本文主題:趾端乾枯發黑應該如何診斷?

趾端乾枯發黑應該如何診斷?



本病起病隱匿,病情進展緩慢,常呈週期性發作,經過較長時期演變後,病情才逐步加重。其臨床表現主要是由於肢體動脈阻塞後血流減少肢體缺血而引起。病情的輕重則是依據血管阻塞的部位。範圍和側支迴圈建立程度以及區域性有無續發感染等情況而有所不同。
1.症狀
(1)發涼和感覺異常:患肢發涼、怕冷是常見的早期症狀。患部體表溫度降低,尤以趾(指)端最明顯。因神經末梢受缺血性影響,患肢(趾、指)可出現胼胝感、針刺感、麻木或燒灼等感覺異常。
(2)疼痛:也是早期症狀,起源於動脈痙攣,因血管壁和周圍組織內神經末梢感受器官受刺激所引起,疼痛一般並不劇烈。
(3)間歇性跛行:是因動脈內膜炎和血栓形成而閉塞所產生的一種特殊表現的缺血性疼痛。即當病人行走一段路程後,小腿或是足部肌肉發生脹痛或抽痛,如果繼續行走,則疼痛加重,不得不止步,休息片刻後,疼痛迅即緩解,再行走後疼痛又復出現,這種症狀為間歇性跛行。隨病情進展,行走距離逐漸縮短,止步休息的時間增長。
(4)靜息痛:病情繼續發展,動脈缺血更加嚴重,疼痛劇烈而持續,即使肢體處於休息狀態時,疼痛仍不止,稱之為靜息痛。夜間尤甚,肢體抬高時加重,下垂後疼痛可稍減輕。病人日夜屈膝撫足而坐,徹夜不眠。有時甚至將患肢下垂於床旁,以減輕疼痛,若併發感染,疼痛更為劇烈。
(5)皮膚色澤改變:因動脈缺血而致皮膚蒼白,伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者,尚可出現潮紅或發紺。
(6)動脈搏動減弱或消失:足背或脛後動脈,尺或橈動脈的搏動,隨病變進展而減弱乃至消失。
(7)營養障礙:患肢長期慢性缺血,組織發生營養障礙,表現為皮膚乾燥、脫屑、皸裂、汗毛脫落、趾(指)甲增厚、變形和生長緩慢、小腿肌肉鬆弛、萎縮、周徑變細。病情發展惡化,肢端組織缺血嚴重,終至產生潰瘍或壞疽。多為乾性壞疽,先在1個或2個趾的末端或趾甲旁出現,然後累及整個趾。開始時趾端乾枯發黑,壞死組織脫落後形成經久不愈潰瘍。此時肢端疼痛更加劇烈,病人日夜不能入睡,胃納減少,消瘦軟弱,面色蒼黃乃至貧血。若併發感染,呈溼性壞疽時,則出現高熱、畏寒、煩躁不安等毒血癥症狀。
(8)遊走性血栓性淺靜脈炎:約1/2的病人在發病前或發病過程中,在小腿或足部淺靜脈,反覆出現遊走性血栓性淺靜脈炎。表現為受累淺表靜脈呈紅色條索、結節狀,伴輕度疼痛,急性發作持續2~3周後,症狀消退,過一段時間又重複出現,病情自數月或數年而不被病人注意。
2.體格檢查
(1)burger試驗:病人取平臥位,下肢抬高45°,3 min後觀察,陽性者足部皮膚蒼白,自覺麻木或疼痛,待病人坐起,下肢下垂後則足部膚色潮紅或出現區域性紫斑,該檢查提示患肢存在嚴重的供血不足。
(2)allen試驗:本試驗目的是瞭解血栓閉塞性脈管炎病人手部動脈的閉塞情況。即壓住病人橈動脈,令其反覆鬆拳握拳動作,若原手指缺血區皮色恢復,證明尺動脈來源的側支健全,反之提示有遠端動脈閉塞存在。同理,本試驗也可檢測橈動脈的側支健全與否。
(3)神經阻滯試驗:即通過腰麻或硬膜外麻醉,阻滯腰交感神經,若患肢皮溫明顯升高,提示肢體遠端缺血主要為動脈痙攣所致,反之則可能已有動脈閉塞。但本試驗為有創操作,目前臨床上很少應用。
3.臨床分期 根據病情輕重,臨床上一般將疾病過程分為3期:第1期,區域性缺血期;第2期,營養障礙期;第3期,壞疽期。掌握臨床分期對辨別病情輕重、選擇合理的治療方法有重要意義。
