本文主題:強迫性脊柱炎應該如何診斷?

強迫性脊柱炎應該如何診斷?



【臨床表現】
1.臨床概況 25年前發現的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關節病之間的關係,拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關節炎起病,部分病例可發展成骶髂關節炎和脊柱炎,伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關節外表現。肌腱起始端炎症(圖1),發生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足後跟疼痛)、脛骨結節和其他部位,而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤,其附近的骨髓腔也出現水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是,其中軸肌端炎和滑膜炎的高發生率,且最終導致骶髂關節和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。


雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關節受累,臨床上真正出現脊柱完全融合者並不多見。骶髂關節炎引起的炎性腰痛,呈隱匿性、很難定位,並感到臀部深處疼痛。起病初,疼痛往往是單側和間歇性的,幾個月後逐漸變成雙側和持續性,並且下腰椎部位也出現疼痛。典型的症狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時症狀加重(“晨僵”),而軀體活動或熱水浴可改善症狀。肌腱端炎,是脊柱關節病的主要特徵,炎症起源於受累關節的韌帶或關節囊附著於骨的部位、關節韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關節病的滑膜炎常常與臨床上未發現的肌腱端炎有關,至少在某些關節,這種滑膜炎只是一種繼發炎症。
由於胸肋骨連線部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結節和跟骨部位的肌腱端炎,引起的關節外或關節附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部症狀,而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮溼可使症狀加重,而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合徵。疾病早期,有些病人還會出現厭食、疲乏或低熱等輕微的全身症狀,尤其是幼年起病的患者更容易出現這些症狀常見。肋軟骨和肋椎,肋椎骨橫突關節部位的肌腱端炎可引起胸痛,由於這種胸痛,隨咳嗽或打噴嚏加重,易被誤診為是胸膜炎所致。
男女發病之比為7∶1~10∶1。起病多為15~30歲的男性,兒童及40歲以上者少見。強直性脊柱炎一直被認為是主要見於男性的疾病,解放軍總醫院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1。現在研究提示,該病男女之比為2∶1~3∶1。對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業、妊娠對本病均無大影響,而性激素的作用亦尚不肯定。女性強直性脊柱炎的臨床特點如表1所示。


一般認為女性發病比男性晚,北京協和醫院報道女性平均發病年齡26.8歲,比男性發病平均年齡20.8歲遲6年。女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關節炎,尤其膝關節受累發生率高於男性,北京協和醫院200例分析外周關節炎受累發生率女性略高,為57%比48%,與汕頭大學醫學院報道相似。另外,女性恥骨聯合受累比男性多見。但中軸關節受累相對少見且症狀輕,因而常常誤診為其他風溼性疾病。在病情嚴重性方面,一般認為女性病情較輕,預後較好。注意女性強直性脊柱炎和男性的差異,不但有助於臨床診斷和鑑別診斷,對深入研究本病也是有益的線索。多數病人起病隱匿,早期症狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛,有僵硬感或坐骨神經痛。開始疼痛為間歇性,而且較輕。隨著病情發展,在數月或數年之後可出現持續性疼痛,甚至為較嚴重的疼痛。有時疼痛可發生於背部較高部位、肩關節及其周圍,但不久就可出現下背部症狀。病人常感晨起時和工作1天后症狀較重,其他時間則較輕。天氣寒冷和潮溼時症狀惡化,經服水楊酸製劑和區域性熱敷後又可緩解。還有些病人首先出現原因不明的虹膜炎,數年或數月後才出現強直性脊柱炎的典型表現,此種起病方式兒童多於成人。偶爾也可,以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期症狀。全身症狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強直性脊柱炎是一種系統性疾病,既有關節病變表現,也有關節外表現。
2.關節炎表現 可累及任何關節,但以脊柱關節受累為多。
(1)骶髂關節炎多數病人首先出現骶髂關節受累症狀,個別病人也可首先出現較高位脊柱關節炎症狀,表現為下背部強直和疼痛,常放射到一側或兩側臀部,偶爾放射到大腿,進一步可發展至膝關節背側,甚至可擴充套件至膝關節以下。由於骶髂關節區域性炎症,下肢伸直抬高徵一般都呈陰性。直接按壓病變關節或使患側下肢伸直,可誘發疼痛。在病程早期就可出現下背部運動受限和輕度骶髂關節椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯合、髂骨嵴、坐骨結節也可誘發疼痛。骶髂關節受累呈對稱性,恥骨聯合也可受累。病人可固定為某一姿勢(圖2,3)。




