引起腎上腺皮質功能不足已經減少。組織胞漿菌病、球孢子菌病、真菌病、澱粉樣變性及轉移癌等可能是發病原因,但兒童時期少見。兒童偶見腎上腺“特發性萎縮”(idiopathic atrophy),萎縮到可以在屍檢時找不到殘餘的皮質,髓質中有淋巴細胞浸潤,約一半病人血中還可見到抗腎上腺抗體,因而認為本病可能是自身免疫性腎上腺炎形成的皮質功能不全。
特發性艾迪生病已證明起病為自身免疫性疾病,還可伴隨其他自身免疫性疾病。主要的有甲狀旁腺功能減低、惡性貧血、性腺功能減低、斑禿、白斑病(vitiligo)、腸吸收功能不良及慢性皮膚黏膜念珠菌病等,為自身免疫多腺體綜合徵Ⅰ型。另外常伴有甲狀腺病和胰島素依賴型糖尿病,有HLA-DR3和DR4的為自身免疫多腺體綜合徵Ⅱ型。以上諸病可發生於艾迪生病之前或以後數年。特發性艾迪生病可在同一家族同胞中先後患自身免疫性疾病。北京宣武醫院曾報告從66人的家族進行調查,證明其為常染色體顯性遺傳,國內外尚無類似報道。
6.腎上腺腦白質營養不良 以腎上腺皮質萎縮和廣泛性腦結節硬化為其病理特徵,系少見的X性聯遺傳病。多數病人自3~12歲開始出現症狀,亦有至成人時才開始的,以中樞神經系統症狀為主要臨床表現,可有行為、性格的改變,步態障礙,發音困難,嚥下困難,失明,後期有驚厥、痙攣性四肢癱瘓和去皮質樣體位。約1/3的患兒有腎上腺皮質功能不全的症狀和體徵,常起病於4歲後,症狀出現慢,如皮膚色素沉著增加可發生在神經系統症狀之前或同時出現,病情發展緩慢。北京兒童醫院曾見數十例。還有一種輕型的腎上腺腦白質病。起病常在20歲以後,表現為進行性腿僵直、痙攣、共濟失調和多發神經病。兩型皆發生於男性,為X連鎖遺傳,基因在X染色體上接近G6PD的基因色盲和血友病基因位點。本病是長鏈脂肪酸氧化中過氧化物酶的缺陷如26碳烷酸(hexicosanicacid)的氧化缺陷。培養腎上腺和腦皮質的成纖維細胞羊水和絨毛膜活檢均發現此酸增多,女性攜帶基因者亦能被證實,可以做到產前診斷。
7.腎上腺出血 新生兒期可因難產或窒息引起出血,出血廣泛時可因皮質功能減低或失血引起死亡。有的出血開始時無症狀,以後出現腎上腺鈣化。少數病人可因進行性纖維化或囊性改變逐漸產生腎上腺皮質功能減低,至嬰兒或兒童時期症狀才明顯發展。
8.華佛綜合徵 是因細菌性感染引起的休克。
9.突然停用皮質激素或ACTH 長時期大劑量應用ACTH或皮質激素類藥物抑制了腎上腺或垂體的生理功能,引起腎上腺皮質功能不全,停藥後短時期內亦不能恢復。症狀常發生在應激狀態時,如感染、手術等。
10.單純性醛固酮合成不足 極為少見,是由於二種混合功能氧化酶:皮質類固醇甲基氧化酶Ⅰ型和Ⅱ型(CMO Ⅰ或CMOⅡ)缺陷,不能合成醛固酮。去氧皮質酮產生增多和皮質醇合成正常,醛固酮及其代謝產物明顯降低。CMOⅡ缺乏18羥皮質類固醇增多。失鹽症狀僅見於小嬰兒,兒童生長落後,隨年齡增長失鹽症狀得以改善。嬰兒期失鹽症狀時,給足量的鹽和(或)鹽皮質激素至血腎素恢復正常。CMOⅡ缺陷,為常染色體隱性遺傳。需18羥皮質類固醇和醛固酮的比值明顯升高才能診斷。
11.假性低醛固酮症 嬰兒表現為失鹽,給Doca及醛固酮不能糾正失鈉,給食鹽可能維持生命。血及尿腎素-血管緊張素活性增強和繼發醛固酮增高,推測是遠球腎小管、唾液腺和結腸黏膜對醛固酮無反應所致,為常染色體隱性遺傳。

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