(1)區域性缺血期:屬病情早期階段,患肢麻木、發涼、怕冷、酸脹。隨之出現間歇性跛行,檢查時可見患肢皮溫稍低,色澤較蒼白,足背和(或)脛後動脈搏動減弱,可反覆出現遊走性血栓性淺表靜脈炎。此期引起缺血性的原因,功能性因素(痙攣)大於器質性因素(閉塞)。
(2)營養障礙期:為病情進展期,疼痛轉為持續性靜息痛,夜間疼痛劇烈,病人撫足而坐不能入睡。皮溫顯著下降,明顯蒼白或出現潮紅、紫斑。皮膚乾燥、無汗、趾甲增厚變形,小腿肌肉萎縮,足背和(或)脛後動脈搏動消失。各種動脈功能試驗陽性,作腰交感神經阻滯試驗後,仍可出現皮膚溫度升高,但達不到正常水平。此期病變為動脈器質性閉塞,靠側支迴圈尚可保持患肢存活。
(3)壞疽期:屬病情晚期。患肢趾(指)端發黑,乾癟、乾性壞疽,潰瘍形成。疼痛劇烈,日夜屈膝撫足而坐,不能入睡,消瘦,貧血。如併發感染則變為溼性壞疽。加上上述體位,可使患肢出現腫脹,嚴重者出現全身中毒症狀而危及生命。此期動脈完全閉塞,側支不足以代償所必需的血供,壞死肢端不能存活。
在臨床實踐中,對血栓閉塞性脈管炎的診斷,一般說是比較容易的,但早期診斷有時卻感到困難。
1.診斷標準 1995年,中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會修訂的血栓閉塞性脈管炎的診斷標準是:(1)幾乎全為男性,發病年齡20~45歲。
(2)有慢性肢體動脈缺血表現,如麻木、怕冷、間歇性跛行、淤血、營養障礙改變等,常累及下肢,上肢發病者少。
(3)40%~60%有遊走性血栓性淺靜脈炎病史和體徵。
(4)各種檢查證明,肢體動脈閉塞、狹窄的位置多在奈動脈及其遠端動脈(常累及肢體中小動脈)。
(5)幾乎全有吸菸史,或有受寒凍史。
(6)排除肢體動脈硬化性閉塞症、糖尿病壞疽、大動脈炎、肢體動脈栓塞症、雷諾病、外傷性動脈閉塞症、結締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應性血管炎等疾病。
(7)在疾病活動期,病人血液中igg、iga、igm、抗動脈抗體、免疫複合物陽性率增高,t細胞功能指標降低。
(8)動脈造影:①病變多在奈股動脈及其遠端多見;②動脈呈節段性閉塞、狹窄,閉塞段之間的動脈和近心端動脈多屬正常;③動脈閉塞的近遠端多有“樹根”形側支迴圈動脈;④動脈沒有迂曲、僵硬和粥樣斑塊影像。
臨床診斷以前5項為主要依據,有條件者,如能有其他指標更為確切。
2.血栓閉塞性脈管炎特殊表現 臨床診斷時,還應注意血栓閉塞性脈管炎的一些特殊臨床表現,有利於早期診斷。
(1)以血栓性淺靜脈炎為開端:部分病人常以遊走性血栓性淺靜脈炎為開端,首先侵犯肢體靜脈,間斷反覆發作數月、數年或10多年以後,才累及肢體動脈,出現肢體缺血表現。如果臨床上不注意“反覆發作遊走性”這個特點,往往誤診為一般的血栓性淺靜脈炎而延誤治療。
(2)首先發作關節疼痛:有的病人首先發作下肢關節疼痛,之後出現肢體缺血表現和足部動脈搏動消失。因此,在發病的早期可被誤診為風溼性關節炎,按抗風溼治療無效。
(3)單個足趾缺血表現:有的病人首先出現單個足趾或2個足趾發病,足趾發涼怕冷,呈蒼白色或紫紅色,有時呈間歇性發作,而足背動脈、脛後動脈搏動良好。這是首先侵犯趾動脈,引起單純趾動脈痙攣或閉塞所致。
(4)首發間歇性跛行:病人常以間歇性跛行為首發症狀,當行走活動後,小腿和足掌出現疲累、脹痛,稍微休息後,即可緩解或消失。經過一段時間,出現肢體發涼、怕冷和顏色改變時,才引起病人的重視。因此,凡是青壯年男性,有長期吸菸嗜好,出現下肢間歇性跛行時,就應該考慮血栓閉塞性脈管炎,宜進一步檢查以明確診斷,及時早期治療。

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