(2)腰椎關節炎:雖然骶髂關節和腰椎關節同時受累,但多數病人背部疼痛不適和運動功能障礙是由腰椎關節病變所引起的。開始背部出現瀰漫性疼痛,以後則逐漸集中於腰部。有時可出現嚴重腰部強直,而使病人害怕彎腰、直立和轉身,因為這些動作可以引起嚴重疼痛。脊柱強直可能是由於腰部骨突關節炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關節可有觸痛,椎旁肌肉明顯痙攣,腰部脊柱變直,運動受限,腰部正常生理彎曲消失。
(3)胸部關節炎脊柱炎進行性上行性發展,胸椎關節也可受累。此時病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴張運動受限感。這些症狀有的病人可在病程早期就出現,但多數病人是在起病6年之後才出現。胸痛一般於吸氣時出現。胸廓擴張受限主要是由於肋椎體關節、胸骨柄-胸骨體關節、肋骨與肋軟骨接合處,以及胸鎖關節受累而引起。胸廓擴張受限可致呼吸困難,尤其在運動時更易出現。肺功能測定多數病人無明顯改變,這是由於膈肌運動幅度增強代償了胸廓擴張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關節、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發觸痛。隨著病情發展,可出現明顯脊柱後凸、胸廓活動受限。
(4)頸椎關節炎:少數病人可僅以頸椎關節炎為早期表現,病情進行性發展,可出現嚴重的頸椎後凸或側凸,最後頭部可呈,固定性前屈位、後屈、旋轉和側屈時,可部分或完全受限,空間視野範圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限於頸部,也可沿頸旁結構放射到頭部,頸部肌群開始嚴重痙攣,最後可發生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由於整個脊柱強直和骨質疏鬆,很易因外傷而發生骨折,尤以頸部為常見。一旦發生頸部外傷性骨折則可造成截癱。
(5)周圍關節炎:約1/3以上的病人可有肩關節、髖關節受累,這樣就進一步加重了病人的致殘後果。關節疼痛往往較輕,而關節運動受限卻很明顯,例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發展,可發生軟骨變性、關節周圍結構纖維化,最後形成關節強直。病程早期,關節運動受限主要是由於關節周圍肌肉痙攣所造成。髖關節攣縮,膝關節代償性屈曲,可使病人,呈前躬腰屈曲姿勢,而出現鴨步狀態。由於脊柱關節廣泛性病變,還可造成扁平胸和嚴重駝背。
強直性脊柱炎晚期,由於炎症已基本消失,所以關節無疼痛,而以脊柱固定和強直為主要表現。頸椎固定性前傾,脊柱後凸,胸廓常固定在呼氣狀態,腰椎生理彎曲喪失,髖關節和膝關節嚴重屈曲攣縮,站立時雙目凝視地面,身體重心前移。個別病人可嚴重致殘,長期臥床,生活不能自理。
3.關節外表現 強直性脊柱炎還可出現許多關節外表現,這些表現可以是原發性的,但多數為繼發性。少數病人也可發生於脊柱炎之前數月到數年。有些病例關節外表現可與其他疾病相互重疊,例如主動脈炎,既可發生強直性脊柱炎,也可見於,瑞特綜合徵,故強直性脊柱炎可與瑞特綜合徵重疊;足跟痛是銀屑病性關節炎、瑞特綜合徵、強直性脊柱炎的共同特徵,而且這三種病人的HLA-B27陽性率都很高,提示這三種疾病可以互相重疊。
(1)心臟病變尸解發現,約1/4的病人有升主動脈根部異常。但是由於主動脈和主動脈瓣炎症所造成的主動脈瓣關閉不全,多見於病程長,有周圍關節炎和全身症狀(發熱和貧血)明顯的病人,故臨床上只有5%的病人出現心臟症狀,多數病人沒有自覺症狀,僅查體時在胸骨左緣主動脈瓣第2聽診區可聽到有較弱的舒張期音。臨床上以主動脈瓣關閉不全、心臟擴大及傳導異常比較常見,偶爾也可發生完全性房室傳導阻滯或伴有阿-斯綜合徵發作。主動脈炎隨著病情的發展,可發生心絞痛,病程後期還可以出現充血性心力衰竭。強直性脊柱炎除可併發主動脈炎之外,還可合併心包炎、心肌炎及結節性多動脈炎。
(2)肺部病變:由於膈肌運動可以代償呼吸功能,故雖然吸氣時胸廓擴張受限,但是很少出現呼吸困難,有些病人也可在出現關節症狀之後幾年而出現咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等症狀。肺部攝片可見兩肺上野有點片狀緻密陰影,部分病人可出現纖維化,還有一部分病人出現空洞,並有麴黴菌寄生。痰培養可培養出麴黴菌,可伴有黴菌瘤形成。晚期病人胸廓擴張受限,肺活量明顯下降。
(3)虹膜炎約l/4的病人可有反覆發作性虹膜炎,而且病程越長越易發生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎,一般為單側性。眼部病變與脊柱炎的嚴重度及病情活動性有關,多見於有周圍關節炎或以前有尿路感染史者,若不經治療,可引起青光眼或失明。個別病人眼部症狀可發生在關節症狀出現之前。
(4)神經系統病變:強直性脊柱炎神經系統的病變多由於脊柱強直和嚴重的骨質疏鬆,即使輕度外傷也易招致脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫,造成不同程度的截癱、根性疼痛或知覺減退,以及運動障礙等,尤以頸椎骨折,是死亡率最高的併發症;發生在腰椎,則可壓迫馬尾神經,可成為慢性進行性馬尾綜合徵。因脊柱椎間盤纖維環骨化,黃韌帶、後縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄,但有的文獻記載,脊髓造影並不見椎管狹窄或壓迫性操作,而可見腰骶蛛網膜憩室,其原因不清,可能為慢性蛛網膜炎所致。部分病人的初發症狀即表現為下肢疼痛而誤診為坐骨神經痛和椎間盤突出症。
(5)泌尿系統病變:主要表現為腎澱粉樣變性和lgA腎病,其發生率與類風溼關節炎相似,可以出現蛋白尿。少數病人可因尿毒症而死亡。前列腺炎的發病率也較普通人群高。
(6)全身症狀:全身症狀一般較輕微,少數人有低熱、疲勞和體重下降,個別病人可出現貧血、少數急性發病者也可有高熱,四肢關節受累較重者,很快即可臥床不起。這時血沉和C-反應蛋白均可升高。
(7)耳部病變:據文獻記載,強直性脊柱炎的病人中約有29%發生慢性中耳炎,為正常人的4倍,強直性脊柱炎合併慢性中耳炎的病人多見於合併有其它關節外病變的病人。
4.特殊體徵
(1)反映骶髂關節炎症和損傷的試驗:如“4”字試驗陽性,骶髂關節分離試驗陽性或骶髂關節壓迫試驗陽性等。
(2)脊柱活動受限的體徵:如Schober試驗陽性,側彎受限,枕牆試驗陽性。
單靠完全伸膝時以手指觸地的能力不能用來評估脊柱的活動度,因為良好的髖關節功能可以代償腰椎運動的明顯受限,而Schober試驗(圖4)就能較準確地反映腰椎前屈運動受限的程度。隨著疾病的發展,腰椎前凸會逐漸喪失。


直接按壓發炎的骶髂關節常會引起疼痛,通過以下檢查有時亦可引起骶髂關節疼痛:仰臥位時壓迫患者兩側髂骨翼;最大程度屈曲一側髖關節,同時儘量外展另一側髖關節(Gaenslen試驗,圖5);最大程度屈曲、外展和外旋髖關節(4字試驗或Patrick試驗);患者側臥位時壓迫其骨盆;或在俯臥位時直接壓迫其骶骨。部分患者可無上述任何體徵,一方面因為骶髂關節有強大堅固的韌帶包圍,運動度很小,另一方面在疾病晚期,炎症已被纖維或骨性強直所替代。


(3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少於2.5cm。
【診斷】
1.病史特點 根據病史,有下列表現時應考慮炎症性脊柱病:
(1)腰背部不適隱約性出現。
(2)年齡

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